Оценка состояния пациента. Выделение проблем.

ПО ВЫПОЛНЕНИЮ СИФОННОЙ КЛИЗМЫ

ИНСТРУКЦИЯ

ПОКАЗАНИЯ: - отсутствие эффекта от очистительной клизмы, слабительных препаратов

- отравления

- подготовка пациента к операциям на толстом кишечнике

- подозрение на динамическую кишечную непроходимость

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

- о. хирургические заболевания органов брюшной полости

- о. воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки или заднего прохода

- злокачественные новообразования прямой кишки

- трещины и выпадения прямой кишки

- желудочно-кишечное кровотечение

- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта

- подозрение на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки

ПРОБЛЕМЫ:

действительные: физиоятрогения, эмоциональный дискомфорт

потенциальные: травматизация слизистой кишечника и области заднего прохода, кишечное, кровотечение, метеоризм (в результате попадания воздуха в кишечник), головокружение, обморок, перераспределение крови.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: система для промывания в бязевой упаковке – стерильная (или одноразовая), воронка – 1.5 л., кувшин, ведро (10-12 л.) кипяченой воды t – 18-20 С, вазелиновое масло, клеенка, пеленка, 2 лотка, таз,кушетка, мягкий материал, термометр для измерения температуры воды, халат, передник, перчатки, антисептические средства (для обеззараживания использованного оборудования).

№ п/п	ЭТАПЫ МАНИПУЛЯЦИИ	ОБОСНОВАНИЕ
	ПОДГОТОВИТЕЛНЫЙ ЭТАП
1.	Проинформировать пациента о предстоящей процедуре и получить его согласие	Реализация права пациента на информацию, обеспечение содействия пациента при проведении манипуляции
2.	Сменить рабочий халат, одеть клеенчатый передник. Вымыть руки, просушить полотенцем для рук м/с, одеть перчатки	обеспечение инфекционной безопасности, личной гигиены м/с
3.	Приготовить необходимое оборудование	обеспечение четкости и эффективности проведения манипуляции
4.	Вскрыть упаковку с зондом, предварительно поставив метку вскрытия на бирке. Собрать систему на стерильной внутренней поверхности салфетки, подсоединить воронку	обеспечение контроля сроков использования материала, выполнения манипуляции
5.	Постелить на кушетку клеенку (края свисают в таз), на клеенку пеленку	обеспечение выполнения манипуляции
6.	Пригласить пациента. Предложить ему лечь на левый бок так, чтобы тазовый конец располагался на клеенке с пеленкой, а ягодицы находились на самом краю кушетки, ноги были согнуты в коленных и тазобедренных суставах, причем левая нога была ближе подтянута к животу, а правая – менее согнута, что позволяет хорошо расслабить брюшной пресс. Предложить пациенту не напрягать мышцы живота и сфинктера прямой кишки.	обеспечение хода процедуры, профилактика метеоризма
7.	Объяснить пациенту его поведение во время процедуры, если необходимо ответить на вопросы	профилактика осложнений, физиоятрогении, обеспечение участия пациента в процедуре

	ОСНОВНОЙ ЭТАП
8.	Взять систему для промывания, обильно смазать конец слепой трубки вазелиновым маслом (салфеткой над лотком). Левой рукой раздвинуть ягодицы, а правой – поступательно-вращательными движениями ввести смазанный вазелиновым маслом конец системы по ходу анального канала на сколько возможно (до 20-30 см.). Во время введения следить за состоянием пациента, интересоваться его самочувствием. (Если зонд не входит в прямую кишку, очистить ампулу прямой кишки двумя пальцами в перчатках, смазанными вазелином).	профилактика травматизации слизистой, болевых ощущений в области заднего прохода, осложнений
9.	1 этап: держать воронку на уровне колен больного, слегка наклонив. Медленно наполнить ее водой	профилактика метеоризма
10.	2 этап: поднять воронку с водой на высоту до 1 м. над пациентом (на вытянутую руку) – вода должна поступать в кишечник (если вода не поступает, сделать движения зондом, - если эффекта нет – необходимо извлечь, очистить зонд и снова ввести в кишечник). ВОДА ДОЛЖНА ДОСТИГНУТЬ ЛИШЬ УСТЬЯ ВОРОНКИ!	профилактика метеоризма, обеспечение хода процедуры
11.	3 этап: опустить воронку до уровня пациента как только вода достигнет устья воронки – воронка должна наполниться промывными водами с содержимым кишечника. Необходимо оценить объем (количество выведенной жидкости должно соответствовать количеству введенной), цвет, консистенцию, наличие или отсутствие примесей (исключить кровотечение) в промывных водах	обеспечение хода манипуляции
12.	4 этап:Вылить содержимое воронки в таз	обеспечение эффективности проведения манипуляции
13.	Продвигать систему по мере промывания кишечника. Повторять промывание до появления чистых вод
14.	Отсоединить воронку, наружный конец трубки опустить в таз на 10-15 мин., для стока остатка промывных вод и газоотведения
15.	Извлечь зонд из прямой кишки через салфетку. Провести туалет заднего прохода	соблюдение личной гигиены пациента
	ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
16.	Укрыть пациента простыней и оставить полежать 5 мин.	профилактика перераспределения крови, обморока, головокружения
17.	Усадить пациента на стул, поинтересоваться о его самочувствии. Проводить из клизменной в палату, предложить полежать 30 минут.	обеспечение преемственности сестринского ухода
18.	Провести дезинфекцию использованного оборудования, фартука, перчаток, кушетки	обеспечение инфекционной безопасности
19.	Вымыть и просушить руки индивидуальным полотенцем.	соблюдение личной гигиены
20.	Сделать отметку о выполненной процедуре.	обеспечение преемственности сестринского ухода
21.	Произвести оценку сестринского вмешательства.	Преемственность сестринского ухода.

Дата добавления: 2014-11-18