Люмбальная пункция

УЗИ.

Б. Нисходящая флебография.

А. Восходящая флебография.

Флебография.

Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из дистальных вен и получают изображение проксимальной венозной сети. Тромбы выглядят как округлые дефекты заполнения. Отсутствие контрастирования магистральной вены при визуализации множества коллатералей — еще один признак венозного тромбоза.

Рентгеноконтрастное вещество вводят в бедренную вену. Ретроградное распространение контрастного вещества позволяет оценить степень венозной недостаточности:

1) Незначительный рефлюкс во время пробы Вальсальвы.

2) Антероградный венозный кровоток в подвздошном сегменте, рефлюкс до дистальных участков бедра.

3) Рефлюкс через подколенную вену до вен голени.

4) Обвальный рефлюкс до вен голени; антероградный кровоток в подвздошном сегменте отсутствует.

В ультразвуковой диагностике используются два свойства ультразвука. Первое — способность ультразвуковых волн отражаться от границы двух сред с разной акустической плотностью. Отраженный сигнал регистрируется в виде различных оттенков серого цвета (серая шкала), что позволяет оценить эхо-структуру органа, тканей и сосудов. Второе свойство — это эффект Допплера (способность ультразвуковых волн отражаться от движущихся эритроцитов), он позволяет регистрировать скорость кровотока в сосудах.

Для оценки ультразвукового изображения сосудов в реальном масштабе времени и анализа спектра допплсровского сдвига частот была создана новая методика — дуплексное сканирование (ДС). Внедрение в клиническую практику режимов цветового допплеровского картирования (ЦДК) и метода регистрации энергии отраженного допплеровского сигнала (ЭОДС) облегчает поиск и определение кровотока в сосудах, что позволяет выявлять их анатомический ход и расположение, получать изображение мелких сосудов, регистрировать низкоскоростной поток.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — самая молодая из методик лучевой диагностики. Магнитно-резонансные томографы позволяют получать изображения сечений любой части тела, при этом ионизирующее излучение не используется, а воздух и кости являются помехой при визуализации.

В томографе основными элементами являются сильный магнит, радиопередатчик, приемная радиочастотная катушка и компьютер. Внутренняя часть магнита часто выполнена форме туннеля, достаточно большого для размещения внутри него взрослого человека.

При прохождении коротких электромагнитных радиочастотных импульсов вдоль перпендикулярной оси тела пациента магнитное поле радиоволн заставляет магнитные моменты всех протонов вращаться по часовой стрелке относительно этой оси. Для того чтобы это произошло, необходимо, чтобы частота радиоволн была равна резонансной частоте протонов. Это явление называют магнитным резонансом.

Магнитное поле, создаваемое тканями, вращается в плоскостях, перпендикулярных к направлению внешнего магнитного поля; оно индуцирует электрический ток, называемый МР-сигналом. Эти (или подобные) сигналы используются для реконструкции изображений МР-срезов. Тот же принцип применим к МР-визуализации: ткани с большими магнитными векторами будут индуцировать интенсивные сигналы и выглядеть яркими, а ткани с малыми магнитными векторами — слабые сигналы и будут темными.

Для реконструкции изображения необходимо несколько МР-сигналов и несколько радиочастотных импульсов. В промежутке между передачей импульсов протоны подвергаются двум различным процессам релаксации — Т1 и Т2. Релаксация — это последствие постепенного исчезновения намагниченности в плоскостях, перпендикулярных к магнитному полю МР-системы. Регулируя время между передаваемыми радиочастотными импульсами, оператор МР-системы может выбрать, чем будет определяться контрастность изображения —плотностью протонов, временем TI или Т2.

