Нарушения речи, встречающиеся во врачебной практике 2 страница

В большинстве случаев при патоморфологическом исследовании в верхней височной доле выявляют двусторонние эмбологенные очаги поражения, затраги­вающие первичную слуховую кору в поперечной височной извилине Гешля и нарушающие ее связи с ассоциативными зонами в верхних и задних отделах височной доли. В некоторых случаях односторонние поражения располагаются в данной области доминантного полушария и охватывают те зоны, вовлечение которых ускоряет развитие развернутой симптоматики афазии Вернике.

Алексия и аграфия. Данные речевые расстройства, проявляющиеся в процессе чтения и письма, часто возникают в виде поздних остаточных явлений развернутой афазии Вернике. Синдром является зрительной формой афазии Вер­нике. Ошибки возникают в ответ на лексические стимулы. Понимание разговор­ной речи, будучи также измененным, страдает меньше,.чем письменной. Посколь­ку единственным методом обследования данных больных является разговор с ними, то удовлетворительное понимание устной речи, сохраненная способность чтения вслух и периодически возникающие парафазии при спонтанной речи часто приводят к ошибочному диагностированию умеренной афазии Вернике. Значи­тельные расстройства речевой деятельности у больных выявляют при чтении ими вслух, чтении с целью запоминания текста, а также при самопроизвольном письме, письме под диктовку и переписывании предложенного текста.

В подобных случаях причиной нарушений служат поражения теменных и затылочных областей. Дискретные эмболии встречаются крайне редко, однако мелкий тромб может миновать проксимальные отделы сосуда и вызвать заку­порку дистальных отделов. При опухолях, абсцессах и лобарных кровоизлия­ниях обычно поражаются и другие образования, поэтому данный синдром бывает не так заметен на фоне выраженной клинической симптоматики. Алексия и аграфия могут возникать в виде остаточных явлений системных гипотензии и гипоксии, однако эти расстройства обычно приводят к более тяжелому рече­вому расстройству, называемому разобщением речевых зон.

Изолированная словесная слепота. В случае полностью развившегося синдрома изолированной словесной слепоты больные не способны читать и, часто, называть цвета. Они не могут назвать и показать букву или слово, однако устную речь понимают, могут повторить услышанное, писать под диктовку и вести беседу. Некоторые больные не осознают свой недостаток, поэтому чтобы подтвердить данный синдром, врачу чаще приходится проводить соответствующее исследование, чем выслушивать добровольные жалобы больного. В наиболее тяжелых случаях больные произносят буквы и названия, имеющие мало общего с имеющими место в действительности. Если есть допол­нительные визуальные подсказки, например бутылка с водой, на которой напи­сано «Кока-кола», то больной может ответить правильно, скрыв, таким образом, свой дефект. Иногда больной не может правильно называть отдельные цвета. При меньшей тяжести патологического процесса чтение нарушается преимущест­венно в пораженном поле зрения, возникает алексия тех букв в длинных словах, которые попадают в пораженное поле зрения (так называемая гемидислексия). Такое состояние называют также алексией без аграфии.

Правосторонняя гомонимная гемианопсия, утрата памяти (см. гл. 23) и нарушение чувствительности по гемитипу справа свидетельствуют о поражении соответственно левой затылочной доли, левого свода и его перекреста, левого зрительного бугра. Подобное сочетание почти всегда указывает на тромбоз или эмболию левой задней мозговой артерии, причем очаг поражения чаще распо­ложен в отдалении от основных речевых зон, которые находятся в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии.

