КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Патологические типы дыхания 2 страница
Фредрик Л. Коэ, Барри М. Бреннер (Fredric L. Сое, Barry M. Brenner)
Специфические поражения почек и мочевых путей часто сопровождаются появлением множества взаимосвязанных или сгруппированных клинических признаков, симптомов и результатов лабораторных исследований, называемых синдромами. Синдромы более информативны в плане диагностики потому, что развитие каждого из них обусловливается меньшим числом причин, чем развитие отдельных клинических признаков и симптомов, входящих в их состав. Например, любое повреждение капиллярного русла на протяжении пути от почечного клубочка до внешнего отверстия мочеиспускательного канала может вызвать появление гематурии, но только повреждение клубочка обусловливает возникновение также тяжелой протеинурии и появление наряду с этим эритроцитарных цилиндров в моче (гл. 40); и лишь некоторые из болезней, способных вызвать повреждение капилляров клубочка, достаточное для развития гематурии и протеинурии, приводят также к быстрому падению скорости клубочковой фильтрации. Часто рутинного клинического обследования бывает достаточно, чтобы предположить наличие определенного синдрома (табл. 217-1), но для установления точного диагноза бывает необходимым проведение дополнительных лабораторных исследований, выходящих за рамки рутинных, а также радиологического и/или урологического исследований и последовательных клинических наблюдений. В данной главе представлены основные характерные признаки таких синдромов, приведены основные данные лабораторных и клинических исследований, необходимые для их выявления, и перечислены болезни, вызывающие развитие этих синдромов. В последующих главах данного раздела книги эти болезни и методы лечения больных описаны более детально.
Острая (ОПН) и быстропрогрессирующая почечная недостаточность (БППН). Отличительным признаком этих состояний можно рассматривать следующее обстоятельство — падает ли скорость клубочковой фильтрации на протяжении нескольких дней (острая почечная недостаточность) или недель (быстропрогрессирующая почечная недостаточность). Более того, причины развития этих двух синдромов до некоторой степени различны (см. табл. 217-1 и 217-2). Например, острый некроз почечных канальцев, развившийся в результате сепсиса, действия нефротоксичных веществ, шока или вызванный какой-либо иной причиной (гл. 219), проявляется в виде острой почечной недостаточности и обычно является ее причиной, в то время как пролиферативный экстракапиллярный полулунный гломерулонефрит, обусловленный иммунными нарушениями или васкулитом, служит причиной быстропрогрессирующей (но не острой) почечной недостаточности (гл. 223). Для доказательства наличия любого из этих двух синдромов необходимо-проведение ряда последовательных измерений скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или определений концентрации азота мочевины в крови или креатинина в сыворотке крови. Наличие анурии или олигурии (гл. 40) дает убедительное основание предположить острую почечную недостаточность, поскольку при столь неадекватной функции почек становится невозможным поддержание жизни в течение длительного времени. Симптомы и признаки недавно начавшейся уремии позволяют предположить наличие быстропрогрессирующей или острой почечной недостаточности, но они могут быть также результатом хронической почечной недостаточности, лишь недавно перешедшей в угрожающую жизни стадию. Хотя такие признаки, как отек, гипертензия, нарушения электролитного баланса и осадок в моче (см. табл. 217-1), часто наблюдаются при острой и быстропрогрессирующей почечной недостаточности, они встречаются и при других синдромах и не являются специфическими признаками.
Таблица 217-1. Первоначальные клинические и лабораторные данные, на которых основывается выявление основных синдромов в нефрологии
Насчитывают около 36 причин развития этих двух важных синдромов, но только 18 из них (помеченные литерой Т в табл. 217-2) обычно вызывают развитие острой почечной недостаточности, а другие 8 — развитие быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Окклюзия мочевых путей, острый некроз канальцев, некоторые формы васкулита, крупные повреждения сосудов почек в результате несчастных случаев, а также эндогенные и экзогенные нефротоксины чаще всего вызывают почечную недостаточность. Васкулит и полулунные формы гломерулонефрита служат основными причинами развития быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Болезнь Гассера, злокачественный нефросклероз и эссенциальная смешанная криоиммуноглобулинемия иногда проявляют себя в виде быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Идиопатический быстро-прогрессирующий гломерулонефрит, представляющий собой прототип заболевания, вызывающего развитие быстропрогрессирующей почечной недостаточности, иногда служит причиной развития острой почечной недостаточности. У некоторых больных, страдающих такими заболеваниями, которые обычно вызывают развитие острой почечной недостаточности, может развиться хроническая почечная недостаточность. Тем не менее, несмотря на некоторую вариабельность проявления заболевания, выявление острой или быстропрогрессирующей почечной недостаточности сужает диапазон возможных причин его развития.
Таблица 217-2. Синдромы, вызываемые болезнями почек и мочевых путей
Обозначения: Т — типичное проявление; Ч — встречается часто, но не всегда; Р — встречается редко; П' — канальцевая протеинурия; П — протеинурия; Г — гематурия; Л — лейкоцитурия; ОПН — острая почечная недостаточность; БППН — быстро-прогрессирующая почечная недостаточность; ОН — острый нефрит; ХПН — хроническая почечная недостаточность; НС — нефротический синдром; БНСМ — бессимптомное нарушение.
