Назначение антибиотиков у больных с деструктивной формой холецис­тита вполне оправдано, и антибактериальную терапию следует начинать не­посредственно перед началом операции. 2 страница

В нашей клинике по инициативе профессора П. М. Постолова были предприняты ис­следования по контактному растворению камней в желчном пузыре и протоках у пациентов с повышенным операционном риском, перенесших лапароскопическую холецистостомию по поводу острого обтурационного холецистита. С этой целью использовали первый отече­ственный литолитический препарат «Октаглин», являющийся по химическому составу монооктаноином. В исследованиях сотрудников нашей клиники было показано, что октаг­лин в стендовых условиях обладает высокой литолитической активностью по отношению к холестериновым камням. Изучали также его острую и хроническую токсичность, терато-генность, аллергизирующие свойства, после чего был сделан однозначный вывод о безвред­ности препарата и возможности его применения в клинике, что подтвердило решение Фар-мкомитета Минздрава СССР. В качестве других литолитических препаратов применяли растворы цитрата-натрия и динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, т.к. известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного растворения камней с примесью кальция. К сожалению, оптимистично оценить резуль­таты применения контактных растворителей у больных острым холециститом не представ­ляется возможным. Адекватный литолиз достигнут в единичных наблюдениях, хотя рент­генологические и ультразвуковые признаки деструкции конкрементов присутствовали у большинства больных. Очевидно, что эта методика может иметь определенные перспекти­вы в обозримом будущем, при появлении новых препаратов, обладающих абсолютной Ли-толитическй активностью, однако этот вопрос находится вне компетенции хирургов.

Таким образом, в начале 90-х годов сформировалась достаточно четкие тен­денция диагностики и лечения острого холецистита, которая обеспечила сниже­ние летальности до 2,5 %. Большинство хирургов были солидарны в понимании необходимости срочной радикальной операции при деструкции желчного пузы­ря. В случаях сочетания острого обтурационного холецистита с холедохолитиа-зом или стенозом БДС выполняли необходимые вмешательства, восстанавлива­ющие адекватный пассаж желчи и ликвидирующие желчную гипертензию.

К таковым относятся наружное или внутреннее дренирование желчных путей. Наружное дренирование в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дренажом Кера из мягкоэластич-ного латекса, соответствующего диаметру холедоха размера и не травмирую­щего его при удалении. Недостатки и осложнения наружного дренирования в основном связаны только с техническими погрешностями и практически не содержат методологических пороков. Технически это самый простой способ завершения холедохотомии. Среди возражений против наружного дренирова­ния наиболее существенным является вопрос о желчепотере. Однако этот не­достаток не столь велик.

Во-первых, при дренировании наружу выделяется только часть желчи (не более 20 %), если проходимость терминального отдела холедоха удовлетвори­тельная и происходит это не более 10-12 дней. Такая потеря желчи практичес­ки не требует компенсации.

Во-вторых, при обильной, более литра, потери желчи в течение суток сле­дует предположить затруднение оттока и если желчепотеря при уровне давле­ния в холедохе 180-200 мм водного столба сохраняется, необходимо предпри­нять диагностические и лечебные манипуляции вплоть до повторного хирур­гического вмешательства. В этом случае дренаж выполняет функцию «сигна­лизатора опасности». Во всяком случае, мы никогда не пожалели о том, что имели наружный дренаж холедоха и неоднократно испытывали глубокое ра­зочарование из-за его отсутствия. При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при не устраненной причине меха­нической желтухи чреват летальным исходом или в лучшем случае желчным свищом. Следует отметить, что наружное дренирование далеко не всегда мо­жет оказаться достаточным, даже если из холедоха удалены все конкременты. Решающим фактором радикализма операции признается адекватный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Внутреннее дренирование желчных путей в экстренных ситуациях в основ­ном принято осуществлять двумя вариантами- холедоходуоденоанастомозом (ХДА) и папиллосфинктеропластикой (ПСП). В годы широкого применения ХДА (60-70 годы), эта операция решала задачи лечения с помощью знакомых любому хирургу навыков сшивания двух полых органов. Ее результаты - исчез­новение желтухи и болей - проявлялись в течение ближайших дней после опе­рации. Особое значение этот способ билиодегистивного соустья приобрел в случаях невозможности детализировать патологию терминального отдела хо-ледоха. Имеет ли место не удаленный или трудноудалимый камень, стеноз БД С, панкреатит- во всех случаях желтуха разрешалась полностью и больной при благополучном исходе послеоперационного периода быстро поправлялся.

