Асептика й антисептика

1. Дайте визначення асептики.

2. Види хірургічної інфекції.

3. До профілактики якого виду інфекції належить стерилізація перев'язного матеріалу, операційної білизни?

4. Які існують методи укладання матеріалу в бікси? Куди кладуть тест для контролю за стерильністю?

5. Який час стерилізації при тиску 1,1 й 2 атм.? Яка при цьому температура пари?

6. Прямий і непрямий методи контролю стерильності матеріалу.

7. Які хімічні речовини використовуються для контролю стерильності?

8. Бактеріологічний контроль, його недоліки й позитивні сторони.

9. Де й при яких умовах зберігаються бікси зі стерильним матеріалом?

10. Протягом якого часу матеріал у біксах вважається стерильним?

11. Які є види хірургічних інструментів?

12. До профілактики якого виду інфекції належить стерилізація хірургічних інструментів?

13. Які існують методи стерилізації хірургічного інструментарію?

14. Якщо простерилізувати інструменти в сухожаровій шафі або в автоклаві неможливо у зв'язку з відсутністю електричного струму, протягом якого часу потрібно кип'ятити інструменти, щоб їх простерилізувати?

15. Які особливості стерилізації інструментів, забруднених анаеробною інфекцією?

16. Особливості й час стерилізації різальних інструментів.

17. Як проводиться стерилізація гумових інструментів (катетери, зонди й ін.).

18. Як стерилізують інструменти, які мають оптичну систему?

19. Назвіть шовні матеріали, які найбільш часто застосовуються.

20. До профілактики якого виду інфекції належить стерилізація шовного матеріалу?

21. Дайте визначення кетгута і із чого його виготовляють. Які види кетгуту існують?

22. Де зберігають стерильний шовний матеріал? Як проводять бактеріологічний контроль за його стерильністю?

23. Які є штучні нитки, що розсмоктуються в організмі?

24. Дайте визначення контактної інфекції.

25. Як запобігти контактній інфекції, що може потрапити в операційну рану зі шкіри рук хірурга?

26. Які існують сучасні способи підготовки рук до операції?

27. Що таке первомур й які переваги його застосування при обробці рук перед операцією?

28. Які переваги й недоліки роботи в рукавичках?

29. Як підготувати рукавички для стерилізації в автоклаві?

30. Які існують види операційних?

31. Назвіть найкращий спосіб знезаражування повітря в операційній.

32. Хто може бути присутнім в операційній під час операції?

33. Коли хірург одягає стерильні рукавички - до або після обробки операційного поля, або після виконання місцевого знеболювання?

34. Перелічте етапи підготовки операційного поля хворого з того моменту, коли він перебуває в палаті, а потім в операційній;

35. Коли хворому варто збрити волосся на операційному полі (за день до операції або в день операції?)

36. Назвіть сучасні методи обробки операційного поля.

37. Яку ділянку шкіри варто обробляти при операціях, наприклад, на органах черевної порожнини?

38. Які існують види прибирання операційної?

39. Як проводиться обробка операційної після операції?

40. Який режим роботи операційної? Що означає “генеральне прибирання” операційної? Для чого воно потрібне?

41. Дайте визначення антисептики. Які існують види антисептики?

42. У чому полягає суть фізичної антисептики? Якими методами вона здійснюється?

43. У чому суть механічної антисептики? Якими мірами користуються для її здійснення?

44. У чому полягає суть хімічної антисептики?

45. На які групи розподіляються хімічні антисептичні речовини?

46. У чому полягає суть біологічної антисептики?

47. Які існують способи застосування антибіотиків? Перелічте основні групи антибіотиків.

48. Які ускладнення можуть виникнути при використанні антибіотиків? Як їх запобігти?

49. Які існують показання до застосування вакцин або сироваток?

50. Які існують методи застосування антисептичних речовин?

1.6. Основи анестезіології й інтенсивної терапії

1. Дайте визначення анестезіології як науки.

2. Класифікація анестезії.

3. Перелічте етапи анестезіологічної допомоги.

4. Дайте визначення місцевої анестезії.

5. Яке місце має біль при виконанні оперативного втручання?

6. Що є першою ланкою в розповсюдженні больового сигналу?

7. Якими шляхами розповсюджується больовий сигнал до ЦНС?

8. Які основні зміни виникають в організмі при наяності сильного больового синдрому?

9. Які препарати використовують в сучасний період для місцевої анестезії?

10.Який механізм дії місцевих анестетиків?

11.Назвіть види місцевої анестезії.

12.Назвіть основні позитивні сторони місцевої анестезії.

13.Назвіть не6доліки місцевої анестезії.

14.Які існують показання до використання місцевої анестезії?

15.Які протипоказання до використання місцевої анестезії?

16.В яких галузях медицини використовують поверхневу анестезію і які препарати?

17.В чому полягає суть місцевої інфільтраційної анестезії за А.В.Вишневським?

