Травматичний шок

Вивихи

1. Визначення: Вивих (luxatio) – стійкий зсув суглобних поверхонь кісток, що зчленовують, за межі фізіологічної норми.

2. Види вивихів:

А) Вивихнутим прийнято вважати периферичний фрагмент, що бере участь в утворенні суглоба (у плечовому суглобі – вивих плеча, у ліктьовому суглобі – вивих передпліччя, у стегновому суглобі – вивих стегна, у колінному суглобі – вивих гомілки);

Б) При зсуві хребців вивихнутим уважають вище розташований хребець (при зсуві суглобних поверхонь, що зчленовують, між першими й другим поперековими хребцями - вивих першого поперекового хребця).

3. Механізм вивиху:

А) Механічна сила впливає по осі кінцівки (наприклад, падіння на витягнуту руку);

Б) Відбувається різка ротація периферичного відділу кінцівки;

В) При вивиху завжди порушується цілісність суглобної сумки й виникає крововилив у порожнину суглоба й навколишні тканини;

Г) У відповідь на біль виникає скорочення м'язів, а через 3-4 години розвивається набряк тканин, що ускладнює вправлення вивиху;

Д) Тривале існування вивиху приводить до безсудинного некрозу, тому що голівка стегна живиться артерією, що підходить до неї із суглобної западини;

Е) Згодом відбувається репарація ушкоджень із утворенням рубцевої тканини навколо зміщеної голівки й зморщуванням капсули суглоба, що не дозволяє вправити вивих у пізній термін.

4. Класифікація вивихів:

А) За етіологією вивихи ділять на:

а) уроджені, які виникають у результаті недорозвинення суглобних поверхонь (частіше в тазостегновому суглобі);

б) придбані:

+ травматичний вивих – виникає при механічній травмі суглоба;

+ звичний вивих – це часто виникаючі вивихи в суглобі навіть при невеликій травмі, причина – передчасне припинення іммобілізації після вправляння першого вивиху;

+патологічний вивих – настає в результаті руйнування суглобних поверхонь або капсули суглоба яким-небудь патологічним процесом (туберкульоз, остеомієліт);

- деструктивний – внаслідок руйнування суглобних кінців костей або суглобної западини;

- дистензійний – внаслідок розтягання суглобної сумки випотом або фунгіозними масами;

- паралітичний – внаслідок паралічу мускулатури, що зміцнює суглоб;

- деформаційний – внаслідок деформації суглобних поверхонь й ослаблення зв'язкового апарата;

Б) За ступенем зсуву:

- повний зсув - зіткнення суглобних поверхонь відсутнє;

- неповний зсув (підвивих) - є часткове або ненормальне зіткнення суглобних поверхонь;

Рис. 118. Вивих стегна.

В) Стосовно навколишнього середовища:

- закриті вивихи;

- відкриті вивихи, при яких є рана в ділянці суглоба;

Г) За часом, що пройшов від моменту травми:

- свіжий вивих (до 2 доби);

-несвіжий вивих (до 3-4 тижнів);

-застарілий вивих (через 4 тижні після травми);

Д) По наявності ускладнень:

- неускладнені;

- ускладнені - ушкодження великих нервових стовбурів, кровоносних судин, переломи кісток;

Е) Ускладнення вивихів:

-формування застарілого або звичного вивиху;

-гнійний артрит при відкритому вивиху;

-контрактури суглобів;

-утворення неоартрозу - формування сполучнотканинної капсули навколо вивихнутої голівки кістки й поглиблення через постійне використання хворої кінцівки.

5. Клінічна картина вивиху:

А) Скарги

- біль у суглобі;

- неможливість активних і пасивних рухів у суглобі;

Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовується характер і механізм травми;

В) Об'єктивні прояви:

а) Огляд:

- порушення конфігурації суглоба: деформація, припухлість;

- укорочення або подовження кінцівки;

б) Порівняльна пальпація:

- відсутність голівки кістки на звичайному місці й виявлення її в іншому місці;

- розлита болючість в ділянці суглоба;

- пружна фіксація кінцівки - опір при спробі зробити пасивний рух.

6. Діагностика вивиху:

- діагностика заснована на клінічних даних;

- діагноз підтверджується за допомогою рентгенографії суглоба, при якій виявляють зсув суглобних поверхонь, зміна ширини суглобної щілини, можуть виявлятися ознаки перелому (переломо-вивих).

Рис. 119. Рентгенограмма при центральному вивиху стегна (переломо-вивих)

7. Перша медична допомога при вивиху:

- знеболювання;

- іммобілізація кінцівки в тому положенні, що вона прийняла після вивиху: верхню кінцівку підвішують на косинці або пов'язці з бинта, нижню кінцівку іммобілізують за допомогою шин або підручних засобів;

- транспортування в медичну установу (вправляння вивиху - це лікарська процедура!).

8. Лікування вивиху:

А) Свіжий вивих:

- свіжий вивих вправляють у невідкладному порядку;

- вправляння вивиху повинне бути засноване не на застосуванні грубої сили, а максимальному розслабленні м'язів і подоланні м'язової ретракції, для чого використовують місцеву або загальну анестезію;

- про вправляння вивиху свідчить прояв „щиглика” й відновлення функції кінцівки;

- після вправляння вивиху обов'язковий рентгенологічний контроль;

- іммобілізація вправленої кінцівки м'якою або гіпсовою пов'язкою: при вивиху плеча до 5-10 днів, при вивиху стегна до 2-3 тижнів;

- відновне лікування: лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні процедури;

а) Способи вправляння вивихів стегна:

+ Спосіб Коломбо-Стимсона-Джанелідзе:

- хворий у положенні лежачи на столі вниз обличчям,

- вивихнута кінцівка звисає (протягом 20-30 хвилин).

- кінцівку поступово згинають у тазостегновому й колінному суглобах до прямого кута, ненабагато відводять і ротують назовні;

- повільно натискають своїм коліном на гомілку хворого у верхній її третині, роблячи кілька ротаційних рухів;

+ Спосіб Кохера:

- вправляння проводять під наркозом;

- помічник фіксує таз двома руками, притискаючи його до стола;

- лікар захоплює гомілку, зігнуту під прямим кутом у колінному суглобі, і сильно тягне стегно догори з одночасною ротацією всередину;

б) Способи вправляння вивиху плеча:

+ Спосіб Мота:

- тулуб фіксують простирадлом через пахвову западину,

- тягу здійснюють за ушкоджену кінцівку;

+ Спосіб Гіппократа-Купера:

- хворий лежить на спині;

- лікар сідає поруч із хворим і п'ятою впирається в пахвову западину, а руку за кисть і передпліччя тягне на себе;

Б) При застарілих і звичних вивихах показане оперативне лікування;

В) При патологічному вивиху використовують оперативне лікування або ортопедичні апарати.

1. Визначення: Травматичний шок – це гостра судинна недостатність у результаті гіповолемії, виниклої внаслідок невідповідності ємності судинного русла й обсягу циркулюючої крові.

2. Види травматичного шоку:

А) Травматичної шок без крововтрати належить до категорії судинного периферичного шоку;

Б) Травматичний шок із крововтратою належить до категорії гіповолемічного шоку.

2. Причини виникнення травматичного шоку:

- біль;

- крововтрата (гіповолемія);

- гостра дихальна недостатність;

- порушення функції життєво важливих органів.

3. Механізм розвитку травматичного шоку без крововтрати:

А) В основі патофізіологічних явищ лежить критичне зменшення інтенсивності кровотока в мікроциркуляторному руслі, що викликає гіпоксію всіх органів і тканин і накопичення проміжних продуктів метаболізму;

Б) Із травмованих тканин надходить масивний потік больових імпульсів, що викликає розлите порушення центральної нервової системи, а це, у свою чергу, запускає каскад захисно-пристосувальних реакцій, що полягають у перерозподілі крові й централізації кровообігу: спазм периферичних судин і розширення судин головного мозку й інших органів життєзабезпечення;

В) Спазм периферичних судин викликає гіпоксію тканин і метаболічний ацидоз, при яких капіляри розширюються, збільшується їхня проникність – рідина починає залишати судинне русло, що приводить до зменшення ОЦК;

Г) Зменшення ОЦК приводить до критичного зниження кровотока в організмі й формування шокових органів: легенів, печінки й нирок, виникає поліорганна недостатність.

4. Класифікація травматичного шоку:

А) За фазами перебігу:

+ Еректильна фаза (триває кілька хвилин) – виникає завдяки розлитому порушенню в центральній нервовій системі;

+ Торпідна фаза – виникає в результаті порушення периферичного кровообігу, що приводить до гіпоксії тканин і головного мозку;

а) За ступенем тяжкості торпідної фази:

Тяжкість шоку залежить від дефіциту ОЦК і може бути визначена по індексу тяжкості шоку Альговера: відношення частоти пульсу до величини систолічного артеріального тиску

Індекс Альговера	Ступінь тяжкості шоку
0,8 і менш	І
0,9-1.2	ІІ
1,3-1.4	ІІІ
1,5 і більше	IY

б) Всі форми шоку без лікування проходять три фази, тривалість яких залежить від причини шоку й індивідуальних реакцій пацієнта:

- I фаза – компенсований шок, артеріальний тиск у межах нормального;

- II фаза – некомпенсований шок, центральний артеріальний тиск знижений;

- III фаза – необоротний шок, відбувається ушкодження органів і систем організму.

5. Клінічна картина шоку (залежить від стадії й ступеня тяжкості шоку):

А) Скарги

- еректильна фаза: скарг на біль може не бути через збудження потерпілого й неадекватну оцінку свого стану;

- торпідна фаза: слабість, недостача повітря, біль в ділянці ушкоджень;

Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовується характер і механізм травми;

В) Об'єктивні прояви:

а) Огляд

+Еректильна фаза:

- психомоторне збудження,

- шкірні покриви бліді, іноді гіперемовані, нігтьові пластинки рожеві,

- дихання часте, глибоке;

+ Торпідна фаза:

-стан свідомості від легкого оглушення до сопору або коми,

-шкірні покриви бліді, при вираженому зниженні тиску із синюшним або землистим відтінком, з мармуровими розведеннями, покриті холодним липким потом,

-нігтьові пластинки синюшні, після натиснення кровотік відновлюється повільно або не відновлюється,

-дихання часте поверхневе або патологічне;

в) Об'єктивні дані

+Еректильна фаза:

-артеріальний тиск нормальний або трохи підвищений,

-пульс прискорений, напружений,

-діурез не змінений.

+Торпідна фаза:

-артеріальний тиск знижується на величину, що залежить від тяжкості шоку (при I ступені на 20-30 мм рт. ст., при II ступені на 30-50 мм рт. ст., при III ступені більш ніж на 50 мм рт. ст., при IY ступені може не визначатися),

-тахікардія й зменшення наповнення пульсу тим більше, чим тяжче шок, може бути аритмія,

-наростає олігоурія аж до анурії, знижується температура тіла.

6. Діагностика травматичного шоку:

Вирішальне значення має оцінка тяжкості травматичного шоку, що проводять за допомогою різних шкал по бальній системі (травми по шкалах TS, SAPS, при політравмі по шкалах SAT, GRAMS).

7. Лікування травматичного шоку на догоспітальному етапі:

- відновлення прохідності дихальних шляхів;

- зупинка кровотечі й відновлення геодинаміки;

- іммобілізація переломів;

- введення знеболюючих препаратів;

- початок здійснення програми інфузійної терапії гіповолемії.

8. Завдання лікування травматичного шоку на госпітальному етапі:

- переривання шокогенної імпульсації (знеболювання й новокаїнові блокади);

- заповнення дефіциту ОЦК;

- корекція метаболічного ацидозу;

- поліпшення мікроциркуляції й реологічних властивостей крові;

- симптоматична терапія виниклих порушень.

Дата добавления: 2014-11-18