Однако, отдаленные результаты большого количества наблюдений показа­ли значительный (более 60 %) удельный вес неблагоприятных последствий: неритмичное отделение желчи, остаточная патология терминального отдела холедоха, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза. Наличие дуодено-билиарного рефлюкса является серьезным противопоказанием к наложению ХДА. Кроме того, формирование холедоходуоденоанастомоза в условиях ин­фильтрации стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки чревато развитием несостоятельности и образованием желчных и дуоденальных свищей.

С этой точки зрения, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (плас­тика), техника которой в настоящее время достаточно отработана, пред­ставляется предпочтительной в функциональном отношении (сохраняется относительная автономность желчных путей) и в плане прогноза отдаленно­го результата. Преимущества ПСП: прямой выход на причину непроходимос­ти желчных путей (вклиненный камень, стеноз БДС); отсутствие остаточной патологии непосредственно перед препятствием, возможность ревизии устья панкреатического протока, если камень находится непосредственно в папил-ле, то возможна дозированная папиллотомия с сохранением сфинктера Одди и, следовательно, физиологический пассаж желчи в 12 п кишку.

В современной хирургии эндоскопическая ретроградная папиллосфинк­теротомия (ЭПСТ) активно вытесняет трансдуоденальное вмешательство на БДС. Негативные моменты, связанные с опасностью развития панкреонекро-за, постепенно нивелируются повышением качества аппаратуры, совершен­ствованием техники эндоскопических приемов и появлением противопанкре-атических препаратов группы соматотропных гормонов (сандостатин), что позволяет надеяться, что ЭПСТ в ближайшем будущем станет относительно безопасным хирургическим вмешательством.

Изучение качества жизни больных после ХДА и ПСП безусловно доказывает преимущества последнего варианта внутреннего дренирования желчных путей.

Все вышесказанное позволяет нам не рекомендовать холедоходуоденоана-стомоз как операцию внутреннего дренирования желчных путей в условиях экстренной хирургии осложненного холецистита, впрочем, как и в любой дру­гой ситуации при патологии терминального отдела холедоха.

Последнее десятилетие стало, в определенном смысле, «революционным» в отношении техники хирургических вмешательств при желчекаменной бо­лезни вообще, и при остром холецистите в частности. Речь идет о бурном развитии эндоскопической хирургии. Благодаря работам А.С.Балалыкина, А.Е.Борисова, Ю.И.Галингера, А. А.Гуляева, С.И.Емельянова, М.И.Прудкова, В.П.Сажина, А.Д.Тимошина, А.В.Федорова и А.М.Шулутко, при активной поддержке лидеров современной Российской хирургии академиков В. С. Са­вельева, В. Д. Федорова, В. К. Гостищева, А. С. Ермолова новые технологии активно применяются в экстренной хирургии желчнокаменной болезни.

В дискуссии о хирургической тактике при остром обтурационном холеци­стите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой катего­рии больных лапароскопической (ЛХЭ), минилапаротомной (МХЭ) или от­крытой холецистэктомии. Лапароскопические и минилапаротомные опера­ции, выполненные с использованием набора мини-ассистент М. И. Прудкова, практически полностью вытеснили открытую операцию при лечении хрони­ческого холецистита. Применив же малоинвазивные операции при деструк­тивном холецистите, хирурги столкнулись с целым рядом технических труд­ностей. Вместе с тем преимущества малоинвазивной радикальной операции перевешивают недостатки, и с накоплением опыта лапароскопическую холе-цистэктомию производят у большинства больных с острым холециститом.

С 1992 по 2002 год мы выполнили около 5500 лапароскопических и 560 минидоступ-ных операций при желчекаменной болезни. Более 40 % больных оперированы по поводу острого деструктивного обтурационного холецистита. С накоплением опыта лапароскопи­ческих операций показания к срочным малоинвазивным вмешательствам расширены и в настоящее время считаются такими же, как и к операциям через лапаротомный доступ. При определении показаний к ЛХЭ при остром холецистите следует ориентироваться на не­сколько факторов. К ним относятся: длительность заболевания, наличие осложнений (пе­ритонит, абсцессы, холедохолитиаз, панкреатит, желтуха), тяжесть сопутствующих заболе­ваний, техническая база учреждения, опыт хирурга.

Результаты лечения лучше в клиниках, где выполнено более 1000 лапароскопических хо­лецистэктомии. Противопоказанием к ЛХЭ при остром холецистите считаем выраженные на­рушения мозгового или коронарного кровообращения. Хронические сопутствующие заболева­ния сердечно-сосудистой и легочной систем при высоком уровне технической оснащенности и анестезиологического пособия могут быть отнесены к относительным противопоказаниям. К таковым же можно отнести распространенный перитонит, синдром Mirizzi, некоторые коагуло-патии. В поздние сроки беременности лапароскопическим операциям с повышенным внутри-брюшным давлением следует предпочесть холецистэктомию из минидоступа.

При наличии распространенного перитонита лапароскопическая ревизия брюшной полости, ее санация и дренирование представляется вполне адекватной и допустимой.

Существенным моментом выполнимости ЛХЭ считаются сроки обтура-ции. В первые 2-3 суток от начала приступа инфильтративные изменения в перипузырной области достаточно «рыхлые» и не вызывают технических сложностей. Таковые возникают, по нашим данным, к 5-6 дню, однако так бы­вает далеко не всегда, и мы ориентируемся не столько на данные анамнеза и даже клинику, сколько на высококвалифицированное УЗИ, позволяющее оп­ределить толщину стенок желчного пузыря, признаки инфильтрата. Опыт по­казал, что эндохирургические сложности, возникающие в этих условиях, не намного превышают сложности традиционной открытой холецистэктомии.

Окончательная возможность выполнить ЛХЭ устанавливается во время лапароскопии - оценивается плотность инфильтрата, доступность препаров­ки тканей. Мы пришли к убеждению, что если в течение часа выполнить ос­новные приемы холецистэктомии (верификация элементов гепатодуоденаль-ной связки, пересечение пузырного протока, перевязка пузырной артерии) не удалось, во избежание увеличения времени операции и случайного поврежде­ния вовлеченных органов следует переходить на лапаротомию.

Это оправдано еще и тем, что в такой ситуации теряются преимущества малоинвазивности. Если в 1993-96 годах частота конверсии составляла при экстренных операциях 8-10 %, то в последние 3 года не превышает 1-1,5 %. Переход на лапаротомию не означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложнениям, если таковые еще не наступили, а явля­ются рациональными его действием, направленным на их предупреждение. Анализ причин конверсии показал, что переход на лапаротомию происходит при выраженном плотном инфильтрате после повторных приступов холецис­тита, утолщении стенок желчного пузыря более 6 см.

Определены технические особенности манипуляций в условиях спаечных и инфильт-ративных изменений. Для выделения желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки следует руководствоваться несколькими правилами:

1. Основным ориентиром является край печени.

2. Напряженный желчный пузырь следует обязательно пунктировать и эвакуировать содержимое. При освобождении участка стенки пузыря дальнейшее выделение необходи­мо производить строго по серозному покрову.

3. Кровотечения из прилежащих тканей нужно немедленно остановить, поскольку в дальнейшем поиск его источника затруднителен.

4. Электрокоагуляция тканей допустима лишь на удалении от полых органов.

5. При выделении пузырного протока убеждаемся, что последний выходит из желчного пузыря и впадает в холедох.

6. Острая препаровка и коагуляция в области шейки и гепатодуоденальной связки не допустимы. Целесообразно использовать для этой цели трубку отсоса.

7. При клипировании и пересечении пузырной артерии необходимо помнить о суще­ствовании ее дополнительных ветвей.

8. После выделения желчного пузыря необходима тщательная ревизия его ложа с це­лью гемостаза и идентификации добавочного желчного протока квадратной доли печени и расширенных ходов Lushca. Их следует клипировать во избежании желчеистечения в пос­леоперационном периоде.