Больного укладывают на бок в «позу эмбриона» — спина согнута, колени и бедра приведены к животу, голова прижата к груди. Нащупывают подвздошные гребни и проводят между их верхними краями воображаемую линию. Для пункции используют межпозвоночный промежуток, расположенный непосредственно под этой линией. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Иглу для спинномозговой пункции 22 G вводят под прямым углом к коже, направляя ее в центр выбранного межпозвоночного промежутка. У больных с нормальным ВЧД иглу продвигают медленно, периодически извлекая мандрен для контроля ее положения. При попадании в субарахноидальное пространство из просвета иглы появляются капли СМЖ. Измеряют давление СМЖ с помощью манометра; берут образец СМЖ для подсчета клеточных элементов, биохимического анализа и бактериологического исследования с посевом. При повышенном ВЧД и у больных с черепно-мозговой травмой люмбальная пункция сопряжена с риском вклинения мозга и должна проводиться только нейрохирургом.

Рисунок 46

Прогностические шкалы. Диагностические таблицы.

Таблица 8

Шкала комы Глазго
Открывание глаз
	Спонтанное
	На речь
	На боль
	Не открывает глаза
Двигательные реакции
	Выполняет инструкции
	Защищает рукой область болевого раздражения
	Отдергивает конечность в ответ на боль
	Декортикационная ригидность (тройное сгибание рук и разгибание ног)
	Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)
	Движения отсутствуют
Речевые реакции
	Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена
	Участвует в беседе, но речь спутанная
	Бессвязные слова
	Нечленораздельные звуки
	Реакция отсутствует
Сумма баллов составляет 3—15. Общая оценка получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Таблица 9

Степени тяжести черепно-мозговой травмы
Степень	Характеристика
I	Больной в сознании, ориентация не нарушена. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует
II	Больной в сознании; имеется очаговая неврологическая симптоматика, либо снижен уровень сознания. Команды выполняет
III	Уровень сознания снижен, команды не выполняет
IV	Смерть мозга

Таблица 10

Причины вторичных повреждений головного мозга

Гиперкапния: paCO2 > 45 мм рт. ст. Гипоксемия: paO2 < 60 мм рт. ст. Артериальная гипотония: систолическое АД < 90 мм рт. ст. Анемия: гематокрит < 30%. Повышенное ВЧД Подострая гематома. Гиперемия головного мозга. Ишемия головного мозга. Гипонатриемия. Гипертермия. Эпилептические припадки. Инфекции

Таблица 11

Признаки повреждения шейных сегментов спинного мозга у больных без сознания

Вялый паралич конечностей и утрата рефлексов. Расслабление сфинктера заднего прохода. Диафрагмальное дыхание. Сгибательная контрактура в локтевом суставе. Сохранность болевой чувствительности выше ключиц (гримаса в ответ на болевой раздражитель), отсутствие болевой чувствительности ниже ключиц. Артериальная гипотония и брадикардия в отсутствие гиповолемии. Приапизм

Таблица 12

Шкала тяжести травмы
Оценивают каждую часть тела: голову, шею, грудь, живот, таз, конечности. Для каждой части тела оценивают степень повреждений по шестибалльной системе.
	Нет повреждений
	Легкие
	Средние
	Тяжелые (нет угрозы для жизни)
	Тяжелые (угрожающие жизни)
	Критические (благоприятный исход сомнителен)
	Запредельные (несовместимые с жизнью)
Сумма квадратов трех наиболее высоких оценок — это балл тяжести травмы. Максимальное значение — 75 баллов.

Таблица 13

Пересмотренная шкала тяжести травмы
Код	Шкала комы Глазго, балл	Систолическое АД, мм рт. ст.	Частота дыхания, мин–1
	13—15	> 89	10—29
	9—12	76—89	> 29
	6—8	50—75	6—9
	4—5	1—49	1—5
Пересмотренный балл тяжести травмы = 0,9368 - код шкалы комы Глазго + 0,7326 - код систолического АД + 0,2908 - код частоты дыхания.

