Первичный амебный менингоэнцефалит 3 страница

Таблица 154-2. Химиопрофилактика малярии

Цель	Препарат	Доза
Подавление клиниче­ских проявлений маля­рии в районах, где от­сутствуют хлорохин-устойчивые штаммы	Хлорохина фосфат	500 мг (300 мг основания) внутрь 1 раз в неделю, затем в течение 6 нед после выезда из эндемичной местности 520 мг (400 мг основания) внутрь 1 раз в неделю, затем в течение 6 нед после выезда из эндемичной местности
Подавление клиниче­ских проявлений маля­рии в районах, где име­ются хлорохинустойчи-вые штаммы	То же, что указано выше, плюс хлоридин-сульфадоксин' (фан-сидар, Hoffman—La Roche) или мофлохин	25 мг хлорид ина и 500 мг сульфадоксина внутрь 1 раз в неделю, затем в течение 6 нед после выезда из эндемичной местности 250 мг внутрь 1 раз в неделю, затем в течение 6 нед после выезда из эндемичной местно­сти
Предупреждение ре­цидивов трехдневной малярии и малярии овале	Примахина фосфат^2	26,3 мг (15 мг основания) внутрь ежедневно в течение 14 дней или 79 мг (45 мг осно­вания) в течение 8 нед; назна­чают в течение последних 2 нед супрессивной терапии или сразу же после ее окончания

' Назначают только в районах интенсивной передачи малярии, как это указано в тексте.

² Рекомендуется только для путешественников, не имеющих дефицита Г-6-ФД и подвергающихся высокому риску заражения.

Из ряда имеющихся препаратов наиболее обнадеживающей альтернативой фансидару при профилактике хлорохинустойчивой тропической малярии является мефлохин, метанолхинолиновое соединение, упомянутое выше в разделе «Лече­ние». Будучи безопасным и эффективным, мефлохин нашел широкое приме­нение в Юго-Восточной Азии, где часто встречаются случаи фансидарустойчивой тропической малярии. В США разрешения на его применение пока не имеется, и в других странах мира доступность его все еще невелика. Амодиахин, близкое к хлорохину соединение 4-аминохинолина, может обеспечить несколько большую по сравнению с хлорохином защиту от африканских штаммов возбудителей хлорохинустойчивой тропической малярии. В США в продаже этого препарата нет, однако он широко доступен в странах Африки.

Переливание крови. В США продолжают регистрироваться случаи трансфузионной малярии, как правило, вызываемой Р. malariae и Р. falciparum. Соблюдение рекомендаций Американской ассоциации банков крови позволит предупредить большую часть таких случаев.

ГЛАВА 155. ЛЕЙШМАНИОЗЫ

Ричард М. Локсли, Джеймс Дж. Плорд (Richard М. Locksley, James 1. Florae)

Определение. Простейшие из рода лейшманий вызывают четыре основные клинические формы заболевания — висцеральный лейшманиоз (кала-азар), кож­ный лейшманиоз Старого и Нового Света, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) и диффузный кожный лейшманиоз. Лейшманий являются паразитами животных семейства псовых и отряда грызунов и передаются от животных человеку и иногда от человека человеку через укусы москитов.

Этиология. Человек может быть инфицирован многими видами лейшманий. Имея сходную морфологию, они различаются по характеру вызываемых ими клинических проявлений и по географическому распространению. Видовая идентификация лейшманий может потребовать определения типов изоэнзимов, плавающей плотности ДНК кинетопластов или использования соответствующих видов москитов-переносчиков. В стадии оценки находятся новейшие методы с использованием моноклональных антител, гибридизации ДНК и анализа фраг­ментов рестриктивной эндонуклеазы ДНК.

В москитах и в культуральных средах лейшманий существуют в форме подвижных, веретенообразных промастигот размером 1,5—4 мкм на 14— 20 мкм с одним передним жгутом. Попав в организм млекопитающего, лейшманий проникают в мононуклеарные фагоциты, теряют жгут и размножаются в форме мелких (2—5 мкм), овальных, внутриклеточных амастигот (тельца Лейшмана— Донована). В окрашенных препаратах можно различить уплощенное ядро и палочковидный кинетопласт.

