КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Шлунково-кишкові кровотечі
Вони займають 4 місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Найчастіше трапляються кровотечі виразкового гене- зу, які становлять 65-75 % усіх кровотеч. Післяопераційна летальність від них становить 10-12 %. Кровотечі при пухлинах шлунково-кишкового тракту трапляються у 15 %, при ерозивному гастриті - у 10 % хворих. За походженням розрізняють такі шлунково-кишкові кровотечі: 1) кровотечі виразкового походження (виразка шлунка, дванадцятипалої кишки); 2) кровотечі невиразкової етіології (ерозивний гастрит, поліпоз, синдром Меллорі-Вейса, рак шлунка та ін.); 3) несправжні шлунково-кишкові кровотечі (хвороби крові, геморагічні діатези); 4) кровотечі нез'ясованої етіології. За джерелом кровотечі виділяють артеріальну, венозну, капілярну і змішану. За об'ємом крововтрати розрізняють: 1) крововтрату легкого ступеня (20 % ОЦК - до 1000 мл); 2) крововтрату середнього ступеня (до 30 % ОЦК - 1500 мл); 3) тяжку крововтрату (більше 30 % ОЦК, більше 1500 мл). Клінічні ознаки. Гастродуоденальна кровотеча, як правило, виникає раптово. Тяжкість стану хворого залежить від масивності і швидкості крововтрати. При профузній кровотечі з артеріальної судини смерть може настати за короткий проміжок часу. Зустрівшись з таким хворим, медичний працівник повинен вирішити три питання: 1. Яка причина кровотечі, її джерело? 2. Скільки втрачено крові? 3. Чи продовжується кровотеча? У перебізі клінічної картини шлунково-кишкової кровотечі розрізняють прихований період, при якому виникає загальна слабість, запаморочення, блідість шкірних покривів, і період явних ознак кровотечі. Основними ознаками шлунково-кишкової кровотечі є блювота з домішками крові (haemathemesis), яка характерна у більшості випадків для захворювань шлунка, а при дуоденальних виразках трапляється рідко. У хворого з'являється дьог- теподібний стілець (melaena), особливо при профузних кровотечах і кровотечах, що продовжуються. Поряд із цим, підсилюється перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора), виникають кров'янисті проноси.
Стан хворого різко погіршується, виникають ознаки гострої крововтрати: а) запаморочення; б) блідість шкірних покривів; при натискуванні на ділянки тіла виникає симптом Бурштейна - "біла пляма"; в) наростає загальна слабість; г) виникають зміни гемодинаміки (тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення пульсового тиску, зниження венозного тиску). Характерною ознакою шлунково-кишкової кровотечі є зменшення болю в епігастрії (симптом Бергмана). При лабораторному дослідженні крові знаходять значні зміни гемогра- ми: знижується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. За вираженістю клінічної симптоматики при легкому ступені крововтрати (20 % ОЦК - 1 л) спостерігається одноразове блювання або чорний стілець (мелена). Крововтрата не відображається на загальному стані хворого. Пульс - в межах 100 уд. на 1 хв, артеріальний тиск стійкий. В аналізах крові - кількість еритроцитів більше 3,5х1012/л; гемоглобін - понад 100 г/л; гематокрит - вище 0,3%. При середньому ступені крововтрати (30 % ОЦК - 1,5 л) клінічна картина характеризується частим блюванням, меленою, різкими розладами гемодинаміки. У хворого може виникати непритомний стан. При огляді шкірні покриви бліді, виникає акроціаноз. Пульс слабкий, більше 100 уд. на 1 хв, артеріальний систолічний тиск не перевищує 90 мм рт. ст., кількість еритроцитів у загальному аналізі крові становить 2,5-3,5х1012/л, гемоглобін знижується до 80 г/л, гематокрит - до 0,25%. Тяжкий ступінь крововтрати характеризується повторним блюванням, меленою, колапсом. Стан хворого різко погіршується. Виникає загальна слабість, кволість. При огляді - різка блідість шкірних покривів. Пульс слабкого наповнення і напруження (більше 120 уд. на 1 хв), артеріальний тиск нестабільний - нижче 90 мм рт. ст. Кількість еритроцитів у загальному аналізі крові менше 2,5х1012/л; гемоглобін - нижче 80 г/л; гематокрит - нижче 0,25%.
