КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Алиментарные заболевания, обусловленные недостаточностью питания 3 страница
Введение инсулина в больших дозах, вызывающих глубокую даже относительно кратковременную гипогликемию (30—60 мин), создает большую опасность, чем серии менее тяжелых эпизодов гипогликемии, провоцируемые более низкими дозами инсулина. Возможно, это обусловлено тем, что в первом случае поражаются или истощаются эссенциальные ферменты. Данное состояние не удается преодолеть посредством внутривенного введения больших количеств глюкозы. Патологические изменения. Основные нейропатологические изменения претерпевает кора мозга; нервные клетки подвергаются дегенерации и замещаются микроглиоцитами и астроцитами. Распределение поражений сходно с таковым при гипоксической энцефалопатии, хотя и не идентично ему (при гипогликемической энцефалопатии относительно сохранной остается кора мозжечка). Последствия этих двух состояний также во многом сходны. Хронические эпизоды гипогликемии могут послужить причиной развития двух других довольно часто встречающихся синдромов. Один из них, называемый подострой гипогликемией, характеризуется сонливостью и летаргией, снижением психомоторной активности, нарушением социального поведения и дезориентацией. Пероральное или внутривенное введение глюкозы приводит к немедленному регрессу симптомов. При другом — хроническом синдроме — наблюдается постепенное нарастание интеллектуальных расстройств, в связи с чем возникает предположение о пресенильной деменции. В некоторых случаях у пациентов выявляли тремор, хорею, ригидность, мозжечковую атаксию и иногда симптомы вовлечения периферических мотонейронов («гипогликемическая амиотрофия»). Эти подострые и хронические формы гипогликемии наблюдались при гипертрофии или опухоли островковых клеток, карциноме желудка, фиброзной мезотелиоме, карциноме слепой кишки и гепатоме. Эти опухоли, не относящиеся к поджелудочной железе, вырабатывают инсулиноподобное вещество.
Дифференциальная диагностика. Основные различия между гипогликемией и гипоксией касаются клинического симптомокомплекса и характера развития неврологических расстройств. При гипогликемии нарушение функций мозга происходит медленнее, чем при гипоксии, за период 30—60 мин, а не в течение нескольких секунд или минут. Фаза восстановления и последствия этих двух состояний в основном одинаковы. Рецидивирующую гипогликемию, которая встречается при опухолях островковых клеток, в течение некоторого времени можно ошибочно принимать за эпизодический психоз с дезориентацией или судорожное заболевание, и поставить диагноз удается лишь после выявления гиперинсулинизма или низкого содержания в крови глюкозы (см. гл. 329). Лечение заключается в коррекции гипогликемии при самых ранних ее проявлениях. Остается неизвестным, способны ли гипотермия или другие мероприятия удлинить период мягкого течения гипогликемии или оказать влияние на прогноз.
Гипергликемическая кома
Известны два гипергликемических синдрома, наблюдающихся главным образом при диабете: 1) гипергликемия с кетоацидозом и 2) гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия. Они описаны в гл. 327.
Острая печеночная энцефалопатия
Течение хронической печеночной недостаточности с портокавальным шунтированием крови часто перемежается эпизодами ступора, комы и других неврологических симптомов, состояниями, называемыми печеночной комой и портальной системной энцефалопатией. Кроме того, существует ряд наследственных гипераммониемических синдромов раннего детского возраста, которые могут приводить к эпизодам комы с эпилептическими пароксизмами или без них. У детей наблюдают особую форму безжелтушной печеночной энцефалопатии (синдром Рейс), проявляющуюся в виде острого отека мозга в сочетании с быстрым увеличением печени, наличием мелких жировых капелек в гепатоцитах, высокими уровнями сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы и других печеночных ферментов и очень большим содержанием аммиака в сыворотке крови (см. гл. 251).