Эпидемиология. Лейшманиозы относятся к зоонозным инфекциям и поража­ют грызунов и псовых на всех населенных континентах, за исключением Австра­лии. Распространенность лейшманиозов варьирует: на побережье Средиземного моря ими поражены 4 — 10% собак, а в южных районах нашей страны — 80—95% песчанок; у многих из них инвазия протекает субклинически. Рас­пространение болезни происходит тогда, когда самка москита рода Flebotomus (Старый Свет) или (Lutzomyia) (Новый Свет) заглатывает амастогиты при кровососании на инфицированных млекопитающих. В желудке насекомого амастиготы превращаются в промастиготы, мигрируют в хоботок и при очередном кровососании попадают в кожу нового хозяина. Выплод москитов происходит в теплом влажном микроклимате — в норах грызунов, термитниках, в скопле­ниях гниющей растительности. Человек заражается лейшманиозом, попадая в такой природный очаг. Наличие инфекции у домашних собак служит важным резервуаром лейшманиоза в городах. Передача лейшманиозов от человека человеку, за исключением случаев индийского кала-азара, происходит весьма редко. Еще реже передача инфекции может произойти при переливаниях крови, инъекциях и половых контактах. По оценочным данным, в мире насчитывается свыше 12 млн человек, пораженных лейшманиозом.

Патогенез. Промастиготы попадают в кожу в небольшое скопление крови, образовавшееся при кровососании москита. Лейшманий фиксируют комплемент на своей поверхности посредством альтернативного пути и быстро проникают в макрофаг благодаря рецептору комплемента 3-го типа (РКЗ) и рецептору маннозила/флюкозила. Промастиготы превращаются в амастиготы внутри фаголизосом и размножаются бинарным делением. В конечном итоге они разрывают клетку и проникают в соседние макрофаги.

Дальнейшее развитие заболевания определяется уровнем клеточного имму нитета хозяина, равно как и видовой формой возбудителя. При кожном лейшманиозе имеется выраженная инфильтрация лимфоцитами на фоне снижения числа паразитов, формирования кожной (лейшманиновой) реакции замедленного типа; болезнь весьма часто заканчивается спонтанным излечением. При кожно-слизистом лейшманиозе спустя некоторое время после полного или частичного заживления первичного элемента могут появиться метастатические поражения кожных и слизистых покровов. Разрушительный характер метастатических поражений связывают с развитием повышенной чувствительности к антигенам простейшего. Исключением из типичного характера развития кожного лейшманиоза является диффузный кожный лейшманиоз, при котором не отмечается инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками или снижения числа возбудителей; лейшманиновая реакция остается отрицательной, а поражение кожи становится хроническим, прогрессирующим и распространенным. При этом у больных, по-видимому, имеется избирательная анергия к антигенам лейшманий, которая опосредуется, по крайней мере частично, прилегающими клетками-супрессорами. При висцеральном лейшманиозе отмечаются аналогичные клеточ­ные реакции, однако паразиты разносятся макрофагами по всему организму, возможно, благодаря большей устойчивости L. donovani к свойственному нормальной сыворотке паразитоцидному действию. Имеющиеся антитела не об­ладают протективными свойствами. Способность лейшманий вызывать прогресси­рующее заболевание может быть связана с формированием в организме хо­зяина Т-лимфоцитов-супрессоров. После выздоровления остается иммунитет к данному штамму возбудителя.

Диагностика. Диагностика лейшманиоза основана на обнаружении возбуди­телей в мазках или в посевах аспиратов или тканей. Наряду с тем что для культивирования лейшманий традиционно используется среда Нови—Мак-Нила—Николь (NNN), в настоящее время налажено коммерческое производство нескольких жидких сред, имеющих улучшенные свойства для хранения и более надежно обеспечивающих выделение возбудителя. Культуры выдерживают при температуре 22—28°С в течение 21 дня и микроскопированием исследуют на наличие подвижных промастигот. Инокуляция инфицированного клинического материала хомякам приводит к развитию у них заболевания в течение месяца после введения.

Видовая дифференциация изолятов возбудителей кожного лейшманиоза Нового Света осуществлена посредством гибридизации тканевых контактных блотов с меченными радиоактивными изотопами ДНК-зондами кинетопластов, однако этот метод недоступен для широкого применения.