9. При значительных трудностях хирург должен помнить, что выполнение эндоскопи­ческой операции не самоцель и вовремя перейти на лапаротомию.

Аналогичные правила вполне применимы к операции из минидоступа. Оценка агрес­сивности хирургического вмешательства показала, что безуспешные эндохирургические манипуляции, проводимые более 2 часов, полностью нивелируют преимущества как лапа­роскопической, так и минидоступной холецистэктомии.

Выполнение операционной холангиографии во время ЛХЭ представляет определенные технические трудности. В то же время высококвалифицирован­ное УЗИ позволяет достаточно достоверно выявлять наличие или отсутствии патологии гепатикохоледоха и Фатерова соска. Сравнивая результаты УЗИ и интраоперационной холангиографии (ИОХГ), мы пришли к убеждению, что вероятность ошибки при последней достигает 5-7 %. Это дает основание отка­заться от выполнения ИОХГ, при определенных условиях:

1. Диаметр протока не превышает по данным УЗИ 6 мм.

2. Отсутствие в анамнезе приступов холецистита с желтухой.

3. Крупные конкременты в желчном пузыре.

4. Отключенный желчный пузырь.

Главным считаем первое условие. Отсутствие желчной гипертензии почти наверняка исключает как стеноз БДС, так и холедохолитиаз. Если диаметр холедоха 7 мм и более, то прямое контрастирование желчных путей абсолют­но показано, будь то ИОХГ или ретроградная холангиография (РПХГ) перед операцией. РПХГ более предпочтительна, так как при обнаружении патоло­гии возможна немедленная превентивная папиллотомия с литоэкстракцией.

На последнем этапе лапароскопической или минидоступной холецистэк­томии, выполняемой при деструктивном холецистите, необходимо произвес­ти ревизию брюшной полости и ее санацию. В этом смысле возможности ви­деоконтроля безусловно выше, нежели обзор из минидоступа. Как и при от­крытой операции должен быть полностью удален выпот из брюшной полости и осуществлено дренирование подпеченочного пространства, а при необходи­мости других областей живота. Все эти манипуляции вполне осуществимы технически при достаточном опыте хирургической бригады.

Послеоперационный период после малоинвазивных и открытых операций имеет весьма впечатляющие различия, которые обусловлены существенной разницей в травматичности этих вмешательств. Перенесшие лапароскопичес­кую или минидоступную холецистэктомию пациенты после выхода из нарко­за ощущают лишь незначительные боли, не требующие применения наркоти­ческих средств. Тошнота отмечается редко и быстро исчезает. Дыхание не зат­руднено. Больные активны в постели с первых часов. Им разрешено садиться и вставать через 2-3 часа после выхода из наркоза.

Если отделяемого из дренажной трубки в подпеченочном пространстве нет, ее удаляют на следующий день утром. Дренаж нельзя извлекать, если име­ется отделяемое серозно-геморрагического характера более 30-50 мл, особен­но, если в нем обнаруживается даже незначительная примесь желчи. Такие больные нуждаются в пристальном наблюдении, лабораторном и УЗ-контро-ле. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан через 3 суток. Отсутствие быстрой позитивной динамики в состоя­нии больного после операции сразу настораживает. Болевой синдром, лихо­радка, френикус-симптом, тахикардия, рвота, ограничение подвижности ди­афрагмы не характерны для малоинвазивного вмешательства и свидетель­ствуют о неблагополучии в брюшной полости. Полагаем, что в такой клини­ческой ситуации следует, не откладывая выполнить релапароскопию.

В большинстве случаев релапароскопия позволяет разобраться в причине неблагополучия и устранить ее без лапаротомии. Если же лапаротомия пред­ставляется неизбежной, то лапароскопическая ассистенция дает возможность избрать оптимальный доступ, выполнить оперативное пособие из минималь­но необходимого разреза и санировать брюшную полость.

Особое значение приобретают малоинвазивные операции у больных группы повышенного риска. В условиях осложненного холецистита этап-ность хирургического лечения решает ряд проблем, связанных с декомпен­сацией сопутствующей патологии. Возможность выполнения лапароскопи­ческой или пункционно-катетерной, под контролем УЗИ, холецистостомии позволяют снять пузырную гипертензию, а ретроградная папиллотомия и назобилиарное дренирование адекватно корригировать давление в желчных протоках, выполнить литоэкстракцию, ликвидировать стеноз БД С. Двухне­дельная предоперационная подготовка сердечно-сосудистой, легочной и эн­докринной систем создает вполне приемлемые условия для выполнения ма-лоинвазивной холецистэктомии у больных с тяжелой сопутствующей пато­логией. Тем не менее, во избежание осложнений, связанных с повышенным внутрибрюшным давлением, целесообразно стремиться к безгазовой (лиф-тинговой) методике лапароскопии или производить холецистэктомию из мини доступа. Малоинвазивная хирургия острого осложненного холецисти­та, несмотря на некоторые технические трудности при овладении этим спо­собом оперирования, позволила в последние годы снизить послеоперацион­ную летальность до 0,5-1 %.

Отдаленные результаты лапароскопических и минидоступных холецис­тэктомии прослежены в сроки до 10 лет и ни в коей мере не хуже результатов «открытой холецистэктомии», а по качеству жизни даже превосходят их.

Мы убеждены, что эндохирургия острого осложненного холецистита на­стойчиво вытесняет «традиционные» операции, однако необходимо подчерк­нуть, что важнейшим правилом применения малоинвазивной хирургии ос­ложненного холецистита должно быть строгое соблюдение принципов «от­крытой хирургии желчных путей», разработанных основателями теории жел­чной гипертензии.

В 1998-99 годах на страницах журнала «Анналы гепатологии» про­шла дискуссия о будущем гепатобилиарной хирургии. В отношении ост­рого холецистита больших разногласий не возникло. Большинство спе­циалистов полагает, что первое десятилетие нашего столетия ознаменует­ся совершенствованием мастерства эндохирургов и появлением новой аппаратуры, которая позволит оперировать бескровно и не травматично, в том числе при патологии протоков. Возможность виртуальной хирур­гии позволит прогнозировать малейшие детали хирургического вмеша­тельства. Вероятно, начнет уменьшаться число больных с деструктивным холециститом и, напротив, увеличится количество операций, выполнен­ных в плановом порядке. Возможности методики литотрипсии поднимут­ся на качественно новый уровень и в сочетании с пероральными или контактными растворителями желчных камней будут развиваться как аль­тернативные способы лечения.

В таком контексте реально возвращение к такому хирургическому вмеша­тельству как «идеальная холецистолитотомия», возможность выполнения ко­торой допускал С. П. Федоров. Тем более, что уже сейчас малоинвазивная хи­рургия делает эту операцию абсолютно простой, и некоторые хирурги в еди­ничных случаях ее выполняют, правда, не рискуя публиковать результаты. Сочетание условий для подобной «идеальной» операции представить себе до­статочно сложно, но думать об этом запретить нельзя. Не даром Д. Л. Пиковс-кий цитировал слова Г. Кера: «носить камень в желчном пузыре не то же, что носить серьгу в ухе» (1913 год).

Литература

1. Борисов А. Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и заб-рюшинного пространства. С-Петербург, 2002 г. - 416с.

2. Виноградов В. В. Билиодигистивные анастомозы М., 1972. -191с.

3. Гальперин Э. И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М, 1988. - 269с.

4. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. М, 1983. -176с.

5. Емельянов С. И. с соавт. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желч­ных путей. Анналы гепатологии,- 1996. -Т.1. - С. 115-120.

6. Пиковский Д. Л. Философия экстренной хирургии. М., 2001. - 224с.

7. Савельев В. С, Яблоков Е. Г. Острый холецистит. Руководство по неотложной хирур­гии органов брюшной полости. М., 1986. - С.299-315.

8. Сажин В. П., Федоров А. В. Лапароскопическая хирургия. Изд. Реком, 1999. -178с.

9. Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. М.-Л., 1934.- 392с.

10. Шулутко А. М., Прудков М. И., Бебуришвили А. Г. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Анналы гепатологии, 1996. - Т.1. - С. 132-135.

Гнойный холангит (вопросы патофизиологии и лечения)

Дата добавления: 2014-11-18