Клинические признаки. Основной признак острой печеночной энцефалопатии у взрослых — расстройство сознания, проявляющееся сначала психической спутанностью с усиленной или угнетенной психомоторной активностью, а затем нарастающей сонливостью, ступором и комой. Отмечающееся до наступления комы состояние дезориентированности часто сопровождается характерными «провалами» поддерживаемого мышечного сокращения («порхающий» тремор) и изменениями на ЭЭГ в виде пароксизмов билатерально-синхронных трехфазных дельта-волн, выраженных в лобных областях; сначала они перемежаются с альфа-волнами, а позднее, по мере углубления комы, замещают всю нормальную электрическую активность. Клинически болезнь характеризуется различной степени выраженности флюктуирующей ригидностью мышц туловища и конечностей, гримасами, сосательным и хватательным рефлексами, оживлением или асимметрией сухожильных рефлексов, симптомом Бабинского, фокальными или генерализованными эпилептическими припадками. Синдром острой печеночной энцефалопатии обычно формируется в течение нескольких дней или недель и часто заканчивается фатально. Иногда его развитие ограничивается стадией негрубой умственной деградации и дезориентации, сопровождающихся «порхающим» тремором и изменениями на ЭЭГ. Эту относительно легкую форму необходимо дифференцировать от других острых психозов, протекающих со спутанностью сознания и делирием. Если нарушения метаболизма длительные (существуют на протяжении месяцев и лет), то возможно постепенное развитие легкой деменции и нарушений позы и движений (гримасы, тремор, дизартрия, атаксия при ходьбе, хореоатетоз), и это состояние необходимо дифференцировать от деменций и экстрапирамидных синдромов иного генеза (см. далее в этой главе).
Патологические изменения и патогенез. Нейропатологические изменения у больных, умерших в состоянии печеночной комы, характеризуются диффузным увеличением числа и размеров протоплазматических астроцитов (астроциты альцгеймеровского типа II) в глубоких слоях коры головного мозга и в чечевицеобразных ядрах с незначительными видимыми изменениями (иногда подобных изменений может не быть) в нервных клетках и других элементах паренхимы. Патогенез печеночной энцефалопатии неясен. Предполагают ее взаимосвязь с нарушением азотного обмена: аммиак и другие амины, образующиеся в кишечнике за счет действия содержащих уреазу организмов на белки пищи и переносимые в печень через портальную систему, могут превращаться в мочевину вследствие поражения гепатоцитов, портально-системного шунтирования крови или за счет обеих причин. В результате эти вещества поступают в системную циркуляцию, а затем путем какого-то невыясненного механизма вмешиваются в церебральный метаболизм. Другие теории объясняют печеночную кому с позиций синергического действия некоторых жирных кислот и, возможно, метилмеркаптана с аммиаком или усиленной продукции ложных нейромедиаторов (например, октопамина), а также избытком тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) (см. гл. 249). Эти и другие теории рассматриваются в публикации Victor (1986). Лечение. Лечение заключается в ограничении потребления белка, механическом очищении кишечника, назначении внутрь неомицина или канамицина, подавляющих или устраняющих из кишечника организмы, вырабатывающие уреазу; применение лактулозы — инертного сахара, повышающего кислотность содержимого толстого кишечника. Если с помощью этих мер не удается достичь контроля переносимости белка, то можно осуществить хирургическое выключение кишечника, но эта операция чрезвычайно опасна. Разрабатываются новые методы лечения, целесообразность практического применения которых еще требуется доказать. К ним относится использование кетоаналогов эссенциальных аминокислот (которые теоретически должны послужить источником свободных от азота эссенциальных аминокислот) и агониста дофамина — бромокриптина, который считается активатором дофаминергической передачи (см. гл. 249).
При остром гепатите также могут развиваться делирий, дезориентация и кома, но механизмы этого неизвестны. Содержание аммиака в крови повышено, но другие метаболические нарушения отсутствуют.