18.Назвіть види провідникової анестезії, які використовуються найбільш часто.

19.Назвіть можливі ускладнення місцевої анестезії.

20.Назвіть види новокаїнових блокад, які використовуються найбільш часто.

21.Компоненти загальної анестезії.

22.Ускладнення анестезіологічної допомоги.

23.Перелічте стадії наркозу за Гведелом-Жоровим.

24.Особливості амбулаторної анестезії.

25.Основні принципи проведення післяопераційного знеболювання.

1. Які стани називають термінальними?

2. Що таке клінічна смерть і чим вона відрізняється від біологічної?

3. Назвіть ознаки клінічної смерті.

4. Назвіть ознаки біологічної смерті.

5. Яка тривалість клінічної смерті й що на неї впливає?

6. Назвіть стадії серцево-легеневої й мозкової реанімації за П.Сафаром, їхні мети й етапи.

7. Назвіть причини порушення прохідності дихальних шляхів і методи їхнього усунення.

8. Який обсяг повітря й з якою частотою потрібно вдмухувати в легені постраждалого?

9. Що є ознакою ефективної легеневої вентиляції?

10. Де знаходиться місце додатка зусиль при непрямому масажі серця?

11. На скільки сантиметрів повинна зміщатися грудина при непрямому масажі серця?

12. Що є ознакою ефективного кровообігу?

13. Яке співвідношення вдмухувань повітря й компресій грудної клітини?

14. Що є ознакою ефективної штучної циркуляції крові?

15. Назвіть ознаки ефективності всього комплексу реанімації.

16. Які препарати й з якою метою використовуються під час реанімації.

17. Що визначається на кардіограмі на 2-м етапі II стадії СЛМР?

18. Які дії реаніматора при асистолії?

19. Що необхідно зробити для забезпечення ефективності самостійного кровообігу при електромеханічній дисоціації?

20. Опишіть методику проведення й правила техніки безпеки дефібриляції.

Розділ 2. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ

ТЕРМІНОЛОГІЯ, ДІАГНОСТИКА Й ЛІКУВАННЯ КРОВОТЕЧІ

1. Термінологічні дефініції, що визначають кровотечу:

А) Кровотеча (haemorrhagia) – витікання крові із кровоносних судин у зовнішнє середовище, порожнистий орган або порожнину організму, у результаті ушкодження стінки судини або порушення її проникності;

Б) Крововилив (suggillatio, suffusio) – просочування й імбібірування кров'ю тканин навколо судини внаслідок травми судини або порушення проникності її стінки;

В) Гематома (haematoma) – штучно утворена й заповнена кров'ю порожнина, що виникла в результаті розшарування (розсовування) тканин при кровотечі.

2. Актуальність проблеми:

А) Кровотеча ускладнює захворювання, травми й дії хірурга;

Б) Кровотеча являє реальну загрозу для життя не стільки через втрату еритроцитів, скільки через зменшення об’єму циркулюючої крові й розвиток геодинамічних порушень

В) При кровотечі необхідно негайне надання допомоги для порятунку життя пацієнта.

3. Причини кровотечі:

А) Механічне ушкодження стінки судини в результаті травми або хірургічного втручання;

Б) Арозія стінки судини в результаті некрозу, виразки, запалення при патологічному процесі або розпаді пухлини;

В) Порушення проникності судинної стінки при патологічному процесі (авітаміноз С, сепсис, уремія й ін.).

4. Патогенез гострої крововтрати (у результаті кровотечі відбувається):

- зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) – гіповолемія;

- зниження хвилинного об’єму серця (синдром малого серцевого викиду);

- погіршення реології крові;

- виникає ішемія органів і тканин.

5. Зміни в організмі хворого при кровотечі:

А) Компенсаторно-пристосувальні реакції організму:

а) Централізація кровообігу – компенсаторна рефлекторна реакція на гіповолемію, котра, починаючись із волюмо-, баро- і хеморецепторів судин, приводить до активації гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної системи, що дозволяє підтримувати системний артеріальний тиск за рахунок спазму периферичного мікроциркуляторного русла;

б) Підвищення тонусу судин, а потім спазм вен і периферичних артерій знижує ємність венозного русла (яке становить до 70-75% ОЦК), а зменшення кровопостачання шкіри, органів черевної порожнини, нирок тощо дозволяє зберігати на належному рівні кровопостачання серця, легенів і головного мозку;

в) Аутогемодилюція – перехід тканинної рідини в судинне русло за рахунок зниження гідростатичного тиску в капілярах через їхній спазм і зменшення серцевого викиду, а також мобілізація позаклітинної рідини з депо (мускулатура, печінка, селезінка), що дозволяє зменшити гіповолемію на 10-15%;

г) Тахікардія й гіпервентиляція – компенсують приплив крові до серця й підтримують нормальний хвилинний серцевий об’єм;

д) Олігоурія – збільшення реабсорбції води й іонів натрію сприяє зменшенню зовнішніх втрат рідини через нирки;