При патоморфологическом исследовании обычно выявляют поражение, охва­тывающее левое первичное зрительное поле (поле 17), и вторичное зрительное поле (поля 18 и 19), а также связи правых первичного и вторичного зрительных полей с височно-теменными отделами. Данное разобщение обычно возникает в результате прерывания волокон, проходящих через заднюю часть валика мозо­листого тела, которая связывает вторичные зрительные поля обеих полушарий. Прерывать поступление зрительных сигналов из обоих затылочных долей, могут также поражения глубоких отделов левой теменно-затылочной области, прости­рающиеся до левой угловой извилины. В таких случаях правосторонней гомонимной гепианопсии может не быть. В ряде случаев причинами изолированных левосторонних поражений, помимо инфаркта, служат опухоли или метастазы и, реже, многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Разобщение речевых зон. Длительная гипоксия, обширная ише­мия головного мозга могут вызвать поражение зон смежного кровоснабжения между ветвями основных артерий головного мозга. Сами бассейны кровоснабже­ния этих артерий могут сохраняться. В бассейне средней мозговой артерии интактными остаются область сильвиевой борозды и речевые поля. Несмотря на выключение деятельности большого участка мозга у больных, переживших инсульт, механизмы речи могут активироваться при произнесении слов вслух. На функциональную сохранность системы слух — голос указывают некоторые проявления, такие как повторение слов и звуков (эхолалия), напоминающие звуки, издаваемые попугаем, имитирующим человеческую речь, и некоторые сход­ные симптомы. О наличии обширного поражения, распространяющегося за пределы речевых зон, свидетельствует недостаточное понимание сказанного или невозможность самостоятельно начать разговор. Подобную симптоматику часто отмечают после остановки сердца.

Амнестическая афазия. Амнестическая афазия может быть относительно ранним или изолированным проявлением поражения нервной сис­темы. Больной не может назвать предлагаемые ему предметы, включая имена существительные, имена прилагательные и другие описательные части речи. Его речь прерывается паузами, он затрудняется в подборе слов и замене одних слов и фраз другими, подходящими по смыслу (иносказания). Видя известные ему предметы, больной обычно рассказывает об их назначении вместо того, чтобы сказать, как они просто называются; с трудом описывает не только увиденное и услышанное, но и свои ощущения. Выполнять другие задания, например назы­вать буквы, читать, писать, произносить слова по буквам и т. д., больной может; он также способен правильно использовать предметы по назначению и обычно может правильно указать предмет, услышав или увидев его название. Отдельные неточности в своих ответах и действиях больной относит за счет забывчивости, или находит какое-то другое объяснение своему затруднению, что свидетельст­вует о том, что он не осознает истинного происхождения своих ошибок.

Очаг поражения обычно располагается в глубоких отделах височной доли, прерывая связи сенсорного речевого поля с областью гиппокампа, ответственной за запоминание и память. Наиболее часто это опухоли и абсцессы. По мере увеличения их размеров развивается выпадение верхнего квадранта поля зре­ния и афазия Вернике. Одним из симптомов окклюзии височных ветвей задней мозговой артерии может быть дисномия. С афазии амнестического или дисномического типа может начинаться болезнь Альцгеймера. К тому времени, когда трудности больного становятся очевидными, к ним присоединяются другие рас­стройства речи, безразличие, апатия и абулия. Дисномия может также возникать при спутанности сознания, вызванной метаболическими, инфекционными, инток­сикационными и другими острыми состояниями, но в таких случаях нет определен­ной локализации очага поражения.

Сочетание дисномии и значительного ухудшения восприятия речи на слух с удивительной способностью повторять услышанное называется транскортикальной сенсорной афазией. Поражение не затрагивает слуховую кору и поле Вернике, а располагается в нижних отделах височной доли, особенно в области поля 37.

Нарушения артикуляции и фонации. Как правило, дизартрия не является следствием патологических изменений корковых центров. Больные с дизартрией в состоянии понимать услышанное, читать и писать, хотя и не могут произнести членораздельно ни одного слова.