Хроническая печеночная энцефалопатия (приобретенная гепатоцеребральная дегенерация)
Клинические проявления. У больных, перенесших один или несколько эпизодов печеночной комы, иногца остаются резидуальные неврологические расстройства, такие как тремор головы и верхних конечностей, «порхающий» тремор, гримасы, хореоидные подергивания конечностей, дизартрия, атаксия походки, нарушения интеллектуальных функций. Эта симптоматика может нарастать при повторных приступах со ступором и комой. У других пациентов с печеночной недостаточностью эти неврологические проявления манифестируют в отсутствие четких эпизодов печеночной комы. Но в любом случае неврологические расстройства прогрессируют в течение многих месяцев или лет. По мере развития заболевания формируется характерный синдром, включающий дизартрию, легкую атаксию, неустойчивую походку с широко расставленными ногами и хореоатетоз с вовлечением главным образом лица, шеи и плечевого пояса. У больного изменяется психика: развивается простая деменция, больной теряет интерес к окружающему, безразличен к собственной болезни. Грубый ритмический тремор в руках, возникающий при удерживании определенных поз, легкие симптомы вовлечения кортико-спинальных путей и диффузные изменения при ЭЭГ дополняют клиническую картину. К числу других, менее частых симптомов относятся мышечная ригидность, хватательные рефлексы, тремор в покое, нистагм, «порхающий» тремор, миоклонус действия и интенционный. Многие неврологические нарушения, отмечающиеся при острой печеночной энцефалопатии, могут наблюдаться также у больных с хронической гепатоцеребральной дегенерацией, единственное же различие состоит в том, что при первой форме патологии эти симптомы носят преходящий характер, а при второй они необратимы. Все хронические заболевания печени могут сопровождаться симптомами поражения мозга, как преходящими, так и хроническими. У всех больных имеют место портокавальные анастомозы, у большинства — желтуха, асцит, варикозное расширение вен пищевода. Патологические изменения. Хроническая гепатоцеребральная дегенерация, подобно печеночной коме, характеризуется распространенной гиперплазией протоплазменных астроцитов в глубоких слоях коры большого мозга и мозжечка, а также в таламических, чечевицеобразных ядрах и многих других ядерных структурах ствола мозга. Кроме того, при хроническом заболевании происходит разрушение волокон и нервных клеток в пораженных областях белого вещества мозга; полимикрокавитация в зоне кортико-медуллярного соединения выражена в стриатуме (особенно в верхнем полюсе бледного шара) и в белом веществе мозжечка. Ядра протоплазменных астроцитов содержат гранулы гликогена, окрашиваемые в PAS-реакции. В нервных клетках могут наблюдаться набухание и хроматолиз, обусловливающие появление так называемых клеток Опальского. Сходство нейропатологических изменений при наследственной (болезнь Вильсона) и приобретенной формах болезней печени свидетельствует об общности патогенеза, связанного с поражением печени.
Уремическая энцефалопатия
Эпизоды спутанности сознания, ступора и другие неврологические симптомы могут сопутствовать любой форме тяжелых заболеваний почек. Кроме того, некоторые неврологические синдромы возникают как осложнения хронического гемодиализа и трансплантации почек. Хроническая полинейропатия как наиболее распространенное неврологическое осложнение почечной недостаточности рассматривается в гл. 355. Острая уремическая энцефалопатия. Начальными симптомами церебрального поражения, обусловленного уремией, являются апатия, утомляемость, невнимательность и раздражительность. Позднее возникают спутанность сознания, расстройства сенсорного восприятия, галлюцинации и ступор; эти симптомы практически всегда сопровождаются мышечными сокращениями, миоклоническими подергиваниями и иногда судорогами. Аналогичные миоклонические судорожные явления можно наблюдать и при других заболеваниях, сопровождающихся почечной недостаточностью, в том числе при распространенных новообразованиях, алкогольном делирии, диабете с некротическим пиелонефритом и системной красной волчанке. Повышенному содержанию азота в крови иногда сопутствуют субнормальные уровни кальция и магния в сыворотке. Прогноз при уремической энцефалопатии, обусловленной прогрессирующими и необратимыми заболеваниями почек, неблагоприятный. Определенную помощь в этой ситуации могут оказать только диализ и трансплантация почек. Судороги, отмечающиеся примерно у 30% пациентов, часто в претерминальной стадии болезни, купируются при относительно низких концентрациях фенитоина и фенобарбитала в плазме крови. В мозге больных с уремической энцефалопатией, сопровождающейся миоклонически-судорожным синдромом, иногда обнаруживают гиперплазию