Б) Патологічні реакції (виникають при тривалому існуванні централізації кровообігу):

а) Децентралізація кровообігу – патологічна реакція секвестрації циркулюючої крові в капіляри, що виникає у відповідь на ацидоз й ішемію в тканинах зі зниженою перфузією, що приводить до втрати ефективного ОЦК, гіпотонії й смерті;

б) Зниження ОЦК – вихід рідкої частини крові з русла в тканини в результаті виключення із кровотоку капілярів через «сладж» у них формених елементів крові на тлі тривалого спазму судин, що приводить до зростання в'язкості крові, збільшення гіпоксії тканин й ацидозу. Ацидоз і гіпоксія тканин на тлі тривалого зниження перфузії у свою чергу ще більше погіршують мікроциркуляцію;

в) Розвивається поліорганна недостатність:

- виникає гостра серцева недостатність, тому що збільшення частоти пульсу в результаті зниження скорочувальної здатності міокарда й серцевого викиду не компенсує приплив крові до серця;

- розвивається респіраторний дистрес-синдром і неефективність зовнішнього дихання в результаті порушень легенево-мембранної проникності капілярів й інтерстиціального набряку;

- розвивається гостра ниркова недостатність внаслідок зниження ниркового кровотоку й порушення клубочкової фільтрації з розвитком анурії;

- порушується функція печінки, через зниження кровотоку в печінці з розвитком зон ішемії й некрозу.

6. Патогенез гемостазу при кровотечі:

А) Утворенню тромбу сприяють спазм ушкодженої судини, падіння гемодинаміки й збільшення в'язкості крові;

Б) Утворення тромбоцитарного згустка в місці ушкодження судини внаслідок адгезії й агрегації тромбоцитів у місці ушкодження судини:

а) процес утворення тромбу проходить три фази, у яких беруть участь загортальна й антизгортальна системи крові:

-утворення кров'яного й тканинного тромбопластину,

- перехід протромбіну в тромбін,

- утворення фібрину.

7. Класифікація кровотечі:

А) За характером кровотечі:

а) Артеріальна кровотеча:

- витікання крові під тиском пульсуючим або фонтануючим струменем червоного кольору;

- пульсація струменя синхронна з пульсом, перетискання судини проксимальніше місця ушкодження зупиняє кровотечу;

- артеріальна кровотеча характеризується високим темпом крововтрати, що залежить від діаметра ушкодженої судини;

б) Венозна кровотеча:

- постійне витікання крові темного кольору;

- при кровотечі з великих вен верхньої половини тіла кров може випливати переривчастим струменем, але синхронно з дихальними рухами, а не з пульсом;

- перетискання судини проксимальніше місця ушкодження підсилює кровотечу;

в) Капілярна кровотеча:

- кровотеча змішаного характеру (із дрібних венул, артеріол і капілярів) з рівномірним витіканням крові з усієї поверхні рани;

г) Паренхіматозна кровотеча:

- кровотеча з паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок);

- кровоносні судини цих органів інтимно пов'язані з паренхімою й не спадаються, тому кровотеча рясна, тривала, зупиняється на превелику силу;

Б) Стосовно зовнішнього середовища:

а) Зовнішня кровотеча – витікання крові з рани в зовнішнє середовище;

б) Внутрішня кровотеча – витікання крові в просвіт порожнистих органів, тканини або порожнини організму;

- Явна кровотеча:

- через деякий час супроводжується витіканням зміненої або незмінної крові через природні отвори назовні (блювота кров'ю або «кавовою гущиною», мелена, макрогематурія);

- Прихована кровотеча:

- візуально не визначається: витікання крові в плевральну порожнину - гемоторакс, у черевну порожнину - гемоперитонеум, у порожнину перикарда - гемоперикардіум, у порожнину суглоба – гемартроз;

- витікання невеликої кількості крові в шлунково-кишковий і сечовивідний тракти, які виявляються лабораторними методами дослідження;

В) За строками виникнення:

- Первинна кровотеча – проявляється відразу або в перші години після травми;

- Вторинна кровотеча – проявляється до 4-5 годин (ранні) або після 4-5 годин (пізні) від моменту ушкодження (їхніми основними причинами є зісковзування лігатури, накладеної при первинній обробці рани, або вимивання тромбу з судини при підвищенні в результаті лікування системного артеріального тиску);

Г) За клінічним перебігом:

а) Гостра кровотеча:

- раптове витікання крові за короткий проміжок часу (причина - частіше травматичні ушкодження);

- одномоментна втрата близько 40% ОЦК несумісна з життям;

б) Хронічна кровотеча:

- поступове постійне або періодичне витікання крові малими порціями за певний проміжок часу (виразкова хвороба, злоякісні пухлини, геморой й ін.);

- без реальної загрози для життя втрачається більш значний, ніж при гострій крововтраті, об’єм крові;

Д) За тяжкостю крововтрати (тяжкість залежить від характеру кровотечі, калібру судини, що кровоточить, швидкості виливання крові). Брюсов П. Г. (1998) виділяє 5 ступенів крововтрати:

- крововтрата малого об’єму – дефіцит ОЦК 0,5-10% (до 500 мл);

- крововтрата середнього об’єму – дефіцит ОЦК 11-20% (500-1000 мл);

- крововтрата великого об’єму – дефіцит ОЦК 21-40% (1000-2000 мл);

- масивна крововтрата – дефіцит ОЦК 41-70% (2000-3500 мл);

- смертельна крововтрата – дефіцит ОЦК понад 70% (понад 3000 мл).

8. Клінічні прояви кровотечі:

Виділяють симптоми, загальні для будь-якої кровотечі (їхня поява й виразність залежать від темпу кровотечі й ступеня крововтрати), і місцеві симптоми, що залежать від локалізації джерела кровотечі.

А) Скарги

а) Загальні: слабість, запаморочення, потемніння або мерехтіння мушок перед очима, почуття нестачі повітря, страху, нудота.

б) Місцеві:

- При зовнішній кровотечі - витікання крові з рани;

- При внутрішній явній кровотечі - кровохаркання (бронхи), блювота кров'ю (стравохід, верхні відділи шлунка), блювота «кавовою гущиною» (шлунок, дванадцятипала кишка), дьогтеподібні випорожнення– мелена (верхні відділи шлунково-кишкового тракту, біліарна система), незмінена кров (пряма кишка), гематурія (нирки, сечовий міхур);

- При внутрішній прихованій кровотечі: задишка (кровотеча в плевральну порожнину), біль, здуття живота (кровотеча в черевну порожнину) і ін.

Б) Об'єктивні дані:

а) Огляд

Загальні ознаки:

- шкірні покриви бліді;

- при гострій крововтраті покриті холодним потом;

- гіподинамія, при гострій крововтраті загальмованість й інші порушення свідомості аж до коми.

Місцеві ознаки:

- Зовнішня кровотеча - витікання крові з рани;

- При внутрішній явній кровотечі: виділення незмінної або зміненої крові із природних отворів;

- При внутрішній прихованій кровотечі: здуття живота, зменшення його участі в акті дихання, симптом «Ваньки-встаньки» (кровотеча в черевну порожнину), збільшення в обсязі суглоба, зміна його конфігурації (гемартроз), порушення свідомості, зміна діаметра зіниць, неможливість активних рухів у кінцівках (кровотеча в порожнину черепа);

б) Гемодинаміка:

- тахікардія, при гострій крововтраті пульс слабкий або ниткоподібний, може бути відсутнім на периферичних артеріях;

- зниження АТ, при гострій крововтраті – колапс;

в) Пальпація:

- при кровотечі в черевну порожнину - біль по всій поверхні живота, симптоми подразнення очеревини при м'якому животі (симптом Куленкампфа);

- при гемартрозі біль при пальпації суглоба й ін.

в) Перкусія:

- при кровотечі в плевральну порожнину - притуплення перкуторного звуку з відповідної сторони, зсув середостіння у сторону, протилежну гемотораксу;

- у черевну порожнину - біль, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях;

г) Аускультація:

- при кровотечі в плевральну порожнину - ослаблення або відсутність дихальних шумів

- при кровотечі в черевну порожнину - ослаблення перистальтичних шумів;

- при кровотечі в перикард - зниження звучності серцевих тонів, аритмія за рахунок тампонади перикарда (падіння серцевого викиду й зупинка серця).

9. Принципи діагностичного алгоритму при кровотечі:

А) Клінічна діагностика:

а) Для зовнішньої кровотечі досить огляду, що дозволяє виявити вид, джерело кровотечі, оцінити його інтенсивність й, за об'єктивним даними, оцінити передбачуваний об’єм крововтрати;

б) Для внутрішньої кровотечі вирішальними є клінічні дані й додаткові дані, отримані при зондуванні шлунка, катетеризації сечового міхура, пальцевому обстеженні прямої кишки.

Б) Лабораторна діагностика:

а) Показники клінічного аналізу крові є основними критеріями, оцінюючими кровотечу (ступінь зміни показників червоної крові залежить від швидкості кровотечі й ступеня крововтрати):

- зниження кількості еритроцитів;

- зниження вмісту гемоглобіну;

- зниження гематокриту (відношення об’єму формених елементів до об’єму цільної крові);

- ознаки гіпокоагуляції при масивній крововтраті;

б) Варто пам'ятати, що в перші години при гострій кровотечі клінічний аналіз крові не відбиває реальний ступінь крововтрати;

В) Спеціальні методи діагностики:

а) Ендоскопічні дослідження використовують для діагностики, виявлення джерела й лікування кровотечі в порожнисті органи або порожнини тіла:

- езофагогастродуоденоскопія або колоноскопія – при кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту;

- торакоскопія – при кровотечі в плевральну порожнину;

- лапароскопія – при кровотечі в черевну порожнину;

- цистоскопія – при кровотечі із сечовивідних шляхів;

- артроскопія – при кровотечі в суглоб.

б) Пункції використовують для діагностики й у ряді випадків лікування кровотеч у порожнини тіла:

- пункція плевральної порожнини (торакоцентез) – при підозрі на гемоторакс;

- пункція черевної порожнини (лапароцентез) або пункція заднього зводу піхви – при підозрі на внутрішньочеревну кровотечу;

- пункція суглоба - при підозрі на гемартроз.

в) Інструментальні методи досліджень дозволяють виявити вилиту в порожнини й тканини кров або встановити приховане джерело кровотечі:

- гемоперитонеум - ультразвукове дослідження, комп´ютерна томоргафія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ);

- гемоторакс - оглядова рентгенографія грудної клітини, КТ, МРТ;

- гематоми й крововиливи в порожнину черепа - КТ, МТР;

- ангіографія виявляє джерело кровотечі при неефективності інших методів дослідження.

10. Принципи й методи оцінки ступеня крововтрати:

А) Визначення дефіциту ОЦК - найбільш надійним методом оцінки ступеня крововтрати є метод оцінки за допомогою ізотопів або барвника Еванса, що через складність застосовується рідко. У клініці частіше використовують непрямі методи оцінки крововтрати;

Б) Вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ) у підключичній або яремній вені (нормальні значення становлять 50-100 мм. вод. ст.);

В) Клінічна оцінка крововтрати за критеріями американської колегії хірургів:

- втрата 15% ОЦК: ортостатична тахікардія не менш ніж на 20 уд./хв.;

- втрата 20-25% ОЦК: ортостатична гипотензія не менш ніж на 15 мм. рт. ст.;

- втрата 30-40% ОЦК: артеріальна гіпотензія в положенні лежачи на спині, олігоурія (до 400 мл/добу);

- втрата понад 40% ОЦК: порушення свідомості, колапс, кома;

Г) Оцінка крововтрати за формуллю Moore:

Нt належний. - Нt фактичний

крововтрата = ОЦК належне х

Нt належний.

- Нt належний для чоловіків становить 45%, для жінок – 42%. Замість показників гематокриту можна використати показники гемоглобіну, прийнявши його належний рівень за 150 г/л.

- ОЦК належне розраховують, виходячи з маси тіла: для чоловіків – 70 мл/кг, для жінок – 60 мл/кг, для вагітних – 75 мл/кг.

Д) Оцінка дефіциту ОЦК за шоковим індексом (відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску):

-без крововтрати шоковий індекс становить 0,54;

-дефіцит 10-20% ОЦК - шоковий індекс становить 0,78;

-дефіцит 21-30% ОЦК - шоковий індекс становить 0,99;

-дефіцит 31-40% ОЦК - шоковий індекс становить 1,11;

-дефіцит 41-50% ОЦК - шоковий індекс становить 1,38.

11. Тимчасова зупинка кровотечі:

А) Тимчасова зупинка артеріальної кровотечі:

а) Накладення кровоспинного джгута, закрутки, турнікета вище місця ушкодження:

Рис. 93. Накладення кровоспинного джгута

+ Показання: кровотеча на кінцівках;

+ Методика накладення джгута:

- перед накладенням джгута кінцівку піднімають;

- джгут накладають проксимальніше і якнайближче до місця поранення, підклавши під нього матерію;

- під джгут підкладають записку із вказівкою точного часу накладення джгута (тримати джгут можна 1,5-2 години, у випадку більш тривалого знаходження джгут розпускають щогодини на 10-15 хв., заміняючи його пальцевим притисненням артерії);

- не можна закривати джгут одягом або пов'язкою;

- потерпілі із джгутом транспортуються в першу чергу.

Рис. 94. Типові місця накладення джгута.

+ Ефективність накладення джгута: визначають по зупинці кровотечі, зблідненню кінцівки, відсутності пульсу на периферії (слабо накладений джгут тільки підсилює кровотечу);

б) Пальцеве притиснення судини, що кровоточить, у місці її ушкодження або на протязі.

+ Показання: кровотеча на голові, шиї, проксимальних відділах кінцівки, де накладення джгута технічно складно (але навіть фізично сильна людина не в змозі притискати судину більше 15-20 хв.). Цей прийом важливий для підготовки до накладення джгута.

+ Методика пальцевого притиснення артерій:

Точки пальцевого притиснення артерій на протязі (місця, де артерія максимально близько прилягає до кістки):

Рис. 95. Місця пальцевого притиснення артерій

Точки пальцевого притиснення артерій

Таблиця 1.

Назва артерії	Зовнішні орієнтири	Підлягаюча кістка
a. temporalis	2 см догори й вперед від отвору зовнішнього слухового проходу	Скронева кістка
a. facialis	2 см вперед від кута нижньої щелепи	Нижня щелепа
a. carotis communis	Середина внутрішнього краю кивального м'яза	Сонний горбок поперечного відростка С6
a. subclavia	За ключицею в середній третині	І ребро
a. axillaris	Передня межа росту волосся в пахвовій западині	Голівка плечової кістки
a. brachialis	Медіальний край двоголового м'яза в середній третині	Внутрішня поверхня плечової кістки
a. femoralis	Середина пахової складки	Горизонтальна гілка лобкової кістки
a. poplitea	Вершина підколінної ямки	Задня поверхня великогомілкової кістки
Aorta abdominalis	Ділянка пупка (притискають кулаком)	Поперековий відділ хребта

в) Максимальне згинання кінцівки:

+ Показання:

- кровотеча з судин стегна (максимальне згинання в тазостегновому суглобі),

- кровотеча з судин гомілки й стопи (максимальне згинання в колінному суглобі),

- кровотеча з судин кисті й передпліччя (максимальне згинання в ліктьовому суглобі);

г) Накладення затискача на судину, що кровоточить (частіше використовують під час операції);

д) Тампонада рани при кровотечі із дрібних артерій;

Б) Тимчасова зупинка венозної й капілярної кровотечі:

а) стисна пов'язка - на рану накладають асептичну пов'язку, а потім валик із декількох згорнутих стерильних серветок і щільно бинтують;

б) Тампонада рани

в) Підвищене положення кінцівки;

г) Асептична пов'язка (тільки при капілярній кровотечі).

12. Остаточна зупинка кровотечі:

А) Механічні методи зупинки кровотечі:

а) перев'язка або прошивання судини в рані (гемостатичні шви для паренхіматозного органа);

б) перев'язка судини на протязі, якщо судину, що кровоточить, неможливо виявити в масиві тканин (м'яза язика, сідниць), або кровотеча розвилася в результаті арозії або гнійного розплавлювання судини (небезпека арозії кукси судини). Для запобігання гангрені кінцівки судину перев'язують нижче відходження колатералей;

в) закручування, роздавлювання дрібних судин (існує небезпека поновлення кровотечі);

г) судинний шов, протезування або шунтування судини, якщо його перев'язка необоротно порушить кровопостачання тканин;

д) тампонада рани до 5-6 доби (частіше для зупинки кровотечі з паренхіматозних органів і носа), тисна пов'язка до 2-3 доби;

е) ендоваскулярна емболізація судин;

и) видалення або резекція органа (спленектомія при кровотечі із селезінки, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини);

Б) Фізичні методи зупинки кровотечі:

а) гіпотермія: міхур із льодом на гематому, перенісся при носовій кровотечі, введення в шлунок крижаної води при шлунковій кровотечі;

б) локальне заморожування з використанням рідкого азоту частіше використовують при операціях для запобігання кровотеч із печінки, мозку, судинних пухлин;

в) вплив високих температур: введення серветки, змоченої гарячим фізіологічним розчином, при кровотечі з паренхіматозних органів, електрокоагуляція судин, лазерна коагуляція судин;

В) Хімічні методи зупинки кровотечі:

а) засоби місцевого впливу: перекис водню, судинозвужувальні засоби (адреналін, норадреналін), інгібітори фібринолізу (e-амінокапронова кислота місцево);

б) засоби загального впливу: інгібітори фібринолізу (e-амінокапронова кислота внутрішньовенно), хлорид кальцію, речовини, що прискорюють утворення тромбопластину (дицинон, етамзилат), синтетичні аналоги вітаміну К (вікасол), речовини, що нормалізують проникність судинної стінки (аскорбінова кислота, рутин);

Г) Біологічні методи зупинки кровотечі:

а) засоби місцевого впливу: власні тканини організму (тампонування рани пасмом сальника або м'яза на судинній ніжці), препарати плазми (тромбін, фібриноген, гемостатична губка);

б) засоби загального впливу, які підсилюють тромбоутворення: інгібітори фібринолізу (трасилол, контрикал й ін.), введення фібриногену, кріопреципітату, свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси.

13. Комплексне лікування кровотечі (при кровотечі необхідно вирішувати, як мінімум, два завдання):

А) Зупинка кровотечі:

- для зупинки кровотечі використовують медикаментозні, хірургічні методи або їхню комбінацію;

Б) Заміщення крововтрати:

- заповнення судинного русла проводиться колоїдними, кристалоїдними й еритроцитвмісними препаратами в обсязі й пропорціях, які визначаються ступенем крововтрати.

Трансфузійна схема заміщення крововтрати

Таблиця 2.

Рівень заміщен-ня ОЦК	Величина крововтрат-ти (в % ОЦК)	Загальний обсяг трансфузій (в % до величини крововтрати)	Компоненти кровозаміщення і їхнє співвідношення в загальному обсязі трансфузії
	До 10	200-300	кристалоїди (монотерапія) або з колоїдами (штучними) (0,7+0,3)
	21-30		кристалоїди, штучні колоїди й плазма (0,4+0,4+0,2)
	31-40		еритроцитарна маса, натуральні, штучні колоїди, кристалоїди (0,3+0,2+0,3+0,2)
	41-70		еритроцитарна маса, натуральні, штучні колоїди, кристалоїди (0,4+0,2+0,2+0,2)
	71-100		еритроцитарна маса, натуральні, штучні колоїди, кристалоїди (0,5+0,2+0,1+0,2)

РАНИ Й РАНОВА ІНФЕКЦІЯ

Загальні поняття про рани, рановий процес й принципи

надання медичної допомоги при ранах

1. Визначення: Раною (vulnus) називається порушення цілісності шкіри або слизових оболонок з можливим ушкодженням підлягаючих тканин, внаслідок механічного ушкодження тканин.

2. Актуальність проблеми:

А) Рана є одним з основних проявів травматичного або хірургічного впливу на тканини й органи;

Б) Всі випадкові рани, будучи інфікованими, несуть загрозу виникнення різних ускладнень, нерідко небезпечних для життя хворого.

3. Основні клінічні ознаки рани (залежать від характеру місцевих порушень тканин і від загальних реакцій організму у відповідь на травму):

А) Біль (dolor)

а) одна з основних скарг потерпілого;

- виникає через пряме ушкодження нервових закінчень в ділянці рани або їх стискання внаслідок набряку, що розвивається;

б) біль є захисною реакцією організму, але при тривалому й інтенсивному впливі відбувається виснаження центральної нервової системи, що може несприятливо позначитися на функції життєво важливих органів і систем;

в) виразність болю визначається:

- локалізацією рани (більш болючі рани в місцях з більшою кількістю нервових закінчень - шкіра в ділянці кінчиків пальців, очеревина, плевра й менш болючі при ушкодженні клітковини, м'язів, фасцій);

- наявністю ушкодження нервових стовбурів (біль може поширюватися на всю ділянку іннервації);

- характером предмета, що ранить, і швидкості нанесення рани (чим гостріше, предмет, що ранить, і чим швидше наноситься травма, тим менш виражений больовий синдром);

- нервово-психічним станом організму (больовий синдром може бути знижений внаслідок перебування потерпілого в стані афекту, шоку, алкогольного або наркотичного сп'яніння, біль повністю відсутній при виконанні операції під наркозом);

Б) Кровотеча (haemorrhagia)

а) обов'язкова ознака рани (ушкодження тканин супроводжується порушенням цілісності судин);

б) виразність кровотеч різна (від незначної капілярної кровотечі, до профузної артеріальної);

+ Інтенсивність кровотечі з рани визначається наступними ознаками:

- величиною й видом ушкоджених судин (артеріальні, венозні);

- локалізацією рани (в ділянках з рясним кровопостачанням кровотеча більш інтенсивна);

- характером предмета, що ранить (при різаних ранах кровотеча більш виражена, ніж при розтрощених і забитих ранах);

- станом загортальної системи (при зниженні коагулюючих властивостей крові кровотеча більш виражена);

- станом загальної й місцевої гемодинаміки (при низькому артеріальному тиску або стисканні магістральних судин кровотеча менш виражена);

В) Зяяння (hiatus)

а) зяяння рани зумовлене скороченням еластичних волокон шкіри;

б) виразність зяяння шкірних країв рани визначається відношенням осі рани до ліній Лангера, що визначають напрямок грубоволокнистих структур шкіри;

в) для зменшення зяяння хірургічних ран розрізи на шкірі роблять уздовж, а при необхідності одержати зяючу рану - поперек ліній Лангера;

Г) Складові частини рани:

а) края рани;

б) стінки рани;

в) кути рани;

г) дно рани;

д) вміст ранового каналу.

4. Види й характеристика ран:

А) За характером дії предмета, що ранить:

а) різана рана (vulnus incisium)

- наноситься гострим предметом (вплив на тканини відбувається по вузькій площині, характеризується високим тиском на тканини, й рана відповідає напрямку дії предмета, що ранить);

- тканини, що оточують рану, ушкоджуються незначно, але, як правило, відзначається глибоке проникнення предмета, що ранить;

- при різаних ранах больовий синдром не виражений, можлива рясна кровотеча, а зяяння рани залежить від напрямку її стосовно ліній Лангера;

б) колота рана (vulnus punctum):

- наноситься вузьким і гострим предметом, що ранить;

- характеризується глибоким проникненням у тканини й незначною площею травми;

- для колотої рани характерні: невиражений больовий синдром, відсутність рясної кровотечі, гематоми в тканинах;

- особливість колотих ран - ушкодження глибоко розташованих судин, нервів і внутрішніх органів (характерна складність діагностики);

в) забита рана (vulnus contusum:)

- виникає при дії тупого предмета;

- в окружності рани виникає широка зона ушкодження тканин із порушенням їхньої життєздатності (некрозом);

- больовий синдром виражений, зовнішня кровотеча невелика (стінки судин ушкоджені й тромбуються), можуть мати місце крововиливи в тканини;

- забиті рани гояться вторинним натягом;

г) рвана рана (vulnus laceratum)

- утвориться при впливі тупого предмета під гострим кутом до поверхні тіла;

- супроводжується значним відшаруванням або скальпуванням шкіри на великому протязі (порушується кровообіг у відшарованих тканинах);

д) розтрощена рана (vulnus conqvassatum)

- механізм ушкодження аналогічний забитій і рваній рані, але ступінь ушкодження тканин більше виражений;

- значна зона ушкодження, підвищується ризик нагноєння ран, які гояться гірше;

е) рубана рана (vulnus caesum):

- наноситься масивним, але досить гострим предметом (сокира, шабля);

- часто супроводжується ушкодженням внутрішніх органів;

- значна зона ушкодження тканин, що приводить до масивних некрозів;

- виражені больовий синдром і крововиливи;

и) укушена рана (vulnus morsum):

- завжди інфікована рана (ротова порожнина багата патогенними, умовно-патогенними мікробами);

- ускладнюється розвитком інфекції;

- можливе потрапляння токсинів й отрут (укус отрутної змії), вірусу сказу, що вимагає проведення специфічних профілактичних заходів;

к) вогнепальна рана (vulnus scloprtarium):

- характеризуються більшою тяжкістю й гояться набагато гірше, ніж рани, нанесені холодною зброєю;

- наноситься предметом, що ранить (куля, дріб, осколки снаряда), що рухається з високою швидкістю;

- енергія предмета, що рухається, передається тканинам, що приводить до їхнього ушкодження;

- сучасні кулі, маючи малу масу й значну швидкість польоту, при влученні в тканини втрачають свою стабільність і, просуваючись углиб, легко міняють напрямок руху, як би «перекидаючись», що ще більше травмує оточуючі рановий канал тканини;

- на відміну від звичайних ран, для яких характерно дві зони ушкодження, для вогнепальних ран характерно:

+ наявність трьох зон ушкодження:

1 зона – безпосередньо рановий канал (може містити кулю, сторонні предмети, обривки некротизованих тканин, вилиту кров, бактерії);

2 зона – зона прямого травматичного ушкодження (виникає під впливом кінетичної енергії, переданої від кулі тканинам, містить нежиттєздатні тканини, просочені кров'ю);

3 зона -зона молекулярного струсу (ділянка із ушкодженими клітинними структурами й метаболізмом тканин, що при зниженні перфузії й оксигенації тканин некротизується);

+ складний анатомічний характер ушкоджень:

- внаслідок зміни напряму руху в тканинах рановий канал здобуває складну конфігурацію;

+високий ступінь інфікування:

- вогнепальна рана рясно забруднена (масло й кіптява із предмета, що ранить, обривки одягу);

- наявність некротичних тканин, невеликий розмір вхідного отвору й глибокий рановий канал, що утрудняють доступ кисню, створюють передумови для розвитку інфекції, у тому числі й анаеробної;

+ додаткові характеристики (за характером ранового каналу):

- наскрізне поранення (має вхідне й вихідне отвори, при цьому куля не залишається в організмі);

- сліпе поранення (має тільки вхідний отвір, і куля залишається в тканинах потерпілого наприкінці ранового каналу);

- дотичне поранення (поранення поверхневих тканин, без проникнення в глибину тканин);

Б) За походженням рани:

а) операційні (хірургічні) рани:

- за ступенем інфікування:

· асептична ("чиста" або умовно "чиста" - тільки при планових операціях і рани після первинної хірургічної обробки);

· інфікована (після хірургічного втручання із приводу гострих гнійних захворювань);

б) випадкові (травматичні) рани (побутова, виробнича, автодорожня, воєнного часу);

- за ступенем інфікування:

- свіжоінфікована рана (будь-яка рана, нанесена поза операційною протягом до 3 діб з моменту ушкодження й кількістю мікроорганізмів у рані до 10⁵ на 1 г тканини);

- гнійна рана (рана з розвиненим інфекційним процесом і кількістю мікроорганізмів у рані понад 10⁵ на 1 г тканини);

- за глибиною проникнення в тканини:

· поверхнева;

· непроникна рана (з ушкодженням м'яких тканин, але не проникаюча в порожнини організму);

· проникаюча в порожнини організму рана (без ушкодження й з ушкодженням внутрішніх органів);

- залежно від локалізації ураженої частини тіла:

· голови й обличчя;

· грудей;

· живота;

· верхніх і нижніх кінцівок;

- залежно від строку виникнення:

· свіжа (якщо потерпілий звернувся по допомогу протягом перших 24 годин після поранення);

· запізніла (якщо потерпілий звернувся по допомогу пізніше 24 годин після поранення).

Дата добавления: 2014-11-18