Відкрита травма грудної клітки

Розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення грудної клітки. За характером ранового каналу вони поділяються на наскрізні і сліпі.

Проникаючі - це такі поранення, коли разом із шкірою, підшкірною клітковиною і м'язовим шаром пошкоджується парієтальна плевра, тобто порушується цілість усіх шарів грудної стінки, внаслідок чого плевральна порожнина має сполучення з навколишнім середовищем. При цих поранен­нях пошкодження легені може не бути. У разі проникаючого поранення з пошкодженням легені виникає пневмоторакс - скупчення повітря в плев­ральній порожнині або гемоторакс - скупчення крові в плевральній порож­нині. Ці два ускладнення можуть поєднуватись у вигляді пневмогемотораксу.

Пневмоторакс. При попаданні повітря в плевральну порожнину ле­геня стискається і спадається (колабується). Чим більше повітря в плев­ральній порожнині, тим більше спадається легеня. За поширеністю процесу розрізняють однобічний і двобічний пневмоторакс. За ступенем колапсу легені: 1) частковий (колапс легені до '/₃ об'єму); 2) субтотальний (ко­лапс легені до ²/₃ об'єму); 3) тотальний (колапс легені більше ²/₃ об­'єму). За механізмом виникнення пневмоторакс може бути трьох видів: 1) відкритий; 2) закритий; 3) клапанний.

При відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем і повітря вільно заходить і виходить із порожнини через рановий канал грудної стінки. При цьому легеня спадається і виклю­чається з акту дихання, виникає маятникоподібне зміщення середостіння з боку в бік - так зване "флотування середостіння", при якому серце, великі судини і нерви коливаються, як вітрильник при зміні вітру (рис. 198).

Таке флотування середостіння в поєднанні з дією атмосферного повітря на рецептори плеври призводить до розвитку тяжкого шоку, виникає "синдром кардіопульмональних порушень". Поряд із цим, при відкритому пневмото­раксі може виникати "парадоксальне дихання", при якому легеня на боці по­шкодження в момент вдиху спадається і розправляється в момент видиху. При цьому повітря з пошкодженої легені через біфуркацію трахеї попадає в здоро­ву легеню. Вказаний феномен отримав назву "маятникоподібного дихання". Тяжке поранення грудної клітки в поєднанні з відкритим пневмотораксом характеризується раннім розвитком інфекції плевральної порожнини.

При закритому пневмотораксі плевральна порожнина не сполучається з навколишнім середовищем, оскільки рановий канал в грудній стінці або легені закривається. Кількість повітря, що попало в плевральну порожнину під час травми, як правило, невелика, легеня колабується частково, при спри­ятливому перебізі пневмотораксу повітря самостійно розсмоктується (6-12 днів) або легко видаляється при пункції.

Особливу загрозу для життя потерпілого становить клапанний (напру­жений) пневмоторакс, який характеризується прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапана в рановому каналі грудної стінки, в місці пошкодження бронха або легені (рис. 199). При

цьому повітря під час вдиху вільно надходить в плевральну порожнину, а при видиху, не знайшовши виходу, там залишається.

Таким чином, з кожним видихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшуєть­ся, що призводить до значного зміщення сере­достіння, навіть до перегину великих судин. Клапанний пневмоторакс може виникати не тільки при пораненнях, а й захворюваннях бронхів, легень (абсцес легені, туберкульозна каверна, емфізема легень та ін.). При цьому виникає так званий "спонтанний клапанний пневмоторакс".

Рис. 199. Клапанний пневмоторакс.

Клінічні ознаки. Загальний стан хворого при усіх формах пневмотораксу є тяжким, ди­хання утруднене, поверхневе, обличчя бліде з ціанотичним відтінком. Пульс частий, артері­альний тиск знижений, венозний тиск може бути підвищеним. При відкрито­му пневмотораксі при огляді рани спостерігається характерне присмокту­вання повітря. Навколо рани формується помірна підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом з повітрям може виділятись піниста кров. При закритому і клапанному пневмотораксі швидко наростає підшкірна емфізе­ма. Перкуторно над пошкодженою плевральною порожниною визначають тимпаніт. Аускультативно - дихання відсутнє або ослаблене. При рентгено­
логічному дослідженні виявляють пневмоторакс.

Лікування. Усіх хворих з про­никаючими пораненнями грудної клітки потрібно госпіталізувати в то- ракальні або хірургічні відділення. Об'єм першої медичної допомоги є індивідуальним. Усім хворим з рана­ми грудної клітки необхідно провес­ти первинну хірургічну обробку, під час якої визначають, проникаюче дане поранення чи ні.

При відкритому пневмотораксі його переводять у закритий. З цією метою при наданні першої допомоги слід накласти оклюзійну (герметич­ну) тимчасову пов'язку (липкий пла­стир, індивідуальний пакет, клейонча­сту прокладку). Хворим необхідно ввести знеболювальні та серцеві се­редники, провести вагосимпатичну блокаду за Вишневським. При наяв­ності напруженого, або клапанно­го, пневмотораксу його переводять у відкритий. Для цього необхідно ви­конати пункцію плевральної порож­нини товстою голкою (типу Дюфо) або дренування за методом Бюлау (рис. 200).

У тяжких випадках, при тоталь­ному пневмотораксі необхідно прово­дити активне відсмоктування повітря за допомогою електро- або водостру­минного відсмоктувача (рис. 201).

Рис. 200. Дренування плевральної порожнини за Бюлау.

Рис. 201. Схема водоструминного відсмоктування.

При відсутності ефекту від кон­сервативної терапії і активного відсмоктування повітря з плевральної порожнини, проводять торакотомію, закриття дефекту (прошивання легені, бронха та ін.). Для лікування таких хворих використовують також серцеві, знеболювальні засоби, оксигенотера­пію й інші лікарські заходи, залежно від стану і перебігу пошкодження грудної клітки.

Гемоторакс - скупчення крові в плевральній порожнині внаслідок пошкодження міжреберних артерій (перелом ребер), великих судин, серця або тканини легені (рис. 202).

Гемоторакс може виникнути при туберкуль­озі, раку, нагнійних захворюваннях легень і плев­ри та ін. Кількість крові може досягати 1,5-3 л. Кров, що попала в плевральну порожнину, викли­кає подразнення листків плеври, внаслідок чого приєднується виділення серозного ексудату (ге- мосероторакс).

Рис. 202. Гемоторакс.

Розрізняють малий гемоторакс (скупчення крові в межах реберно-діафрагмальних синусів), середній (кров скупчується до рівня V-VI ре­бер) і великий (до рівня II-III ребер). Гемото­ракс може бути вільним і осумкованим. Трива­ле перебування крові в плевральній порожнині призводить до відкладання фібрину і утворення масивних спайок.

Клінічні ознаки. Залежать від темпу крово­течі і кількості накопиченої крові. Невелика кількість крові викликає біль у грудній клітці, кашель. У міру її збільшення виникає стиснення легені, зміщення середостіння, до яких приєднуєть­ся задишка, ціаноз, вимушене положення хворого, наростають симптоми кро­вовтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску та ін.). При перкусії на боці поранення визначають притуплення легеневого звуку, при аускультації не вислуховують дихання. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має діагностична пункція плевральної порожнини - наявність крові свідчить про гемоторакс. При цьому важливо знати, чи є скупчення крові результа­том попередньої кровотечі, чи кровотеча триває. З цією метою проводять ряд діагностичних проб.

Проба на наявність кровотечі, що продовжується. Якщо кров, яку отримують з плевральної порожнини протягом 3-15 хв згортається - кро­вотеча продовжується, якщо залишається незміненою - зупинилась (з мо­менту кровотечі пройшло не менше 6 год).

Проба Ф.Н. Ефендієва. Плевральну кров центрифугують і визначають плазмо-еритроцитарний індекс (співвідношення плазми і еритроцитів, який в цільній крові дорівнює 1,0). При розведенні ексудатом крові індекс збільшуєть­ся. Одночасно підраховують кількість еритроцитів і лейкоцитів крові. Зни­ження кількості еритроцитів, гемоглобіну, порівняно з показниками перифе­рійної крові, свідчить про наявність старої крові і зупинку кровотечі; збільшен­ня кількості лейкоцитів - про її нагноєння.

Проба Н.Н. Петрова. Плевральний вміст забирають в пробірку, розво­дять дистильованою водою і змішують 2-3 хв. Неінфікована кров утворює прозору гемолізовану рідину, при інфікуванні крові виникає помутніння, ут­ворюються клапті внаслідок домішок гною.

При пізньому звертанні хворого за медичною допомогою або при вели­ких кровотечах у плевральній порожнині утворюються згустки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює вели­кий єдиний згусток (згорнений гемоторакс). Він в основному інфікується, що призводить до нагноєння і розвитку емпієми плеври.

Досить часто гемоторакс поєднується з пневмотораксом - утворюєть­ся гемопневмоторакс.

Лікування. Наявність гемотораксу є показанням до пункції або дрену­вання плевральної порожнини.

При згорнутому гемотораксі показана торакотомія для видалення згустків фібрину і крові. При проникаючих пораненнях із пошкодженням органів грудної клітки (легеня, судини, серце) виконують торакотомію, під час якої зашивають дефект легені (або проводять її резекцію - лобектомію, сегментектомію), рану серця, судини та ін., а при проникаючих пораненнях без ушкодження органів грудної клітки необхідно обмежитись обробкою рани, і гемостазом з наступним дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.

Пошкодження перикарда, серця і великих судин. Ці поранення можуть бути вогнепальними і колото-різаними. Найчастіше пошкоджується передня поверхня серця і лівий шлуночок. У третині всіх випадків при пораненнях серця або аорти настає раптова смерть від кровотечі. Інші хворі без надання кваліфікованої і своєчасної допомоги гинуть через 1-3 дні від тампонади серця і сильної кровотечі.

Клінічні ознаки. У потерпілих виникає біль у ділянці серця (при по­шкодженні судин у лівій половині грудної клітки), запаморочення, задишка, відчуття страху смерті, прогресивно погіршуються показники гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск). Розвивається тампонада серця за рахунок нако­пичення крові в перикарді. При рентгенологічному обстеженні виявляють збільшення розмірів тіні серця і зменшення амплітуди його скорочень, а в плевральній порожнині наявність рідини із затемненням відповідної частини легені.

Лікування полягає в терміновій операції. На рівні V міжребер'я прово­дять торакотомію, розкривають перикард, зашивають рану серця, видаляють згустки крові. При пораненні великої судини зашивають її рану, а дрібні - перев'язують. Оперативне втручання повинно виконуватись швидко і чітко. Після зашивання рани серця відновлюють цілісність перикарда за допомо­гою рідких швів, проводять дренування плевральної порожнини і зашивають рану грудної клітки.

Дата добавления: 2014-11-18