протоплазматических астроцитов. Однако этот процесс никогда не достигает такой же степени выраженности, как при печеночной энцефалопатии. Видимый отек мозга отсутствует. При восстановлении функции почек неврологический статус больного улучшается, что свидетельствует о преобладании биохимических сдвигов над структурными. Неясно, обусловлено ли это ретенцией органических кислот, увеличением содержания фосфатов в СМЖ или действием других токсинов. «Дисэквилибрациониый синдром» и диализная энцефалопатия. Этим термином обозначаются синдромы, которые часто осложняют гемодиализ и перитонеальный диализ. Дисэквилибрационный синдром —это сочетание головных болей, тошноты, мышечных спазмов, раздражительности, возбуждения, сонливости и судорог. Головную боль отмечают примерно у 70% пациентов, тогда как другие симптомы — у 5—10%, причем обычно у лиц, перенесших быстрый диализ или находящихся на ранних стадиях программы диализа. Симптомы обычно возникают на 3—4-м часе диализа и продолжаются в течение нескольких часов. Иногда они появляются через 8—48 ч после окончания диализа. Первоначально их возникновение объясняли быстрым снижением содержания мочевины в сыворотке крови, в то время как в ткани мозга сохраняется более высокая концентрация мочевины. Это приводит к перемещению в мозг воды для уравновешивания осмотического градиента («синдром обратного эффекта мочевины»). В настоящее время это состояние связывают с перемещением в мозг воды, аналогичным таковому при увеличении объема в случае водной интоксикации и неадекватной секреции антидиуретического гормона. Диализная энцефалопатия и диализная деменция являются в настоящее время необычными и редкими осложнениями хронического гемодиализа. Сначала появляются заикание и дизартрия в сочетании с афазией, преимущественно моторной, к которым присоединяются лицевые и диффузные миоклонии, фокальные и генерализованные эпилептические припадки, изменения личности и психотические эпизоды, интеллектуальная деградация и отклонения на ЭЭГ. Последние характеризуются билатерально-синхронными всплесками разрядов медленных волн, преимущественно лобной локализации или многоочаговыми, сочетающимися со спайками и медленными волнами. СМЖ обычно без изменений. На ранних стадиях эти симптомы бывают интермиттирующими и выявляются во время или непосредственно после диализа и длятся в течение лишь нескольких часов, но постепенно продолжительность их увеличивается, и в конце концов они становятся постоянными. Сформировавшись, синдром обычно неуклонно прогрессирует на протяжении 1—15 мес (средняя выживаемость больных в 42 случаях, проанализированных Lederman и Henry, составила 6 мес). У небольшого числа пациентов болезнь протекает с обострениями и ремиссиями; такие больные живут несколько лет. Иногда тяжесть миоклонии и эпилептических припадков удается уменьшить за несколько месяцев с помощью клоназепама или диазепама. Нейропатологические изменения незначительны и характеризуются нерезко выраженной микрокавитацией в верхних слоях коры. Эти изменения носят диффузный характер, но левое (доминантное) полушарие поражается в большей степени, чем правое, и по сравнению с другими отделами коры мозга преимущественно страдает левая лобно-височная зона покрышки [Winkelman, в печати]. Преобладающим поражением покрышки объясняется значительная степень речевых расстройств. В современных этиологических концепциях ведущая роль отводится алюминию. Alfrey и соавт, обнаружили, что в сером веществе коры головного мозга больных, погибших от диализной энцефалопатии, содержатся значительно более высокие количества алюминия, чем в аналогичной ткани подобных бальных без признаков энцефалопатии. Источником алюминия служат как диализат, так и назначаемые перорально гели алюминия. Согласно предположению этих авторов, диализная энцефалопатия представляет собой форму интоксикации алюминием, что подтверждается следующими данными: 1) частота диализной деменции соответствует концентрациям алюминия в диализате и 2) деионизация воды, используемой в диализате, предупреждала возникновение новых случаев. Не исключается полностью и возможная роль других микроэлементов в генезе данного синдрома. Трансплантация почек чревата повышенным риском развития первичной церебральной лимфомы, энцефалопатии Вернике и центрального понтинного миелинолиза. При аутопсии примерно у 45% больных, перенесших трансплантацию почек и длительную иммуносупрессивную терапию, обнаруживают системную грибковую инфекцию и почти у 1/3 из них — вовлечение ЦНС. Возбудителями часто оказываются Cryptococcus, Listeria, Aspergillus, Candida, Nocardia и Histoplasma. Трансплантация может осложниться также инфекциями ЦНС, вызванными токсоплазмами и вирусом цитомегалии (инклюзионная болезнь).
Энцефалопатии, обусловленные электролитными и эндокринными нарушениями
В данной главе эти важные группы метаболических энцефалопатий рассматриваются кратко. Более подробное описания можно найти в соответствующих главах. Метаболический ацидоз (рН артериальной крови < 7,3, pcО2<35, НСО3<10 мэкв/л), вызванный сахарным диабетом, почечной недостаточностью, лактатацидозом или отравлением кислотными веществами, проявляется клиническим синдромом, характеризующимся сонливостью, ступором, сухостью кожных покровов и дыханием Куссмауля (см. гл. 42). Резко выраженная гиперосмолярность крови может развиться на фоне сахарного диабета (уровень глюкозы крови > 4000 мг/л) и при гипернатриемической дегидратации, приводя в обоих случаях к возникновению дрожи, судорогам и коме. В некоторых случаях двигательные расстройства напоминают хорею или миоклонические подергивания при уремии. Гипокалиемия характеризуется резкой мышечной слабостью, сочетающейся со ступорозно-спутанным состоянием, и иногда значительными изменениями личности и поведения (см. гл. 42). Гипонатриемия, обычно связанная с водной интоксикацией, служит другой причиной эпизодически наступающей комы, особенно у детей раннего возраста. Среди многих причин особую значимость имеет синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, поскольку он часто осложняет многие неврологические заболевания — черепно-мозговую травму, бактериальный менингит и энцефалит, инфаркт мозга и субарахноидальное кровоизлияние, новообразования и иногда болезнь Гийена—Барре (см. гл. 323). Данный синдром следует подозревать у любого находящегося в критическом состоянии неврологического и нейрохирургического больного, у которого гипертоничность мочи приближается к таковой плазмы. По мере развития гипонатриемии наблюдается нарастающее угнетение сознания, проходящее через стадии спутанности до комы, часто сопровождаясь судорогами. Если это состояние будет диагностировано слишком поздно, содержание Na+ в сыворотке крови может опуститься до опасно низких уровней — 100 мэкв/л или ниже. Лечение рассматривается в гл. 323. Заместительное внутривенное введение NaCl в тяжелых случаях следует проводить с осторожностью, так как энергичная и быстрая коррекция выраженной гипонатриемии может привести к развитию центрального понтинного миелинолиза (ЦПМ) и синдромов поражения ствола мозга, мозжечка, больших полушарий [Laureno, 1983]. Ayus и соавт., подчеркивая риск персистирующей выраженной гипонатриемии, дают следующие терапевтические рекомендации. При уровне сывороточного Na+ выше 120 мэкв/л неотложной коррекции не требуется. Если содержание Na+ > 105 мэкв/л, то его можно мягко изменить до 125—130 мэкв/л, используя дозу 2 мэкв Na+/л. Если Na+ сыворотки ниже 105 мэкв/л, то его корригируют на 20 мэкв/л, применяя дозу 2 мэкв/л, затем давая возможность данному показателю медленно возвратиться к норме. К энцефалопатии может приводить очень тяжелая диарея, чаще у детей, чем у взрослых (за исключением случаев холеры). Раздражительность, слабость, головная боль, эпилептические припадки, ступор и кома развиваются в течение 2—3 дней и определяют крайне неблагоприятный прогноз, если их не удается быстро купировать. Полагают, что эта энцефалопатия является метаболической, обусловлена потерей жидкости, электролитов и может быть скорректирована путем их возмещения. При более затяжной тифоидной лихорадке почти у 50 % больных развивается делирий, у некоторых из них определяется менингизм и наступает кома с мышечными подергиваниями и эпилептическими припадками или спастикой и гиперактивными сухожильными рефлексами; все эти симптомы имеют преходящий характер. Клинический симптомокомплекс при эндокринных энцефалопатиях еще более сложен. Состояния дезориентации могут сочетаться с ажитацией, галлюцинациями, бредом, тревогой и депрессией. Длительность течения болезни составляет недели и месяцы, а не дни. После назначения АКТГ или кортикостероидных препаратов может развиваться деградация высших психических функций, и такие же симптомы были описаны при болезни Кушинга (см. гл. 325). Особенно тонкой, неуловимой является неврологическая симптоматика при тиреотоксикозе. В медицинской литературе часто встречаются упоминания о тиреотоксическом психозе; психическая спутанность, эпилептические припадки, приступы мании и депрессии, бред и хорея наблюдаются в различных комбинациях наряду с мышечной слабостью и атрофиями, периодическим параличом и миастенией (см. гл. 324). При лечении гипертиреоза происходит постепенное восстановление нормального состояния психики. У пациентов с микседемой могут обнаруживаться замедленность мышления и депрессия, но лишь у небольшого числа из них отмечаются значительные изменения церебральных функций, проявляющиеся сонливостью или выраженной сомноленцией, безучастностью и апатией. При назначении тиреоидных гормонов эти симптомы могут регрессировать на протяжении несколько