Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

____________________________________

(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

__________________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

______________ 20 __ р.

М. П.

АКТ N

(СПЕЦІАЛЬНОГО) РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ),

ЩО СТАВСЯ (СТАЛАСЯ)

20р. огод.хв.

на

________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

______________________________________________________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управління якого належить

______________________________________________________________________________________________________________

підприємство)

____________________________________________________________________________

(дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, призначена наказом від ____________ 20 __ р. N __

__________________________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови ______

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії: ______

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

________________________________________________________

за участю: ______

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

________________________________________________________

провела у період з ______________ 20 __ р. по ______________ 20 __ р. (спеціальне) розслідування

нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_______________________________________________________________________________

(місце події, кількість потерпілих,

___________________________________________________________________________________________

у тому числі із смертельним наслідком) 1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому

__________________________________________________________________________________________________________

числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

__________________________________________________________________________________________________________

знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;

__________________________________________________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку)

__________________________________________________________________________________________________________

(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні

потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ступінь

__________________________________________________________________________________________________________

родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_______________________________________________________________________________

(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із

__________________________________________________________________________________________________________

зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта

__________________________________________________________________________________________________________

(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________________________________________________

(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком

__________________________________________________________________________________________________________

(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

__________________________________________________________________________________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)

__________________________________________________________________________________________________________

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі

__________________________________________________________________________________________________________

групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_______________________________________________________________________________

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу

__________________________________________________________________________________________________________

з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

__________________________________________________________________________________________________________

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________________________________________________

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які

__________________________________________________________________________________________________________

впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких

призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб,

__________________________________________________________________________________________________________

характеру аварії)

__________________________________________________________________________________________________________

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),

__________________________________________________________________________________________________________

надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

_______________________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи

__________________________________________________________________________________________________________

перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих

___________________________________________________________________________________________

факторів, невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим

__________________________________________________________________________________________________________

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

__________________________________________________________________________________________________________

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами

державного нагляду за охороною праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного

__________________________________________________________________________________________________________

випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)

(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним

___________________________________________________________________________________________

випадкам)

__________________________________________________________________________________________________________

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

6. Висновок комісії

_______________________________________________________________________________

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом)

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у разі

__________________________________________________________________________________________________________

гострого професійного захворювання (отруєння)

__________________________________________________________________________________________________________

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії

__________________________________________________________________________________________________________

або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

__________________________________________________________________________________________________________

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів,

__________________________________________________________________________________________________________

пунктів)

___________________________________________________________________________________________

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до

___________________________________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________________________________________________

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами,

__________________________________________________________________________________________________________

які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які

__________________________________________________________________________________________________________

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв'язання відповідними органами,

__________________________________________________________________________________________________________

роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з

__________________________________________________________________________________________________________

настанням нещасного випадку)

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії _________

(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _________

(підпис) (ініціали та прізвище)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

♦ ♦ ♦ ♦ ♦

8. Акт про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом (Форма НПВ)

Дата добавления: 2014-11-08