Таблица 14

Шкала APACHE II
А. Балл острых патофизиологических изменений: сумма значений следующих 12 показателей
Физиологические показатели	Патологически высокие значения	Патологически низкие значения
+4	+3	+2	+1		+1	+2	+3	+4
	Ректальная температура, °C	 41	39—40,9		38,5—38,9	36—38,4	34—35,9	32—33,9	30—31,9	 29,9
	Среднее АД = (2  АДд + АДс)/3, мм рт. ст.	 160	130—159	110—129		70—109				 49
	ЧСС (учитывают частоту сокращений желудочков), мин–1	 180	140—179	110—139		70—109		55—69	40—54	 39
	Частота дыхания (спонтанного или аппаратного), мин–1	 50	35—49		25—34	12—24	10—11	6—9		 5
	Оксигенация: p(A-a)O2 или paO2, мм рт. ст.
а) если FiO2 > 50%, учитывают p(A-a)O2	 500	350—499	200—349		< 200
б) если FiO2 < 50%, учитывают только paO2					> 70	61—70		55—60	< 55
	pH артериальной крови (если нет анализа газов артериальной крови, учитывают содержание HCO3– в сыворотке, см. следующую строку)	 7,7	7,6—7,69		7,5—7,59	7,33—7,49		7,25—7,32	7,15—7,24	< 7,15
HCO3– венозной крови, ммоль/л (учитывают, только если нет анализа газов артериальной крови)	 52	41—51,9		32—40,9	22—31,9		18—21,9	15—17,9	< 15
	Натрий плазмы, мэкв/л	 180	160—179	155—159	150—154	130—149		120—129	111—119	 110
	Калий плазмы, мэкв/л	 7	6—6,9		5,5—5,9	3,5—5,4	3—3,4	2,5—2,9		< 2,5
	Креатинин сыворотки, мг% (при ОПН удваивают балл)	 3,5	2—3,4	1,5—1,9		0,6—1,4		< 0,6
	Гематокрит, %	 60		50—59,9	46—49,9	30—45,9		20—29,9		< 20
	Число лейкоцитов в крови	 40		20—39,9	15—19,9	3—14,9		1—2,9		< 1
	15 минус балл по шкале комы Глазго
Шкала комы Глазго (общая оценка получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций) Открывание глаз 4 — Спонтанное 3 — На речь 2 — На боль 1 — Не открывает глаза Двигательные реакции 6 — Выполняет инструкции 5 — Защищает рукой область болевого раздражения 4 — Отдергивает конечность в ответ на боль 3 — Декортикационная ригидность (тройное сгибание рук и разгибание ног) 2 — Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног) 1 — Движения отсутствуют Речевые реакции — неинтубированный больной 5 — Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена 4 — Участвует в беседе, но речь спутанная 3 — Бессвязные слова 2 — Нечленораздельные звуки 1 — Реакция отсутствует Речевые реакции — интубированный больной 5 — Контакт с больным возможен 3 — Контакт с больным затруднен 1 — Контакта с больным нет
Б. Балл возраста 0 —  44 2 — 45—54 3 — 55—64 5 — 65—74 6 — 75
В. Балл хронических заболеваний Каждое из заболеваний у неоперированного или экстренно оперированного больного, попадающее в следующие категории, оценивается в 5 баллов Печень: цирроз печени с портальной гипертензией или энцефалопатией Сердечно-сосудистая система: стенокардия напряжения, функциональный класс IV, или стенокардия покоя Легкие: хроническая гипоксемия или гиперкапния либо эритроцитоз при легочной гипертензии > 40 мм рт. ст. Почки: постоянный перитонеальный или гемодиализ Иммунная система: сниженный иммунитет
Балл APACHE II = А + Б + В

Таблица 15

Изменения гемодинамики при септическом шоке
Параметр	Ранняя стадия («теплый шок»)	Промежуточная стадия	Поздняя стадия («холодный шок»)
Сердечный выброс	Высокий	Нормальный	Низкий
ДЗЛА	Низкое	Высокое	Высокое
ОПСС	Низкое	Нормальное	Высокое

Таблица 16

Неблагоприятные последствия повышенного внутрибрюшного давления
Параметр	Повышение	Снижение
Сердечный выброс		+
ОПСС	+
Венозный возврат		+
Висцеральный кровоток (в печени и кишечнике)		+
Почечный кровоток и СКФ		+
Пиковое давление в дыхательных путях	+
Объем грудной полости		+

Рисунок 47 Модифицированная таблица Лунда—Браудера: площадь отдельных участков тела (в процентах от общей площади поверхности тела) у людей разного возраста