Острый нефрит (ОН). В ряде случаев в острый, но преходящий воспалительный процесс вовлекаются клубочки и (в меньшей степени) канальцы; клинически это характеризуется острым снижением СКФ, быстропрогрессирующей почечной недостаточностью и задержкой натрия и воды в организме. Увеличение объема внеклеточной жидкости, если оно значительно, вызывает гипертензию, застой крови в сосудах легких, а также отек лица и периферические отеки (гл. 223). Поскольку все породившие этот синдром причины могут вызывать повреждение стенки клубочковых капилляров, достаточное для проникновения эритроцитов и белков плазмы крови в мочу, для постановки диагноза острого нефрита необходимо убедиться в наличии выраженной или микроскопической гематурии, эритроцитарных цилиндров и протеинурии, а в их отсутствие следует рассмотреть возможность иного диагноза. Острый нефрит сам по себе является преходящим воспалительным процессом, поэтому его клинические и лабораторные проявления нарастают и убывают синхронно на протяжении нескольких дней или недель. Многие болезни, вызывающие развитие острого нефрита, приводят и к острой или быстропрогрессирующей почечной недостаточности (см. табл. 217-2). Тот факт, что многие болезни вызывают развитие как острого нефрита, так и острой или быстропрогрессирующей почечной недостаточности, некоторые — развитие одного лишь острого нефрита, а иные служат причиной развития острой или хронической почечной недостаточности без сопутствующего острого нефрита, является полезным в плане диагностики. Только постстрептококковый гломерулонефрит и нестрептококковый постинфекционный гломерулонефрит обычно вызывает развитие одного лишь острого нефрита (см. табл. 217-2), и только идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит, синдром Гудпасчера и болезнь, обусловленная действием антител к базальной мембране клубочков (анти-БМК), помимо острой почечной недостаточности, вызывают также и развитие острого нефрита (см. табл. 217-2). С другой стороны, большинство болезней, вызывающих развитие острого нефрита, служит также причиной развития быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Острый гломерулонефрит, развившийся после инфицирования стрептококками группы А, вызывает развитие одного лишь острого нефрита (гл. 223). Иммунные комплексы откладываются в субэпителиальной области стенки клубочковых капилляров, между базальной мембраной и висцеральными эпителиальными клетками, отделяющими мембрану от пространства, в котором находится моча, и провоцируют развитие интенсивного, но преходящего воспалительного процесса. СКФ падает, но возвращается к норме в течение нескольких недель или месяцев у подавляющего большинства таких больных. Полагают, что отложение иммунных комплексов служит также причиной развития острого нефрита после инфицирования другими бактериями и вирусами, причиной развития люпус-нефрита, а также мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, болезни Шенлейна— Геноха и болезни Бергера, т. е. нефропатии IgA. Тот факт, что типичными проявлениями последних четырех болезней являются хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром и бессимптомные нарушения состава мочи (см. табл. 217-2), указывает на слабую взаимосвязь между патогенезом и конечными клиническими проявлениями болезни. Для оценки состояния больных с острым нефритом, независимо от того, развилась или нет у них острая или быстропрогрессирующая почечная недостаточность, необходимо исследовать биоптат почки. При гистологическом исследовании выявляют пролиферативный гломерулонефрит, часто сопровождаемый появлением экстракапиллярных образований в виде полулуний. Прогноз болезни и лечение больных в значительной степени основываются на адекватной оценке гистологических и ультраструктурных изменений, а также на определении типов иммунных комплексов и иммуноглобулинов, отложившихся в почечных тканях. Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Хроническая почечная недостаточность представляет собой синдром, развивающийся в результате прогрессирующей и необратимой деструкции нефронов, независимо от вызвавшей ее причины (гл. 220). ХПН диагностируют в том случае, если определяют пониженное СКФ и известно, что она была пониженной на протяжении по меньшей мере 3—6 мес (см. табл. 217-1). Фактически во многих случаях постепенное снижение СК.Ф можно документально проследить на протяжении нескольких лет. Подтверждение хронического течения процесса также получают путем рассмотрения обзорных снимков брюшной полости, данных ультрасонографии, внутривенной пиелографии или томографии, показывающих уменьшение размера обеих почек. Другие признаки, сопутствующие длительно существующей почечной недостаточности, такие как почечная остеодистрофия или симптомы уремии, также помогают установить наличие этого синдрома (см. табл. 217-1). Некоторые данные лабораторных исследований, так же как указывающие на наличие анемии, гиперфосфатемии и гипокальциемии, часто считают достоверными показателями хронического течения болезни почек, но они не являются специфичными и могут ввести в заблуждение (гл. 218). Выявление же крупных эритроцитарных цилиндров в осадке мочи (гл. 40) служит весьма специфичным признаком хронической почечной недостаточности, поскольку величина этих цилиндров отражает компенсаторную дилатацию и гипертрофию оставшихся сохранными нефронов. Протеинурия представляет собой часто встречающийся, но неспецифичный признак, как и гематурия. Хроническая обструктивная уропатия, поликистозная и медуллярно-кистозная болезни почек, анальгетическая нефропатия и неактивная терминальная стадия любой хронической тубулоинтерстициальной нефропатии служат прекрасными примерами состояний, при которых в моче часто содержится совсем незначительное количество белка, клеток или цилиндров или даже они совсем отсутствуют, несмотря на то, что разрушение нефронов достигло стадии, соответствующей хронической почечной недостаточности.
Дата добавления: 2014-11-20; Просмотров: 410; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |