Противопоказания к массажу

АНКЕТА персональных данных клиента

Фамилия, имя, отчество

Дом. Телефон_______________________Контактный телефон______________________

Электронный адрес______________________________________________________________

Откуда Вы узнали о нас?___________________________________________________________________________

Примечание: Оздоровительный центр обязуется обеспечить сохранение полной конфиденциальности всех данных о Клиенте. Оздоровительные и другие, связанные с ними услуги являются платными. С более полной информацией об особенностях предоставления оздоровительных услуг, их стоимости, потребительских свойствах можно ознакомиться в Уголке посетителя.

Анкета о состоянии здоровья

Уважаемый посетитель! Существует ряд заболеваний и особых состояний организма, которые могут являться противопоказаниями для проводимых процедур. Поэтому просим достоверно и внимательно заполнить этот бланк. Если Вам что-то не понятно, или Вы не знаете как ответить, спросите у Вашего доктора.Обозначенные данные являются конфидициальной информацией, которая не подлежит оглашению, а только служат для контроля Вашего состояния во время прохождения курса

Укажите перенесенные или имеющиеся болезни ____	«ДА»	«НЕТ»
Инфаркт миокарда, микроинфаркт
Сердечная недостаточность
Аритмия
Повышенное давление
Пониженное давление
Быстрое сворачивание крови
Анемия
Бронхиальная астма
Проявление аллергии
Эпилептические приступы
Заболевания щитовидной железы
Сахарный диабет
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Гепатит А,В,С (в каком году)
Венерические заболевания
Туберкулез
Принимаете сейчас медикаменты (если ДА, укажите их название)
Вы были оперированы?
Вы беременны?
Бывают ли у Вас нарушения меноцикла (Если ДА, укажите дату последнего меноцикла)
Когда Вы последний раз проходили рентгенографическое обследование
Вы принимаете наркотические, психотропные вещества?

Остеопороз, онкология, гипертонический криз, туберкулез, алкогольное и наркотическое опьянение, наличие имплантантов в организме (кардиостимулятор, искуственные сосуды), повреждения кожного покрова, открытые раны, при острых лихорадочных состояниях и высокой температуре, кровотечения и наклонность к ним, болезни крови, при любых острых воспалениях кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозах, выраженном варикозном расширении вен, атеросклероз периферических сосудов и сосудов головного мозга, аневризма аорты и сердца, аллергические заболевания с накожными высыпаниями, заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечениям, хронический остеомиелит, психические заболевания с чрезмерным возбуждением, недостаточность кровообращения 3-й степени, в период гипер- и гипотонических кризов, острая ишемия миокарда.

Своей подписью Я ________________________________________________подтверждаю, что прочитал (-а)и понял (-а) содержание всех выше перечисленных пунктов анкеты и предупрежден (-а), что несу полную ответственность за достоверность предоставленной мною информации.

Дата добавления: 2014-11-18