Антитела обнаруживаются при всех формах лейшманиозов. Прямая реакция агглютинации[2] позволяет обнаружить антитела класса IgM и является чувстви­тельным индикатором острого заболевания. Эта реакция группоспецифическая, однако наибольшие ее титры обычно отмечаются при заболевании, вызванном гомологичным штаммом лейшманий. Частота положительных результатов реак­ций (титр > 1:32) колеблется от 97% при висцеральном лейшманиозе до 81% при кожном лейшманиозе Нового Света. Менее доступны для широкого при­менения другие серологические тесты, в частности реакция связывания компле­мента, реакция гемагглютинации, микроиммунноферментные реакции и реакция непрямой иммунофлюоресценции. Титры прямых агглютинирующих антител сни­жаются и могут исчезнуть с выздоровлением больного.

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

Кала-азар — заболевание, которое может быть эндемическим, эпидемическим •или спорадическим, вызывается Leishmania donovani. Хотя общая характеристика заболевания аналогична во всех районах мира, определенные местные особен­ности его клинических проявлений оправдывают разделение висцерального лейшманиоза на три основных типа. Эти различия связывают главным образом с длительностью периодов эндемичности этого заболевания на территории.

Африканский кала-азар встречается в восточной части Африки от Сахары на севере до экватора на юге. В западной части Африки отмечались спорадические случаи болезни. Болеют, как правило, дети старшего возраста и люди молодого возраста (от 10 до 25 лет); чаще поражаются лица мужского пола. Во многих районах оно встречается у собак и у ряда диких плотоядных животных и отличается большей устойчивостью к лечению препаратами сурьмы по сравнению с формами кала-азара в других районах мира.

Средиземноморский, или детский, кал а-а з а р распростра­нен главным образом в районах Средиземноморья, в Китае, Латинской Америке и на территории нашей страны. Он поражает обычно детей моложе 4 лет, однако не щадит и взрослых, особенно тех, кто путешествует по эндемичным районам. Резервуаром возбудителя служат собаки, шакалы и лисицы. В Италии потенциальным резервуаром возбудителя являются крысы. Штаммы возбудителя, вызывающие евроазиатские и американские разновидности болезни, иногда называют L. infantum и L. chagasi соответственно.

Индийский кала-азар по возрастному и половому распределению случаев болезни сходен с африканским кала-азаром. Человек является при этой форме болезни единственным из известных резервуаров возбудителя, причем передача инфекции происходит через антропофильные виды москитов.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет в целом при­мерно 3 мес (от 3 нед до 18 мес). Первичный кожный элемент (лейшманиома) в Африке встречается редко. Начало заболевания может быть постепенным или острым; последний вариант встречается чаще у лиц из неэндемичных районов. Типично повышение температуры тела в ночное время, реже отмеча­ется два пика температуры в течение суток, причем лихорадка является почти постоянным признаком болезни и сопровождается тахикардией без признаков токсемии. Ежедневная лихорадка переходит в рецидивирующие лихорадочные волны. Часто отмечаются диарея и кашель. К 3-му месяцу болезни формируется весьма выраженная безболезненная спленомегалия. Печень увеличивается не так резко. Примерно у 10% больных отмечаются цирроз печени и портальная гипертензия. В ряде случаев при африканском кала-азаре наблюдается лимфа­денопатия. Описаны атипичные формы болезни, в частности изолированное поражение миндалин и шейная лимфаденопатия. Предполагается существование бессимптомных или субклинических форм инфекции.

Характерна панцитопения. Анемия обусловлена многими факторами: аутоиммунный гемолиз, спленомегалия и желудочно-кишечные кровотечения — все это способствует ее развитию. Анемия усугубляется вследствие тромбоцито­пении. При отсутствии лечения заболевание осложняется агранулоцитозом, раком ротовой полости и вторичной инфекцией. Обширная инфильтрация лейшманиями желудочно-кишечного тракта может привести к мальабсорбции. Постоян­ными признаками болезни являются гипоальбуминемия и поликлональная гипергаммаглобулинемия (IgG и IgM). Часто выявляют циркулирующие иммун­ные комплексы. Описаны случаи иммунокомплексного гломерулонефрита и интерстициального нефрита. У больных с хронической формой болезни возможно развитие амилоидоза. На поздних стадиях болезни развиваются отеки, кахексия и гиперпигментация (кала-азар означает «черная болезнь»). При отсутствии лечения болезнь заканчивается летальным исходом в сроки от 3 до 20 мес у 90 — 95% взрослых больных и у 75 — 85% детей обычно вследствие вторичной инфекции или желудочно-кишечного кровотечения.

После успешного лечения в 3% случаев при африканской форме и в 10% случаев при индийской форме болезни развивается посткала-азарный дермальный лейшманиоз (ПКДЛ), характеризующийся наличием целого спектра поражений от депигментированных пятен до бородавчатых узелков на коже лица и разгибательной поверхности конечностей. ПКДЛ появляется вскоре после угасания симптомов при африканской форме болезни и обычно исчезает через несколько недель. В случае индийской формы болезни ПКДЛ появляется после латентного периода длительностью от 1 до 2 лет и может сохраняться в течение нескольких лет, такие больные служат постоянным резервуаром инфекции.

Диагностика. Диагностика основана на обнаружении паразитов в препара тах из слоя лейкоцитов, особенно при индийском кала-азаре (90%). В пунктатах костного мозга и в биоптатах тканей возбудители обнаруживаются более чем в 85% случаев. В Кении пункция селезенки в 95% случаев оказалась совершен­но безопасной и проводилась повторно для оценки эффективности лечения. Однако в целом пункция селезенки или печени (75%) не рекомендуется ввиду риска развития смертельного кровотечения. В пунктатах или биоптатах увели­ченных лимфатических узлов паразиты обнаруживаются в 60% случаев. Биопсию следует проводить также в области подозрительно измененных участков кожи. Прямая реакция агглютинации становится положительной на ранней ста­дии болезни. Кожная лейшманиновая реакция становится положительной через 6—8 нед после выздоровления. Другие причины лихорадки, в частности маля­рия, бруцеллез, туберкулез, брюшной тиф и печеночный абсцесс, можно отдифференцировать с помощью соответствующих тестов. ПКДЛ следует дифферен­цировать от лепры, сифилиса и фрамбезии.

Лечение. Специфическая терапия должна быть дополнена трансфузиями и лечением вторичной инфекции. Препараты пятивалентной сурьмы высокоэф­фективны против лейшманий и относительно нетоксичны. Антимонила натрия глюконат (Пентостам; 100 мг Sb⁵⁺ на 1 мл) вводится внутривенно или внутри­мышечно 1 раз в сутки в дозе 10 мг/кг для взрослых и 20 мг/кг для лиц моложе 18 лет. Продолжительность лечения 20 дней при индийском кала-азаре и 30 дней при других формах болезни. Можно применять также меглюмина антимониат (Глюкантим; 85 мг Sb⁵⁺ на 1 мл). Курс лечения следует повторить в суточной дозе 20 мг/кг в течение 40 — 60 дней у больных с рецидивами или при неполном излечении. Целесообразно дополнительно применять аллопуринол (от 20 до 30 мг/кг в сутки дробно в 3 приема внутрь). В том случае, если эффект от про­водимого лечения незначителен, рекомендуется внутривенное введение амфотерицина В (0,5 — 1 мг/кг через день) или пентамидина (3—4 мг/кг 3 раза в неделю в течение 5—25 нед, в зависимости от клинического эффекта). В некоторых случаях лекарственно-устойчивой формы кала-азара положительный эффект дает спленэктомия (в качестве дополнительного мероприятия). На поздних стадиях болезни летальность остается на уровне 15—25%, хотя показатель излечения превышает 90% в тех случаях, когда терапия начата своевременно (в ранние сроки болезни). Для выявления рецидивов за больным рекомендуется наблюдать в течение 3— 12 мес после проведения курса лечения. Больных с ПДКЛ следует лечить по той же схеме, что и в случае начального заболевания.

Профилактика. Профилактические мероприятия включают раннее лечение больных, устранение заболевших собак, а также обработку ДДТ против москитов. Применение репеллентов и использование мелкоячеистых сеток от москитов весьма важно при посещении эндемичных районов. Надежных профилактических препаратов в настоящее время не имеется.

Дата добавления: 2014-11-20