Нарушения фенотипического пола 1 страница

Женский псевдогермафродитизм

Врожденная гиперплазия надпочечников. Клинические проявления. Пути образования глюкокортикоидов в надпочечниках и андрогенов в яичках и надпочечни­ках показаны на рис. 333-3. Три фермента принимают участие в синтезе как глюкокортикоидов, так и андрогенов (20,22-десмолаза, 3b-гидроксистероид-дегидрогеназан 17a-гидроксилаза); недостаточность любого из них препятствует образованию глюкокортикои­дов и андрогенов и, следовательно, приводит как к врожденной гиперплазии надпочечни­ков (из-за повышения уровня АКТГ), так и к недостаточной вирилизации эмбриона муж­ского пола (мужской псевдогермафродитизм). В синтезе андрогенов участвуют два фер­мента— 17,20-десмолаза и 17b-гидроксистероид-дегидрогеназа; недостаток какого-либо из них приводит к чистому мужскому гермафродитизму при нормальном синтезе глюко­кортикоидов. Дефицит любого из двух последних ферментов синтеза глюкокортикоидов (21-гидроксилаза и 11b-гидроксилаза) нарушает образование гидрокортизона; компенса­торно возрастающая секреция АКТГ вызывает гиперплазию надпочечников и вторичное усиление выработки андрогенов, что приводит к вирилизации у женщин и преждевремен­ной маскулинизации у мужчин.

Рис. 333-3. Пути синтеза глюкокортикоидов и андрогенов.

Недостаточность надпочечников при этих нарушениях обусловливает тяжелую и угрожающую жизни патологию у лиц обоего пола. Подробно это рассматрива­ется в гл. 325. Основные особенности разных форм врожденной гиперплазии надпочечни­ков перечислены в табл. 333-4. Рассматривая нарушения полового развития, целесообраз­но проанализировать ферментные нарушения в стероидогенезе, приводящие либо к жен­скому, либо к мужскому псевдогермафродитизму. (Одно из таких нарушений — недоста­точность 3b-гидроксистероид-дегидрогеназы — обусловливает как мужской, так и женс­кий гермафродитизм, но, поскольку более распространенным пороком развития половых органов является неполная вирилизация у мужчин, эта ферментная патология рассматри­вается здесь как нарушение дифференцировки мужского фенотипа.)

Чаще всего причиной амбисексуальности половых органов у новорожденных служит врожденная гиперплазия надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы (в Европе она встречается с частотой 1:5000, а в США — 1:15 000). Вирилизация у девочек проявляется обычно уже при рождении, а у мальчиков — в первые 2—3 года жизни. Для девочек характерны гипертрофия клитора в сочетании с его вентральным подтягиванием (патологическая эрекция), частичное сращение лабиоскотальных складок и вирилизация уретры различной степени. Внутренние женские половые органы и яичники остаются ин­тактными, а вольфовы протоки регрессируют нормально, вероятно, потому, что надпо­чечники начинают функционировать на относительно поздних этапах эмбриогенеза. На­ружные половые органы у девочек сходны с таковыми у мальчиков с двусторонним крипторхизмом и гипоспадией. Лабиоскротальные складки увеличены и морщинисты и напо­минают мошонку. В редких случаях вирилизация достигает такой степени, что у девочки полностью развивается мужская уретра, половой член, а также предстательная железа, что приводит к ошибке при определении пола новорожденных. При рентгенографии после вве­дения контрастного вещества в наружное половое отверстие обнаруживают влагалище, матку и иногда даже маточные трубы. В немногих случаях вирилизация девочек при ро­ждении выражена незначительно или вообще отсутствует и проявляется лишь позднее — в детстве, отрочестве или зрелости. По-видимому, это связано с аллельной вариацией му­тантных генов (так называемая поздно проявляющаяся, или взрослая, форма нарушения). Без лечения больные девочки в течение первого года жизни быстро растут и вирилизация у них прогрессирует. В период ожидаемого пубертата нормального полового созревания по женскому типу не происходит и менструации не появляются. Быстрое соматическое созре­вание у лиц обоего пола приводитк преждевременному заращению эпифизарных щелей и низкорослости в зрелые годы.

Таблица 333-4. Формы врожденной гиперплазии надпочечников

Дефект	Корти­зол	Альдо­стерон	Степень вирили­зации у женщин	Степень недоста­точной вирили­зации у мужчин	Преимущест­венно секретируемый стероид	Примечания
Частичная не­достаточность 21-гидр оксида­зы (простая ви­рилизирующая или компенси­рования форма)	Норма	­	++++		17-Гидроксипрогестерон	Самая распрост­раненная форма (примерно 95% всех случаев); у 1/3—2/3 больных отмечается поте­ря соли
Тяжелая недос­таточность 21-гидроксплазы (сопр ов ождается потерей соли)	¯	¯	++++		17-Гидроксипрогестерон
Недостаточ­ность 1 lp-гид-роксилазы (ги­пертоническая форма)	¯	¯	++++		11-Дезоксп-кортизоли 11-дезоксикорти-костерон	Гипертензия
Недостаточ­ность Зр-гпд-рокснстеропд-дегидрогеназы		о	+	++++	Д^Зр-ОН-сое-динения (де­гидроэпианд­ростерон)	По-видимому, вторая по частоте встречаемости; обычно протекает с потерей соли
Недостаточ­ность 17a-гндроксидазы	¯	¯		++++	Кортикосте­рон и 11-де­зоксикорти­костерон	Отсутствие феминизации у женщин, гипер­тензия
Недостаточ­ность 20,22-десмолазы (ли­поидная гипер­плазия надпо­чечников)	о	о		++++	Холестерин (?)	Редко встреча­ющаяся форма; обычно протекает с потерей соли

Так как дифференцировка мужского фенотипа остается нормальной, заболевание у мальчиков при рождении обычно не распознается, если только нет явной недостаточности надпочечников. Однако уже в первые годы жизни у больных наблюдают интенсивный рост и созревание наружных половых органов, частые эрекции и чрезмерное развитие мышц. Вирилизация у мальчиков может проявляться двояко. Избыточная секреция ан­дрогенов надпочечниками ингибирует продукцию гонадотропинов, так что яички оста­ются незрелыми, несмотря на ускорение маскулинизации. В зрелые годы такие больные, если их не лечить, способны к эрекции и эякуляции, но сперматогенез у них отсутствует. В других случаях секреция андрогенов надпочечниками может активировать преждевре­менное созревание гипоталамо-гипо4шзарной оси и инициировать истинное преждевре­менное половое созревание, включая и сперматогенез (см. гл. 330). У нелеченых мужчин могут появляться АКТГ-зависимые «опухоли» яичек, состоящие из остатков клеток над­почечников.

При недостаточности 21-гидроксилазы, обусловливающей около 95% случаев врож­денной гиперплазии надпочечников, продукция гидрокортизона уменьшается и, следова­тельно, возрастает секреция АКТГ, усиливается рост надпочечных желез, и тем самым про­исходит частичная или полная компенсация нарушения секреции гидрокортизона. При­мерно у 50% больных отмечают частичную недостаточность фермента, и секреция корти­зола остается нормальной. Эта форма заболевания называется простой вирилизирующей, или компенсированной. У остальных имеет место более полный дефицит фермента; даже увеличенные надпочечники не могут продуцировать адекватное количество кортизола и альдостерона, что приводит к выраженной потере соли с анорексией, рвотой, уменьшени­ем объема жидкости и коллапсу в первые недели жизни. Это чак называемая форма недо­статочности 21-гидроксилазы с потерей соли. У всех нелеченых больных отмечают избы­точную продукцию предшественников кортизола, образующихся до стадии, катализируе­мой 21-гидроксплазой, в силу чего в плазме возрастает содержание прогестерона и 17-гидроксипрогестерона. Они действуют как слабые антагонисты альдостерона на рецептор­ном уровне, что при компенсированной форме требует большей, чем в норме, продукции альдостерона, чтобы сохранить нормальный баланс натрия.

Женский псевдогермафродитизм может быть вызван и недостатком 11b-гидроксилазы. В этом случае блокада гидроксилирования 11-го углеродного атома приводит к накоп­лению 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона (ДОК) — сильного сользадержива­ющего гормона, что сопровождается не потерей соли, а гипертензией. Клинические прояв­ления, обусловливаемые дефицитом глюкокортикоидов и избытком андрогенов, сходны с таковыми при недостаточности 21-гидроксилазы.

Патофизиология. Оба нарушения — следствие аутосомно-рецессивной мута­ции. Частота недостаточности 21 -гидроксилазы составляет примерно 1:50. Идентифици­ровано не менее трех форм недостаточности этого фермента, и все они связаны с мутация­ми генов, расположенных на 6-й хромосоме вблизи от локуса HLA-B: наиболее распрос­траненный тип, проявляющийся как обычная аутосомно-рецессивная мутация с измене­нием ферментной активности: вариант, обусловленный криптическим аллелем, который даже у гомозигот не имеет никаких клинических проявлений, но вызывает типичное забо­левание, если сосуществует с распространенным вариантом, и поздно проявляющийся ва­риант. Носители заболевания (равно как и гомозиготы) среди членов данной семьи могут быть идентифицированы но гаплотипу HLA. При недостаточности 11b-гндрокснлазы связь мутации с системой HLA остается неизвестной.

Эндокринная патология при этом состоянии рассматривается в гл. 325. Вкратце она сводится к повышению экскреции кетостероидов, как и основных метаболитов, накапли­вающихся выше места ферметной блокады У нелеченых больных повышено содержание АКТГ в плазме. При недостаточности 21-гидроксилазы в крови накапливается 17-гидроксипрогестерон, выводимый с мочой преимущественно в виде прегнантриола. При недо­статочности 11-гидроксилазы в крови накапливается 11-дезокснкортизол, который выво­дится с мочой преимущественно в виде тетрагидрокортсксолона.

Лечение. Выбор пола должен определяться хромосомным и гонадиым полом, и со­ответствующую хирургическую коррекцию наружных половых органов следует произво­дить как можно в более ранние сроки. Это весьма важно, так как при правильном лечении мужчины и женщины могут стать фертильными. Однако, если правильный диагноз уста­навливается поздно (в возрасте старше 3 лет), выбор пола следует производить лишь после тщательного учета психосексуалыюй ориентации.

Консервативное лечение глюкокортикоидами предотвращает проявления недостаточ­ности гидрокортизона, останавливает быструю вирилизацию и препятствует преждевре­менному соматическому развитию и заращению эпифизов. При недостаточности 11b-гидроксилазы подавление патологической секреции стероидов приводит к нормализации ар­териального давления, а при обоих вариантах обеспечивает своевременное начало мен­струальной функции и развитие женских вторичных половых признаков. У мужчин тера­пия глюкокортикоидами подавляет секрецию андрогенов надпочечниками и приводит к нормализации секреции гонадотропинов, развитию яичек и сперматогенезу. Контролиру­ют заместительную терапию, определяя содержание в плазме 17-гидропрогсстерона, андростендиона. АКТГ и ренина. При тяжелых формах 21-гидроксилазной недостаточнос­ти, сопровождающейся потерей соли или повышением активности ренина в плазме, пока­зано и лечение минералокортикоидами. У таких больных об адекватности заместительной минералокортикоидной терапии судят по активности ренина в плазме. Женский псевдогермафродитизм вненадпочечниковою генеза. Женский псевдогермафродитизм редко имеет вненадпочечниковые причины. В про­шлом введение беременным женщинам для профилактики аборта прогестинов, обладаю­щих побочными андрогенными эффектами (таких как 17a-этннил-19-нортестостерон), при­водило к маскулинизации плодов женского пола. Женский псевдогермафродитизм может встречаться также у детей, рожденных матерями с вирилизирующими опухолями (напри­мер, арренобластомами или лютеомами беременных); в редких случаях причину заболева­ния установить не удается.

Врожденные дефекты мюллеровых протоков (врожденное отсутствие влагалища, агенезия мюллеровых структур). Клинические проявления. Врожденная гипопла­зия, или отсутствие влагалища, в сочетании с аномалией или отсутствием матки (синдром Майера — Рокитанского — Кюстера — Хаузера) в качестве причины первичной аменореи уступает только дисгенезии гонад. У большинства больных нарушение диагностируют в возрасте ожидаемо! о полового созревания в связи с отсутствием менструаций. Рост и пси­хическое развитие у них нормальны, а молочные железы, подмышечное и лобковое оволо­сение, а также телосложение соответствуют женскому типу. Матка может быть почти нор­мальной, лишенной только наружного входного канала, но чаще представлена рудимен­тарными двурогими тяжами с просветом или без него. У некоторых больных в области живота периодически появляются боли, что указывает на наличие достаточно функцио­нального эндометрия, чтобы вызвать ретроградную менструацию и/или гематометру.

Примерно у 30% больных выявляют аномалии почек, чаще всего агенезию или экто­пию. Встречается также сращение почек в виде подковы и солитарные эктопические поч­ки, расположенные в тазовой полости. У 10% больных имеются нарушения скелета, при­чем у 60% из них в процесс вовлекается позвоночник, а у остальных — конечности и ребра. Специфические костные изменения характеризуются заклиниванием позвонков, их слия­нием, рудиментарностью или асимметричностью тел позвонков и наличием дополнитель­ных позвонков. Часто при этом наблюдают синдром Клнппеля—Фейля (врожденное сра­щение шейных позвонков, короткая шея, низкая задняя линия оволосения, а также болез­ненность и ограниченность движений шейного отдела позвоночника).

Патофизиология. Все больные имеют кариотип 46, XX. Чаще всего болезнь воз­никает спорадически, хотя наблюдали и несколько семейных случаев. Характер наследо­вания в большинстве семейных случаев соответствует ограниченной полом аутосомно-до­минантной мутации. Неясно, представляют ли собой спорадические случаи новые мута­ции того же типа, который определяет семейное нарушение, или они имеют многофактор­ную причину. Для семейных случаев характерна непостоянная экспрессируемость; у неко­торых пораженных членов семьи имеются лишь скелетные или почечные аномалии, тогда как у других наблюдаются иные нарушения в производных мюллеровых протоков, на­пример удвоение матки.

У мертворожденных плодов отсутствие матки и влагалища часто сочетается с двусто­ронней аплазией почек. Поэтому во всех случаях следует интересоваться наличием в се­мейном анамнезе изолированных нарушений скелета или ночек, а также мертворождений, которые могли бы быть связаны с врожденным отсутствием у плода обеих почек.

О сохранности функции яичников свидетельствуют овуляторные пики уровня ЛГ в плазме и двухфазные температурные кривые в течение цикла. У больных с нормальной маткой после хирургической пластики влагалища возможна беременность.

Лечение. Больных с агенезией влагалища можно лечить хирургически и консерва­тивно. Цель хирургического вмешательства — создать искусственное влагалище путем имплантации резинового канала, покрытого несколькими слоями кожи. Консервативное лечение заключается в повторном давлении простым расширителем на влагалищную ямку, чтобы обеспечить ее достаточную глубину. Поскольку общая частота осложнений при хи­рургическом лечении составляет 5— 10%, у большинства больных следует пытаться исполь­зовать консервативный подход. Хирургическое же вмешательство можно рекомендовать женщинам с хорошо сформированной маткой, когда сохраняется возможность беремен­ности. Чтобы сохранить новообразованное любым методом влагалище больной, целесо­образно вести регулярную половую жизнь или проводить инструментальное расширение органа.

Мужской псевдогермафродитизм

Нарушение вирилизации эмбриона мужского пола (мужской псевдогермафродитизм) может быть следствием нарушения синтеза андрогенов или их действия, аномалий регрес­сии мюллеровых протоков и каких-то неясных причин. В 80% случаев мужского псевдо­гермафродитизма синтез андрогенов у больных остается нормальным.

Нарушения синтеза андрогенов. Клинические проявления. Известны пять ферментных дефектов, приводящих к нарушению синтеза тестостерона (см. рис. 330-3) и вызывающих неполную вирилизацию плода мужского пола в процессе эмбриогенеза. Все эти ферменты катализируют превращение холестерина в тестостерон на определенных эта­пах. Ферменты 20,22-десмолаза, 3b-гидроксистероид-дегидрогеназа и 17a-гидроксилаза принимают участие и в синтезе других гормонов надпочечников; поэтому их недостаток приводит не только к мужскому гермафродитизму, но и к врожденной гиперплазии надпо­чечников (см. табл. 333-4). Ферменты 17,20-десмолаза и 17b-гидроксистероид-дегидрогеназа участвуют только в синтезе андрогенов, и их недостаток приводит только к мужскому псевдогермафродитизму. Поскольку андрогены служат облигатными предшественника­ми эстрогенов, правильно заключить, что при всех таких нарушениях (кроме последнего этапа, катализируемого 17b-гидроксистероид -дегидрогеназой) у больных обоего пола бу­дет снижен также синтез эстрогенов).

Нарушения функции надпочечников при трех соответствующих дефектах описаны в гл. 325, и здесь рассматриваются лишь нарушения полового развития. Улиц с кариотипом 46,XY матка и маточные трубы отсутствуют, что указывает на нормальную продукцию яичками в эмбриогенезе фактора, ингибирующего мюллеровы протоки. Маскулинизация вольфовых протоков, урогенитального синуса и урогенитального бугорка различна: у од­них больных эти образования развиты нормально, у других полностью отсутствуют, поэ­тому клинические признаки соответствуют таковым у фенотипических мужчин с легкой гипоспадней или фенотипических женщин, которые до полного созревания напоминают больных с полной тестикулярной феминизацией. Эта крайняя вариабельность проявлений обусловлена разной степенью выраженности ферментных нарушений у разных больных и различным действием стероидов, накапливающихся проксимальнее мест метаболической блокады при разных нарушениях. У больных с частичными дефектами и у тех, у кого со­держание тестостерона в плазме находится в пределах нормы, диагностировать заболева­ние можно лишь путем определения стероидов, накапливающихся выше места метаболи­ческой блокады.

Недостаточность 20,22-десмолазы (липоидная гиперплазия надпочечников) — это форма врожденной гиперплазии надпочечников, при кото­рой в моче практически не удается обнаружить стероидов (ни 17-кетостероидов, ни 17-гидроксикортпкоидов). Нарушение затрагивает стадию, предшествующую образованию прегненолона, и, как предполагают, касается одного или нескольких ферментов 20,22-десмолазного комплекса, осуществляющего превращение холестерина в прегненолон. Синд­ром характеризуется потерей соли и выраженной недостаточностью надпочечников, боль­шинство больных погибают в раннем детстве. При аутопсии находят увеличенные надпо­чечники и яички, инфильтрированные липидами. У больных мальчиков отмечается не­полная маскулинизация, тогда как половые органы девочек развиваются нормально.

Недостаточность 3b-гндроксистероид-дегидрогеназы — вто­рая по распространенности причина врожденной гиперплазии надпочечников. У мальчи­ков она проявляется той или иной степенью гппоспадни или полным отсутствием маскули­низации вплоть до наличия влагалища. У новорожденных девочек отмечают признаки умеренной вирилизации из-за слабой андрогенной активностн дегидроэпиандростероиа — основного секретируемого стероида. Если фермент не вырабатывается ни в надпочечни­ках, ни я яичках, ни один из стероидов мочи не имеет d⁴3-кето-конфигурацин, но у боль­ных с частичным дефектом или поражением только яичек в моче обнаруживают нормаль­ное или даже повышенное количество d⁴3-кетостероидов. У большинства больных отме­чают выраженную потерю соли и резкую недостаточность надпочечников. Больные с тя­желой недостаточностью фермента погибают. У больных мальчиков половое созревание протекает нормально, возможна лишь резко выраженная гинекомастия. В таких случаях уровень тестостерона в крови находится на нижней границе нормы, но концентрация d⁵-предшественников повышена. В разных тканях активность фермента регулируется по-раз­ному, так как ферментная недостаточность в яичках может быть менее выраженной, чем в надпочечниках, а в печени фермент может полностью сохранить свою активность на фоне глубокой его недостаточности в надпочечниках и яичках. Отдифференцировать. лиц с нор­мальной активностью печеночных ферментов от больных с недостаточностью 21-гидроксилазы можно, лишь обнаружив, что содержание d⁵-прегнентриола в моче выше уровня прегнантриола.

Недостаточность 17a-гидроксилазы характеризуется гипогонадизмом, отсут­ствием вторичных половых признаков, гипокалиемическим алкалозом, гипертензией и практически полным выпадением секреции гидрокортизона при женском фенотипе. Сек­реция кортикостерона и дезоксикортикостерона (ДОК) надпочечниками повышена, а со­держание 17-кетостероидов в моче понижено. Секреция альдостерона мала, что объясня­ется, по-видимому, высоким уровнем ДОК в плазме и снижением содержания ангиотензи­на. Однако после введения супрессивных доз гидрокортизона она нормализуется. Улиц с кариотипом 46,XX часто встречаются аменорея, отсутствие полового оволосения и гипер­тензия, но, поскольку для формирования женского фенотипа в эмбриогенезе половые сте­роиды не требуются, такие больные сохраняют нормальный фенотип препубертатных де­вочек. У мужчин, однако, недостаточность фермента приводит к нарушению вирилиза­ция — от полного мужского псевдогермафродитизм а до амбисексуальности наружных пол­овых органов с уретрой, открывающейся в промежности или мошонке. У мальчиков с час­тичной недостаточностью фермента в период полового созревания может развиться пато­логическая гинекомастия. Улиц с этим нарушением недостаточности надпочечников нет, так как у них повышена секреция кортикостерона (слабый глюкокортикоид) и ДОК (мине­ралокортикоид). Гипертензия и гипокалиемия, которые являются яркими проявле­ниями этого нарушения (даже в неонатальном периоде), после подавления секреции ДОК соответствующими дозами глюкокортикоидов исчезают.

В некоторых семьях наблюдалась недостаточность 17,20-десмолазы. У больных мальчиков с набором хромосом 46,XY сохранялась нормальная функция коры надпочечников, но наблюдались те или иные признаки мужского псевдогермафродитизма. У большинства больных при рождении отмечали амбисексуальность наружных по­ловых органов, но в период ожидаемого полового созревания происходит некоторая ви­рилизация. Однако у двух больных с кариотипом 46,XY наблюдали женский фенотип, вирилизации в возрасте ожидаемого полового созревания не происходило. Это нарушение отме­чено также у одной женщины с кариотипом 4б,ХХ, страдающей половым инфантилизмом.

Недостаточность 17b-гндроксистероид-дегидрогеназы сказы­вается на последнем этапе биосинтеза андрогенов — восстановлении 17-кетогруппы андростендиона с образованием тестостерона. Это нарушение — наиболее частый дефект фер-

Рис. 333-4. Схематическое изображение внутренних и наружных половых органов, а так­же молочных желез при различных синдромах резистентности к андрогенам.

Таблица 333-5. Анатомические, генетические и эндокринные особенности наследствен­
ного мужского псевдогермафродитизма
Нарушение	Наследование	Фенотип			Эндокринная функция по отношению к
					здоровым мужчинам
		мюллеровы	вольфовы	сперматогенез		урогенитальный синус	наружные	молочные	продукция	продукция	уровень Л1
		протоки	протоки				половые	железы	тестостерона	эстрогенов
							органы
Нарушения синтеза тестостерона
Пять ферментных дефектов	Аутосомное или сцепленное с X-хромосомой рецессивное	Отсутствуют	Вариабельное развитие	Нормальный или снижен­ный	•i	Варьирует от муж­ского до женского	Как прави­ло, женские	Обычно мужские	От нормаль­ной до сниженной	Вариабель­на	Повышен
	t
Нарушения действия андрогенов	i
Недостаточность 5а-редуктазы Патология рецеп­торов:	Аутосомно-рецес­сивное	»	Мужские	Нормальный или снижен­ный	j	Женский	Клитороме-галия	Мужские	Нормальная	Нормальная	Нормален или повы­шен
Полная тестику­лярная фемини­зация	Сцепленное с X-хромосомой ре­цессивное	»	Отсутствуют	Отсутствует		Женский	Женские	Женские	Повышена	Повышена	Повышен
Неполная тести­кулярная феми-минизация	Сцепленное с X-хромосомой ре­цессивное	»	Мужские	»		Женский	Клитороме-галия и зад­нее сращение	Женские	Повышена	Повышена	Понышен
Синдром Реи-фенштейна	Сцепленное с X-хромосомой	»	Вариабельное развитие	»		Варьирует от муж­ского до женского	Неполное развитие по мужскому типу	Женские	Повышена	Повышена	1 окышен
Синдром мужско­го бесплодия	Вероятно, сцепленное с X-хромосомой рецессивное	»	Мужские	Отсутствует или снижен­ный		Мужской	Мужские	Обычно мужские	Нормальная или повыше­на	Нормальная или повыше­на	1 h'pManb-iiblii 11 in повышен
Резистентность при наличии рецепторов	Неизвестен	»	Вариабельны	Отсутствует или снижен­ный		Вариабельный	От женских до мужских	Вариабель­ны	Нормальная или повыше­на	Нормальная или повыше­на	Е-[орма;п,-ный или ич-вышеи
Нарушения регрессии мюллеровых протоков
Синдром персис­тенции мюллеро­вых протоков	Аутосомное или сцепленное с X-хромосомой ре­цессивное	Рудиментар­ные матка и маточные тру­бы	Мужские	Нормальный		Мужской	Мужские	Мужские	Нормальная	Нормальная	Норм;!.11.- ный

ментов синтеза тестостерона. Больные с мужским кариотипом 46,XY обычно имеют женс­кий фенотип со слепо оканчивающимся влагалищем, производные мюллеровых протоков отсутствуют, но в паховой связке или брюшной полости находятся яички и вирилизированные структуры вольфовых протоков. Во время ожидаемого подового созревания про­исходит как вирилизация (с увеличением размеров полового члена и появлением волос на лице и туловище), так и выраженное в разной степени развитие молочных желез по жен­скому типу. У некоторых больных, если их не лечить, в пубертатном возрасте половое по­ведение меняется от женского к мужскому. Динамика андрогенов и эстрогенов в подроб­ностях не изучена, но 17-кето-восстановление эстрона в эстрадиол в половых железах так­же снижено. Фермент 17b-гидроксистеронд-дегидрогеиаза в норме присутствует во мно­гих тканях, кроме половых желез. Для данного же нарушения характерна его недостаточ­ность, по-видимому, только в гонадах. Содержание тестостерона в плазме может нахо­диться на нижней границе нормы, и поэтому для установления диагноза важно докумен­тировать повышение уровня андростендиона в плазме.

Дата добавления: 2014-11-20