Рисунок 48 Некротомия: локализация разрезов для декомпрессии конечностей и обеспечения дыхательных движений

Таблица 17

Острая боль в животе: дифференциальный диагноз, основанный на локализации боли

Правое подреберье

Легкие и грудная клетка Правосторонняя нижнедолевая пневмония Переломы правых нижних ребер Эмболия легочной артерии и инфаркт легкого

Печень Острый гепатит (любой этиологии) Гепатомегалия (любой этиологии) Секвестрационный криз с депонированием крови в печени (серповидноклеточная анемия) Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные) Абсцесс печени Травма печени

Желчные пути Острый холецистит и желчная колика Хронический холецистит Дискинезия желчных путей Калькулезный панкреатит

Желудок Обострение язвенной болезни Гастрит Острое расширение желудка Прободная язва желудка

Двенадцатиперстная кишка Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Поджелудочная железа Острый панкреатит (боль и в правом, и в левом подреберье) Рак головки поджелудочной железы

Почки Пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу) Почечная колика

Сердце Стенокардия и инфаркт миокарда Перикардит

Кишечник Ретроцекальный аппендицит

Другие причины Опоясывающий лишай Поддиафрагмальный абсцесс

Эпигастральная область

Сердце Стенокардия и инфаркт миокарда Перикардит

Пищевод, желудок и кишечник Эзофагит Гастрит Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения Перфорация пищевода Ахалазия кардии

Поджелудочная железа Острый панкреатит Опухоли поджелудочной железы

Другие причины Перелом грудины Синдром Титце (реберный хондрит)

Левое подреберье

Легкие и грудная клетка Левосторонняя нижнедолевая пневмония Переломы левых нижних ребер

Селезенка Спленомегалия (любой этиологии) Травма селезенки Абсцесс селезенки Аневризма селезеночной артерии

Желудок Опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные) Гастрит Острая язва желудка Прободная язва желудка

Поджелудочная железа Острый панкреатит (боль и в правом, и в левом подреберье) Рак хвоста поджелудочной железы Киста и ложная киста поджелудочной железы

Почки Пиелонефрит Почечная колика

Сердце Стенокардия и инфаркт миокарда

Кишечник Опухоли ободочной кишки в области левого изгиба

Пупочная область

Поджелудочная железа Панкреатит Опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные)

Кишечник Механическая кишечная непроходимость Аппендицит (ранняя стадия) Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя стадия) Ущемление паховой грыжи Пупочная грыжа Расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы Дивертикулит (тонкой и толстой кишки) Гастроэнтерит Заворот большого сальника

Другие причины Уремия и другие нарушения метаболизма Лейкоз Болевой криз (серповидноклеточная анемия)

Правая подвздошная область

Кишечник Острый аппендицит Острый мезаденит Ущемление паховой грыжи Грыжа полулунной (спигелиевой) линии Илеит (болезнь Крона) Прободение слепой кишки (новообразование, инородное тело, дивертикулит) Воспаление дивертикула Меккеля Тифлит (при нейтропении) Дивертикулит сигмовидной кишки (при долихосигме) Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки Пельвиоректальный парапроктит

Почки Пиелонефрит Почечная колика

Женские половые органы Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар Внематочная беременность Перекрут ножки кисты яичника Эндометриоз Овуляторные боли

Сосуды Аневризма подвздошной артерии

Другие причины Псоас-абсцесс Гематома влагалища прямой мышцы живота

Левая подвздошная область

Кишечник Дивертикулит сигмовидной кишки Прободение нисходящей ободочной кишки (новообразование, инородное тело) Ущемление паховой грыжи Грыжа полулунной (спигелиевой) линии Пельвиоректальный парапроктит

Женские половые органы Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар Внематочная беременность Перекрут ножки кисты яичника Эндометриоз

Почки Пиелонефрит Почечная колика

Другие причины Псоас-абсцесс Разрыв аневризмы брюшной аорты Гематома влагалища прямой мышцы живота Заворот жирового подвеска толстой кишки Аневризма подвздошной артерии

Дата добавления: 2014-11-18