Высококоординированная деятельность речедвигательного аппарата обеспе­чивается работой мышц глотки, гортани, мягкого неба, языка, губ и дыхательной мускулатуры, которые иннервируются подъязычным, блуждающим, лицевым и диафрагмальным нервами. Контроль над их ядрами осуществляется через кортико-бульбарные пути обеими двигательными зонами коры больших полушарий при участии экстрапирамидных влияний со стороны мозжечка и базальных ядер. Поток воздуха, возникающий в момент выдыхания, регулируется деятельностью различных мышц, участвующих в артикуляции. Фонация, или воспроизведение гласных звуков, является функцией гортани. Изменение размеров и формы голосо­вой щели, а также длины и натяжения голосовых связок контролируется мышцами гортани, которые передают колебания связок проходящему сквозь них потоку воз­духа. Звуки образуются и модифицируются в носоглотке и ротовой полости, слу­жащими своего рода резонаторами. Артикуляция заключается в сокращениях мышц языка, губ, глотки и мягкого неба, которые прерывают или изменяют звуки. Гласные звуки, так же как и некоторые согласные, образуются в гортани. Согласные звуки образуются в основном за счет артикуляции. Например, соглас­ные звуки «м», «б» и «п» образуются с помощью губ, «л» и «т» — при участии языка, звукосочетания «нк» и «нг» — в носоглотке.

Нарушение фонации указывает на необходимость исследования голосовых связок, языка, мягкого неба и глотки. Нарушения артикуляции можно разделить на паретическую, спастическую, ригидную, хореическую, миоклоническую и атактическую дизартрию.

Паретическая дизартрия возникает вследствие пареза или пара­лича мышц, участвующих в артикуляции (поражение периферических двигагельных нейронов) или вследствие слабости этих мышц, обусловленной невральными или бульбарными (на уровне продолговатого мозга) расстройствами. Особые затруднения возникают при произношении вибрирующих звуков, таких как «р». Из-за слабости мышц небной занавески голос приобретает носовой оттенок. Когда паралич усугубляется, теряется возможность произносить согласные звуки, требующие участия языка и губ. В более запущенных случаях сморщенный язык неподвижно лежит в полости рта, губы расслаблены, дрожат. Вследствие дисфагии слюна скапливается в полости рта и переливается через губы (слюнотечение). Причинами данного вида дизартрии являются бульбарный паралич, периферические нейропатии, нервно-мышечные заболевания, вклю­чая миастению.

Спастическая и ригидная дизартрия встречаются чаще яаретической. Патологические процессы, в которые вовлекается кортико-бульбарный путь, обычно вследствие сосудистой патологии или поражения двига­тельного нейрона, одномоментно или постепенно приводят к псевдобульбарному параличу. У больного, ранее перенесшего малый инсульт с односторонним пора­жением коротико-бульбарных волокон, могут не возникать расстройства речи и глотания, так как все мышцы, иннервируемые ядрами продолговатого мозга, по-видимому, представлены в коре головного мозга с обеих сторон. Если раз­вивается инсульт, поражающий оставшийся кортико-бульбарный путь и, возможно, кортико-спинальный путь на уровне моста, среднего мозга или внутренней капсулы, у больного возникает анартрия или дизартрия и дисфагия. Кроме того, часто развивается двусторонняя слабость мимической мускулатуры. В отличие от бульбарного паралича при поражении периферических двигательных ней­ронов это состояние не влечет за собой атрофии или фасцикуляций в пара­лизованных мышцах; оживляются челюстной и другие лицевые рефлексы; сохраняются рефлексы с мягкого неба; отмечает плохой контроль за эмоциями (патологический смех и плач); временами возникает периодическое (чейн-стоксово) дыхание. В случае поражения только лобной покрышки расстройство речи может характеризоваться изолированной дизартрией, обычно без изменений эмоциональной сферы. Вначале может отмечаться тотальная анартрия и афония, но если состояние больного начинает улучшаться или поражения не столь об­ширны, речь становится замедленной, хриплой и неразборчивой, напоминающей таковую при неполном бульбарном параличе.

Нарушения артикуляции, обусловленные поражением экстрапирамидной си­стемы, возникают при болезни Паркинсона. Больные говорят торопливо, с плохой артикуляцией, пропуская некоторые слоги и растягивая окончания пред­ложений. Голос низкий, монотонный, без интонаций, сила голоса снижается. В далеко зашедших случаях речь почти неразборчива, иногда больные способны говорить только шепотом.

В большинстве случаев гемиплегии, обусловленной поражением внутренней капсулы, и афазии Брока с частичным восстановлением остаточную дизартрию бывает довольно трудно отличить от чисто артикуляционных дефектов.

Хореическая и миоклоническая дизартрия. При хорее и миоклонусе речь также имеет характерные особенности. В отличие от псевдобульбарного паралича и паркинсонизма патологические гиперкинезы при мио­клонусе и хорее приводят к внезапному прерыванию произнесения слов. Диагноз подтверждают гримасничанье и другие характерные двигательные проявления.

Атактическая дизартрия характерна для острых и хронических поражений мозжечка и может встречаться при рассеянном склерозе, атаксии Фридрейха, атрофии мозжечка и тепловом ударе. В таких случаях речь стано­вится замедленной, произношение нечетким, кроме того, отмечают монотон­ность и неестественное неравномерное разделение слов на слоги (скандированная речь), плохую координацию речи и дыхания. Иногда больному не хватает дыха­ния для произнесения некоторых слов, иногда речь становится восклицательной, прерывистой. В ряде случаев к явлениям мозжечковой атаксии могут присоеди­няться миоклонические подергивания.

Афония и дисфония. Некоторые расстройства речи могут повлечь за собой изменения голоса. Парез дыхательной мускулатуры, как это бывает при полио­миелите и остром инфекционном полиневрите, а также нарушение координации как часть экстрапирамидного поражения оказывают влияние на силу голоса, так как не обеспечивается достаточное количество воздуха для фонации и речевой продукции. Как правило, при ограничении экскурсии дыхательной мус­кулатуры сила голоса снижается, больной может говорить только шепотом. Близкая шепоту речь является также характерным признаком ступора, однако в этом случае интенсивное надпороговое раздражение может привести к усилению голоса.

К полной афонии приводит парез обеих голосовых связок. Голос пропа­дает, становится беззвучным. Поскольку в норме голосовые связки во время вдоха расходятся, невозможность этого в случае паралича может приводить к инспираторному стридору. При параличе одной голосовой связки голос стано­вится хриплым, низким и скрипучим. Одностороннее поражение блуждающего нерва, например опухолью, может привести к появлению носового оттенка го­лоса, так как задние носовые ходы не закрываются во время фонации. Согласные звуки «б», «п», «н» и «к» возникают при прохождении воздуха через носовые ходы. Патологические изменения голоса могут быть менее выраженными у человека, находящегося в положении лежа, и усиливаться при наклоне головы вперед. Осиплость голоса может возникнуть и при органических изменениях голосовых связок, вызванных курением, хроническими воспалительными про­цессами, полипами и т. д.

К малоизученным неврологическим заболеваниям, сходным с дистонией, относится спастическая дисфония у большинства больных среднего и старшего возраста (в остальном здоровых), постепенно нарушается способность говорить спокойно и плавно. Любая попытка заговорить вызывает сокращение мышц речедвигательного аппарата, что приводит к искажению голоса и затрудняет фонацию. Подобные люди не страдают неврозами, поэтому психотерапия и логопедические занятия не приносят пользы. Данное состояние отличается от стридора, возникающего вследствие спазма мышц гортани при тетании. Спасти­ческая дисфония не прогрессирует, однако может сочетаться с экстрапирамид­ными заболеваниями, ограничивающими подвижность мышц, например с блефароспазмом и спастической кривошеей. Установлено, что хирургическая перерезка верхнего гортанного нерва с одной стороны по меньшей мере частично умень­шает ригидность.

Клиническое обследование больных с нарушениями речи. Афазия. Выявляя афазию, сначала необходимо установить родной язык больного, опреде­лить ведущую руку, узнать уровень образования. Некоторых левшей в детстве переучили писать правой рукой, поэтому необходимо спросить, какую руку больной использует, чтобы бросить мяч, продеть нитку в иголку, какой рукой держит ложку, молоток и пилу. Важно, чтобы больной при обследовании бодрст­вовал и мог активно участвовать в обследовании, поскольку оценка речевых функций зависит от этих факторов, а также от других признаков поражения головного мозга, таких как гемиплегия, слабость мышц лица, гомонимная гемианопсия и расстройство чувствительности центрального типа. В случае сочетания гемиплегии, гемианестезии и гомонимной гемианопсии афазия обычно бывает полной, или тотальной. Подобная выраженная неврологическая симптоматика редко сопровождается легкими расстройствами речи, синдромами поражения образований, лежащих кзади от сильвиевой борозды, диссоциативными синдро­мами, хотя один дефект может преобладать над другими. Апраксия в верхних конечностях и мышцах речедвигательного аппарата при выполнении устных или письменных заданий обычно сопровождается афазией Брока и иногда афазией Вернике. Двусторонняя или односторонняя гомонимная гемианопсия обычно бывает связана с изолированной словесной слепотой (алексией или дислексией) или же с амнестической афазией. Двусторонние гемиплегии при обширных поражениях лобных долей часто сопровождаются изолированной словесной немотой. Особые виды афазий — алексия, изолированная словесная глухота и т. д. — часто сопровождаются признаками эмболических поражений других отделов головного мозга и других органов.

Исследование спонтанной речевой продукции больного позволяет быстро оценить двигательные аспекты речи (праксис и просодию), построение речи и восприятие ее на слух. Недостатки чисто двигательных аспектов речи указывают на возможное наличие моторной афазии, что следует подтверждать с помощью гестов, исследующих способность повторения под диктовку, а также выпол­нения целенаправленных движений ротоглоточным и дыхательным аппаратами. Нарушения построения речи, такие как литеральные парафазии и ухудшение понимания, указывают на афазию Вернике. Неспособность больного называть предметы при сохранности спонтанных речевых функций (чтение, письмо, произ­несение слова по буквам и т. д.) и отсутствии парафазии являются диагностическими признаками амнестической дисномии.

Если в разговоре с больным никаких речевых дефектов не отмечено, следует использовать другие тесты. При чтении вслух отдельных букв, слов и текстов можно выявить изолированную словесную слепоту, тогда как исследование про­цесса письма у таких больных не выявит изменений. В легких случаях афазии Вернике при чтении вслух текста или отдельных слов, написанных врачом, могут возникнуть литеральные и вербальные парафазии. Подобные ошибки воз­никают чаще, если попросить больного объяснить текст, прочитать вслух или дать объяснения письменно. Адекватность оценки ответов определяется проведе­нием таких проб, при которых ответ будет идентичен предъявляемому стимулу, например копирование письменных знаков и повторение вслух устных знаков. Неадекватность восприятия и ответов приводит к необходимости прекращения исследования и невозможности проведения более сложных проб, хотя в некоторых случаях больные выполняют их лучше, чем простые. Если при проведении проб­ных тестов получают адекватные ответы, можно использовать более сложные пробы, требующие участия всех видов речевых функций. Например, больного следует попросить написать что-либо под диктовку, назвать вслух увиденные предметы, объединить название и соответствующее ему изображение предмета (например, слово «корова» и картинка с изображением коровы). Используя материалы предыдущих тестов, можно оценить зрительное, слуховое и мануальное восприятие устной речи, письма и способности выбирать из текста необходимые слова и знаки. Профиль выполняемых задач может быть состав­лен отдельно для каждого вида стимулов, использованных в тексте (предметы, картинки, слова, буквы, числа, цвета и т.д.). Итоговый профиль можно исполь­зовать для определения количества нарушенных функций. Эти данные обеспе­чивают основную картину нарушений речи, с которой можно будет сравнивать более поздние изменения.

Нарушения артикуляции и фонации. Расстройства артику­ляции свидетельствуют о поражении различных образований нервной системы, таких как двигательная кора, кортико-бульбарные пути, ядра лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, ствол мозга, ядра и пути экстрапирамидной системы. Для уточнения локализации поражения иногда бывает необходимо учитывать другие неврологические симптомы. Особенно важно выявить различия между бульбарным и псевдобульбарным или надъядерным параличом. Эти данные особенно важны для дифференциальной диагностики.

Лечение. За исключением дефектов произношения, внезапная потеря речи не всегда беспокоит больных. Само по себе заболевание, лишившее их речи, вызы­вает к тому же снижение критики к своему состоянию. Например, при афазии Вернике больные могут возмущаться тем, что окружающие плохо понимают их своеобразный говор. Тем не менее при улучшении состояния многие больные приходят в уныние. На этой стадии лучшими способами помочь больному является утешение и четкая программа восстановления речи.

Большинство афазий развивается вследствие сосудистых поражений голов­ного мозга, и в течение нескольких дней или месяцев может отмечаться спон­танное улучшение. Иногда восстановление утраченных функций бывает полным, но иногда даже через годы усердных логопедических занятий больной может произнести лишь несколько слов. Тем не менее большинство специалистов счи­тают, что следует проводить занятия, направленные на улучшение речи.

Как правило, лечение речевых расстройств не рекомендуют проводить в первые дни заболевания, приведшего к афазии, поскольку никто не знает, как долго оно продлится. Кроме того, при наличии тотальной афазии лечебные. мероприятия, направленные на восстановление речи, бесполезны. В этих ситуаци­ях предпочтительнее подождать, пока какие-либо речевые функции не начнут восстанавливаться самостоятельно. Затем врач начинает подбадривать больного и помогать ему использовать появившиеся возможности в максимальной степени. В более легких случаях реабилитационные мероприятия можно начинать, как только состояние стабилизируется. Хотя в контролированных исследованиях не было установлено значительного эффекта от реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение речи, необходимо подчеркнуть ее ценность в плане поддержки больного и его семьи. Методы восстановления речи имеют специфи­ческие особенности, поэтому рекомендуют обращаться к специалисту в этой области.

Специфического лечения при дизартриях не существует.

Прогноз. Исход зависит от основного заболевания и обширности поражения речевых зон. Тотальная афазия длительностью более 1—2 нед свидетельствует о неблагоприятном исходе. Редко бывает восстановление, достаточное для пол­ного возвращения к прежнему образу жизни и работе. При неполных афазиях сосудистого или энцефалитического происхождения улучшение, иногда до удо­влетворительного уровня, наступает часто. Афазии при эмболия х, тотальные или ограниченные, могут исчезать в течение нескольких часов или дней, а могут и. сохраняться в течение всей жизни.

Список литературы

Albert M. L. et al. Clinical Aspects of Dysphasia.—New York: Springer-Verlag,

Demasic A. R., Gcschmind N. The neural basis of language.—Ann. Rev. Neurosci.,

1984, 7, 127.

Geschvaind N. Disconnection syndromes in animals and man.—Brain, 1965, 88, 237. Kertesz A. Localisation in Neuropsychology.—New York: Academic, 1983. I.ecours A. R. et al. Aphasiology.— London: Bailliere Tindall, 1983. Mohr J. P. Broca's area and Broca's aphasia. — In: Studies in Neurolinguistics/

Eds. H. Whitaker. New York: Academic, 1975, chap. 6. Mohr J. P., Sidman M. Aphasia: Behavioral aspects.—In: American Handbook of

Psychiatry, vol. 44/Ed. M. Reiser. New York: Basic Books, 1975, 279—298.

ГЛАВА 23. СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ, ДЕЛИРИЙ, АМНЕЗИЯ И ДЕМЕНЦИЯ

Морис Виктор, Реймонд Д. Адаме (Maurice Victor, Raymond D. Adams)

Каждый врач должен с полной объективностью оценить особенности харак­тера больного, его интеллект, настроение, память, суждения и другие атрибуты личности и поведения. Исследование этих эмоциональных и познавательных функций позволит врачу сделать определенные выводы относительно психиче­ского статуса больного. Без этих данных можно ошибиться в оценке анамнеза, диагностике неврологического или психического заболевания и в проведении соответствующих лечебных мероприятий.

Определение терминов. Определение нормальных и патологических состояний рассудка представляет собой трудную задачу, поскольку используемые обо­значения этих состояний имеют множество различных значений как в медицин­ской, так и в немедицинской литературе (см. также гл. 11). Трудности допол­няются тем, что патофизиологические особенности спутанности сознания, делирия и деменции не полностью установлены, и терминология зависит от их клинических взаимоотношений, что приводит к неточности при постановке диаг­ноза. Представленная в данном разделе терминология, хотя и пробная, по мне­нию авторов, адекватна.

Спутанность сознания-- это обобщающий термин, которым на­зывают неспособность больного мыслить с обычной скоростью и ясностью. Это патологическое состояние может зависеть от многих факторов и условий. На некоторых стадиях прогрессирования или убывания ступора и комы, как пока­зано в гл. 21, спутанность сознания находится в одном ряду с нарушением уровня бодрствования и восприятии. У больных с деменцией спутанность созна­ния взаимосвязана со снижением интеллектуальной деятельности, т. е. неспо­собностью заучивать, запоминать, считать, делать соответствующие выводы из, конкретных предпосылок и мыслить абстрактно. При токсических психозах не­внимательность, ухудшение восприятия, а также появление иллюзий и галлюци­наций обусловливают спутанность сознания. На последовательность мышления могут временно влиять выраженная тревога и другие эмоциональные прояв­ления.

Термин делирий в данной книге используют для обозначения особого вида спутанности сознания, острого по началу и временного по характеру. Он характеризуется грубой дезориентацией, усиленной настороженностью, в част­ности повышенной готовностью отвечать на внешние раздражения, нарушением ощущений, при котором возникают иллюзии и яркие галлюцинации, а также повышенной психомоторной активностью и симптоматикой со стороны вегета­тивной нервной системы. Трудно различать некоторые немедицинские обозначе­ния термина — возбуждение, беспокойство, яркие сновидения и воображаемые образы. У большинства больных со ступором и деменцией в отличие от таковых с делирием отмечают снижение уровня бодрствования, настороженности и вни­мательности, пониженную психомоторную активность и наклонность к галлюци­нациям. По этим причинам, а также вследствие особенностей клиники, при ко торых они возникают, справедливо отличать делириозные состояния от таковых при подавленном сознании, с одной стороны, и от деменции и амнезии — с дру­гой. Подобная концепция далека от современного положения. В большей или меньшей степени термины симптоматический и токсический психоз, а также ле­карственный, лихорадочный и травматический делирий относятся к синдрому делирия. Каждый из этих терминов отражает острое и преходящее (обратимое) состояние спутанности сознания, возникающее в особых клинических ситуациях и ухудшающее прогноз, поскольку прибавляется к уже существовавшему тя­желому заболеванию.

Следует отметить, что не все психиатры соглашаются с нашим вариантом отличия делирия от других состояний спутанности сознания. Некоторые из них, например Lipowski, а также Engel и Romano, используют термин делирий в от­ношении состояний спутанности сознания всех типов. Наше требование разде­лять эти состояния основывается на существовании различий в их клинических проявлениях и особенностей фона, на котором они возникают.

Термин амнезия в клиническом смысле означает неспособность боль­ного вспомнить события, имевшие место в прошлом, и неспособность запоминать новую информацию. При этом больной находится в состоянии бодрствующей психики и способен осознавать задачу, понимать речь и правильно разговари­вать, а также поддерживать адекватные мотивации. Нарушение в основном за­трагивает способности к сохранению информации, воспоминанию и воспроиз­ведению ее. Его следует отличать от ухудшения или потери памяти, сопутствую­щих состояниям повышенной сонливости и острой спутанности сознания, при которых информация, по-видимому, никогда не усваивается и не запоминается должным образом.

Термин деменция буквально означает потерю ума, а более подробно — ухудшение всех видов интеллектуальной и познавательной деятельности (см. выше) без нарушений сознания, уровня бодрствования или ощущений. Это предполагает постепенное и в большинстве случаев необратимое снижение ум­ственных функций у человека, в прошлом обладавшего здравым рассудком. В от­личие от этого аменция является пороком развития и характеризуется тем, что уровень интеллекта не достигает нормального, т. е. умственной отсталостью.

Дата добавления: 2014-11-20