За частотою виникнення кровотечі розрізняють одноразові, повторні і часто рецидивуючі кровотечі. При встановленні кінцевого діагнозу кровотечі із виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки потрібно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть проявлятись кровотечею. Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, що виникає при цирозі печінки і портальній гіпертензії, розпочинається вона раптово, після фізичного або емоційного напруження. У хворих з такою кровотечею блювота часто має вигляд незміненої крові, темними згустками; виникає блідість шкірних покривів, холодний піт, загальна слабість, запаморочення, тахікардія, знижується артеріальний тиск, зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну. У таких хворих виявляють асцит, спленомегалію, може бути розширення вен передньої черевної стінки, "голова медузи". При фібро- гастроскопії виявляють варикозне розширення вен стравоходу. При проведенні спленопортоманометрії виявляють портальну гіпертензію (нормальний тиск у портальній системі 100-120 мм вод. ст.). Кровотеча при раку шлунка. У хворих виникає слабість, з'являється шлунковий дискомфорт, знижується апетит, турбують нудота, інколи виникає блювання, прогресує схуднення, з'являється стійка блідість шкіри, спостерігають довготривале виділення крові зі стільцем. У загальному аналізі крові спостерігають зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищення ШОЕ. При фіброгастроскопічному, рентгенологічному дослідженні виявляють пухлину шлунка. Кровотеча при поліпозі шлунка. Таких хворих, як правило, турбує постійний тупий біль в епігастрії, відчуття шлункового дискомфорту, з'являється блідість шкіри, деколи кров у калі. В загальному аналізі крові виявляють зниження вмісту еритроцитів, гемоглобіну. При фіброгастродуоденоскопії і рентгенологічному дослідженні діагностують поліпозні розростання слизової шлунка чи дванадцятипалої кишки.
Кровотеча на фоні ерозивного гастриту. Для цих хворих характерний тривалий "шлунковий анамнез" (біль, нудота, печія, зниження апетиту), блювання кров'ю, чорний стілець. Виникають симптоми крововтрати (запаморочення, блідість шкірних покривів, загальна слабкість). Змінюються показники гемодинаміки (частий пульс, зниження артеріального тиску). Зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. При фіброгастрос- копії виявляють кровотечу з ерозій слизової оболонки шлунка. Кровотеча при синдромі Меллорі-Вейса. Настає у хворих внаслідок поперечного розриву поздовжніх складок слизової оболонки субкардіаль- ного відділу шлунка. Кровотеча виникає раптово при сильному блюванні. У цих хворих, як правило, відсутній шлунковий анамнез; блювота з домішками незміненої крові. Наростають симптоми крововтрати (запаморочення, загальна слабість, блідість шкірних покривів). Знижуються показники гемодинаміки і гемограми (частий пульс, знижується артеріальний тиск, зменшується рівень еритроцитів, гематокриту, гемоглобіну, ОЦК). При фіброгастроскопії виявляють тріщини слизової субкардіального відділу шлунка, що кровоточать. Для встановлення діагнозу шлунково-кишкової кровотечі важливе значення мають додаткові методи обстеження: 1) загальний аналіз крові, біохімічний аналіз, коагулограма; 2) ургентна ендоскопія; 3) при необхідності рентгенологічні дослідження; 4) спленопортографія, спленоманометрія та ін. Лікування. Кожний хворий з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар, незалежно від ступеня крововтрати і причини, що її викликала. В розпалі гострої шлунково-кишкової кровотечі допустима евакуація хворого тільки на невелику відстань (у межах району, міста) під прикриттям переливання компонентів крові або її кровозамінників. При кровотечі, що продовжується, хворого направляють у реанімаційне відділення або в операційну.
У великих містах таких хворих госпіталізують у спеціалізовані відділення шлунково-кишкових кровотеч. Хворому надають горизонтального положення, Лікування шлунково-кишкових кровотеч може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять при неуточненому діагнозі, незначній кровотечі, у хворих з клінікою зупиненої кровотечі, наявністю супровідних захворювань і протипоказань до операції, а також у випадках відсутності необхідних умов для виконання операції (плавання в океані, експедиція та ін.). Для покращення коагуляційних властивостей крові внутрішньовенно призначають: фібриноген (1 г розводять в 0,9 % розчині NaCl - 250 мл - два або три рази на добу), 10 % розчин хлориду кальцію - 10 мл, 5 % розчин С-амінокапронової кислоти по 100-150 мл через кожні 6 год. Поряд із цим, призначають по 20-30 мл 5 % розчину С-амінокапронової кислоти пити через кожні 30 хв. Внутрішньовенно вводять суху або нативну плазму, кріо- преципітат, внутрішньом'язово вводять 1 % розчин вікасолу до 3 мл на добу. Для зниження шлункової секреції призначають 0,1 % розчин сірчанокислого атропіну, препарати регуляторних пептидів - даларгін, сандостатин. У хворих з шлунково-кишковою кровотечею виразкового походження призначають блокатори Н2-рецепторів гістаміну (циметидин (беломет, гістодил, тагомет) - 200 мг х 3 рази на день або ранітидин (зантак, гістак, ранісан) 0,15 х 2 рази на день, фамотидин (невофам, ульфамід, квамател) по 0,02 х 2 рази на день), омепразол по 1 т. х 3 рази на день. Крім цього, призначають антациди - маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15 мл х 3-4 рази на день. Для зменшення кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу застосовують зонд Блекмора (рис. 218). Крім того, для зменшення портального тиску рекомендовано вводити крапельно 1 мл (10 ОД) пітуїтрину в 200 мл 5 % розчину глюкози. Внаслідок скорочення гладенької мускулатури кишечника і спазму артерій черевної порожнини тиск у портальній системі зменшується на '/3. Пітуїтрин не можна вводити при інших кровотечах. Для поповнення крововтрати необхідно переливати препарати крові (краще еритроцитарну масу, плазму крові). їх Рис. 218. Зонд Блекмора. необхідно переливати краплинно, щоб не пере- Після зупинки кровотечі хворим рекомендують дотримуватись ліжкового режиму 8-10 днів. Якщо немає показань до операції, розпочинають годування, для цього краще призначити дієту Мейленграхта. В її склад входить манна або протерта рисова каша, яйця, овочеве пюре, протерте м'ясо, масло, цукор. їжу приймають по 100-150 мл кожні 3 год в охолодженому вигляді. Дієту поступово розширюють. Приймання їжі нейтралізує соляну кислоту, зменшує голодну перистальтику, чим створює умови для формування тромба і зупинення кровотечі. Поряд із цим, для зупинки кровотечі використовують і ендоскопічні методи. Так, при ерозивному гастриті поверхню слизової оболонки шлунка зрошують 5 % розчином С-амінокапронової кислоти або 3 % розчином пероксиду водню, 0,2 % розчином тромбіну. Для зупинки кровотечі з виразки на неї наносять клей МК-6, МК-8, "Ліфузоль", "Статізоль". При необхідності проводять електрокоагуляцію судини, що кровить. При кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу за допомогою інжектора під контролем ендоскопа внутрішньовенно можна вводити склерозуючі препарати (тром- бовар, варикоцид, вістарин, 70° спирт та ін.). При кровотечах з поліпів проводять ендоскопічну поліпектомію. Слід зазначити, що консервативні та ендоскопічні методи зупинки кровотечі у декотрих хворих є тимчасовими і дозволяють виграти час для підготовки хворого до операції. При вирішенні питання про хірургічне лікування хворих з шлунково- кишковими кровотечами слід розрізняти такі операції: 1. Термінові, що проводять після госпіталізації хворих при наявності пульсуючої або струминної кровотечі з судин дна виразки, а також у хворих з рецидивною кровотечею з виразки, встановленої ендоскопічно. 2. Відстрочені, що виконують в найближчі 2-3 доби з моменту госпіталізації: у хворих з капілярною шлунково-кишковою кровотечею, що продовжується; у хворих із зупиненою кровотечею і високою вірогідністю рецидиву кровотечі (тромбована судина, пухкий тромб на дні виразки). 3. Планові - виконують після надійно зупиненої кровотечі, стабілізації основних показників гомеостазу, покращення загального стану хворого. Провідним напрямком в хірургії шлункових і дуоденальних кровотеч є органозберігаючі і органощадні (резекція певного сегмента шлунка) операції. У хворих із кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу не завжди можна розраховувати на ефективність операції, оскільки можливі рецидиви кровотечі. У хворих з геморагічним ерозивним гастритом, синдромом Меллорі-Вейса, поліпозом та іншими захворюваннями підхід до оперативного лікування є індивідуальним; воно виконується при неможливості зупинити кровотечу консервативними методами.
Дата добавления: 2014-11-18; Просмотров: 1710; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |