Дренирование плевральной полости по Бюлау

УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ ДЛЯ НАРУЖНОГО ОТВЕДЕНИЯ ЖЕЛЧИ

Дренажи для наружного отведения желчи после операций на желчных путях и печени опускают в пустую емкость (флакон), не содержащей антисептика. Это позволяет проводить визуальную оценку отделяемой желчи (цвет, наличие хлопьев фибрина, гноя).

Необходимо следить чтобы дренаж не перегнулся и желчь беспрепятственно проходила по нему. Задержка желчеотделения может быть причиной развития холангита. Подсчитывают суточное количество отделяемой желчи и проводят ее визуальную оценку.

После стихания воспаления в желчных протоках желчь становится прозрачной без хлопьев. С этого времени начинают пережимать дренаж на 1 час. Если у больного не появляется давящих болей в подреберье, сроки пережатия дренажа удлиняются и на 12-14 день, он удаляется. Перед удалением дренажа, при необходимости, проверяется проходимость наружных желчных путей путем введения через дренажную трубку водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества (билигност, урографин, сергозин).

При длительно существующих наружных желчных свищах вся или часть желчи не поступает в кишечник, что отрицательно влияет на усвоение пищи. У таких больных рекомендуется собирать желчь в чистую посуду, фильтровать и запивать ею пищу. Чтобы желчь не инфицировалась, сроки хранения ее должны быть не более 2 часов. При раздражении желчью полости рта и пищевода ее можно разводить молоком или водой.

Показания:

· удаление из плевральной полости жидкого содержимого (воспалительный экссудат, гной, кровь);

· удаление из плевральной полости воздуха.

Применяется после операций на легких и органах средостения для профилактики сдавления легких воздухом и удаления раневого экссудата, спонтанном или травматическом пневмотораксе, гидро- и гемотораксе, гнойных плевритах.

В основе метода – длительное дренирование по принципу сифона.

Для удаления воздуха дренаж устанавливается в наиболее высокой точке плевральной полости – во 2 межреберье по средней ключичиной линии, при тотальной эмпиеме плевры – в наиболее низкой точке (5-7 межреберье по средней подмышечной линии). Для дренирования ограниченных полостей дренаж вводится в ее проекции. Может одновременно устанавливаться два дренажа – один для удаления воздуха, другой – жидкого содержимого. Или через один дренаж вводится промывная жидкость, а через другой она оттекает.

Дренированию плевральной полости должна предшествовать ее пункция, которая позволяет удостовериться о наличии плеврального содержимого и его характере.

Больной садится на перевязочный стол, свесив ноги и разместив их на подставке.

Со стороны, противоположной пункции, делается упор для тела (поднятие головного конца панели стола, или кладут табурет, покрытый подушкой с простыней, или больного поддерживают). Рука со стороны грудной клетки, подлежащей дренированию, забрасывается на здоровое надплечье. Врач в стерильных перчатках и в маске обрабатывает место дренирования как на операцию. Анестезируется кожа, подкожная клетчатка и межреберные мышцы. Сменив иглу, этим же шприцем пунктируют плевральную полость несколько выше верхнего края избранного ребра, чтобы не ранить межреберную артерию. Попадание в плевральную полость определяется по чувству провала. Подтягиванием поршня шприца на себя убеждаются о наличии содержимого в плевральной полости. После этого иглу удаляют и на этом месте делают разрез кожи длиной до 1 см.

Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или с помощью зажима (Рис. 13.17).

Рис. 13.17. Введение дренажа в плевральную полость через троакар (а) и с помощью зажима (б)

Если используется троакар, то он вводится в плевральную полость через ранее выполненный разрез вращательными движениями (до появления чувства провала). Затем стиллет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку пережатую зажимом (Рис. 13.18).

Рис. 13.18. Троакар для дренирования плевральной полости

Это выполняется быстро, чтобы как можно меньше в плевральную полость попало воздуха, который приводит к спадению легкого. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступя 2-3 см от него делается 2-3 боковых отверстия. На 4-10 см выше верхнего бокового отверстия, что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура. Это делается для контроля положения дренажа, чтобы последнее его отверстие находилось в плевральной полости и дренаж не перегибался. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

Вокруг трубки накладывают П-образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках (Рис. 13.19). Трубку фиксируют к коже 1-2 швами. Обращают внимание на герметичность швов вокруг трубки – она должна плотно охватываться мягкими тканями, не пропуская воздуха при кашле и натуживании.

Рис. 13.19. Фиксация к коже трубки, дренирующей плевральную полость

Введение дренажной трубки зажимом может выполняться несколькими способами.

Один из способов предусматривает пальцевой контроль проникновения в плевральную полость. Для этого под местной анестезией в межреберье (на одно ребро ниже предполагаемого места установки дренажа) делают разрез кожи длиной до 2 см. Длинным корнцангом с сомкнутыми браншами над вышележащим ребром проникают в плевральную полость. Бранши зажима осторожно раскрывают, расширяют подкожный канал. Затем зажим извлекают и вводят в канал палец в стерильной перчатке. Имеющиеся сращения между легким и плеврой разъединяют, если имеются сгустки крови – их удаляют. Удостоверяются в проникновении в плевральную полость по ощущению раздувающегося при вдохе легкого. В плевральную полость вводят дренажную трубку. Плевральную полость герметизируют, как и при дренировании ее с помощью троакара (Рис. 13.20).

Рис. 13.20. Дренирование плевральной полости с пальцевым контролем проникновения в нее

При другом способе дренаж вводится в плевральную полость вслепую. Однако, вероятность повреждения легкого маловероятна, так как дренаж устанавливается в полость, в которой нет легочной ткани (легкое поджато). При этом способе через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину (контрольная метка). Затем зажим закрывают и осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне (Рис. 13.17-б).

После введения и герметизации дренажа через него шприцем откачивают плевральный экссудат. На наружном конце дренажной трубки фиксируют предохранительный клапан – палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см (Рис. 13.21).

Этот перчаточный клапан полностью погружают в банку – сборник с антисептическим раствором (фурацилин, риванол). Трубку фиксируют к банке, чтобы клапан не всплывал и всегда находился в растворе. Клапан предохраняет от попадания воздуха и содержимого банки – сборника в плевральную полость. Во время вдоха из-за отрицательного давления в плевральной полости спадающиеся края клапана будут препятствовать засасыванию в нее раствора. При выдохе содержимое плевральной полости будет беспрепятственно поступать через клапан в емкость для сбора отделяемого (Рис. 13.22).

Рис. 13.22. Положение клапана в банке-сборнике при дренировании плевральной полости по Бюлау

Наружная часть дренажной системы должна быть достаточной длины, чтобы при перемене положения тела больного дренаж не извлекался из флакона с антисептиком. Эффективно дренаж работает, если банка-сборник располагается на 50 см ниже поверхности тела больного.

Перед извлечением дренажной трубки развязывается П-образный шов, больного просят задержать дыхание, трубка в это время извлекается и вновь завязывается П-образный шов, но уже окончательно на 3 узла и без шарика.

При уходе за плевральным дренажем по Бюлаю необходимо следить, чтобы не произошло нарушение его герметичности. Причинами разгерметизации плевральной полости могут быть: частичное выпадение дренажной трубки до появления над кожей одного из боковых отверстий, нарушение целостности трубки, подтягивание перчаточного клапана с расположением его выше уровня антисептического раствора во флаконе, несостоятельность П-образного шва.

При пневмотораксе плевральная полость дренируется во 2 межреберье по средней ключичной линии. Это делается толстой иглой, через просвет которой вводится дренажная трубка диаметром 2-3 мм. При постоянно накапливающемся воздухе через троакар вводится трубка до 5 мм в диаметре.

Пассивное дренирование может сочетаться с периодическим (фракционным) промыванием плевральной полости. Наиболее эффективно это делать при наличии двух дренажей: через, более тонкий, промывная жидкость вводится, через другой, более широкого диаметра – оттекает. Промывание можно производить шприцем или с подключением системы для внутривенных вливаний. Количество однократно вводимого раствора зависит от объема полости.

Дата добавления: 2014-11-18