недель. Четко документировано сочетание микседемы и мозжечковой атаксии. Нейропатологическая основа заболевания, как и его патогенез, остаются неясными. При гиперпаратиреозе, когда уровень кальция в сыворотке достигает 150 мг/л или выше, пациент погружается в состояние апатии, летаргии и спутанности. Резкая гиперкальциемия, возникающая в некоторых случаях при приеме чрезмерных доз витамина D и метастатических поражениях костей, вызывает развитие ступора, комы с летальным исходом. Хронический гипопаратиреоз, идиопатический или после резекции щитовидной и паращитовидной желез, иногда служит причиной появления интракраниальных кальцификатов и двигательных нарушений в виде экстрапирамидного синдрома. Аддисонова болезнь (недостаточность коры надпочечников) может сопровождаться эпизодами спутанности сознания, ступора и комы, без каких-либо специфических симптомов. Их патогенетическими механизмами считают гипогликемию, артериальную гипотензию и гипонатриемию, влекущие снижение мозгового кровотока; в связи с этим можно ожидать благоприятного эффекта от проведения терапевтической коррекции этих расстройств. Термином «панкреатическая энцефалопатия» обозначают синдром, который включает ажитацию и дезориентацию, иногда галлюцинации и помрачение сознания, дизартрию, переменную ригидность мышц конечностей в сочетании с острой патологией поджелудочной железы. Нозологический статус этого заболевания неясен, однотипных нейропатологических изменений не выявлено. Мы согласны с Pallis и Lewis, считающими, что прежде чем диагностировать у больного с острым панкреатитом панкреатическую энцефалопатию, у него необходимо исключить алкогольный делирий, церебральные эффекты шока, почечную или печеночную недостаточность, гипогликемию, диабетический ацидоз, гиперосмолярность, гипокалиемию, гипо- и гиперкальциемию, которые могут осложнять течение основного заболевания. У больных, перенесших еюноилеостомию с целью излечения от патологического ожирения, энцефалопатия может быть вызвана d-лактат-ацидозом. До 10% таких пациентов сообщают об эпизодах спутанности сознания, атаксии и смазанности речи. d-Изомер молочной кислоты, в норме не обнаруживаемый в крови, у них присутствует в сыворотке, моче и кале. d-Лактат, продукт кишечных бактерий, приводит к развитию энцефалопатии, вмешиваясь в обмен пирувата. Симптоматика сходна с таковой при недостаточности тиамина. Диагноз основывается на выявлении метаболического ацидоза, сочетающегося с гиперхлоремией, и высоких концентраций d-молочной кислоты (см. Dahlquist, 1984; Cross, 1984).
Наследственные метаболические болезни с поздним началом
Наследственные метаболические болезни, при которых нарушаются процессы обмена аминокислот (гл. 306 и 307), липидов мозга (гл. 316), функции лизосомальных ферментов (гл. 316), обычно встречаются реже, чем алиментарные метаболические болезни, и проявляются в младенческом и детском возрасте. Латентные признаки этих болезней обобщены в гл. 306, 307 и 316. В настоящей главе рассматривается лишь небольшая часть наследственных болезней обмена, которые могут начинаться в позднем подростковом и взрослом возрасте и создавать диагностические проблемы в связи со сходством своих клинических проявлений с другими более распространенными приобретенными и дегенеративными болезнями нервной системы. Особенность этих заболеваний заключается в их хроническим и прогрессирующем характере.
Метахроматическая лейкодистрофия (см. гл. 316)
Наиболее распространена, вероятно, метахроматическая лейкодистрофия взрослых (МЛВ). Хотя у большинства пациентов болезнь начинается в раннем детстве, примерно у 25% из них первые симптомы появляются в возрасте старше 21 года. Мужчины болеют чаще, чем женщины (соотношение 2:1). Тип наследования почти во всех случаях аутосомно-рецессивный. Начало заболевания постепенное, а течение длительное (до 20 лет и более). В клинической картине преобладают психопатологические симптомы. Снижение академических навыков, забывчивость, неразумные действия появляются на ранних стадиях заболевания и могут быть ошибочно приняты за личностные особенности, например за подозрительность, заблуждения и странности поведения. В связи с этим в некоторых случаях возникает подозрение о шизофрении или незрелом («пограничном») развитии личности. Но со временем развивается четкая неврологическая симптоматика, включающая легкую мозжечковую атаксию и негрубые пирамидные симптомы; движения больного становятся неловкими, он часто падает, принимает причудливые позы, лицо приобретает маскообразное выражение. В конце концов психическая деградация делается настолько выраженной, что больной становится совершенно беспомощным, не вступает в контакт с окружающими, он прикован к постели, не контролирует тазовые функции. При специфических диагностических лабораторных исследованиях выявляют: 1) снижение активности арилсульфатазы А в лейкоцитах, сыворотке крови и моче; 2) повышение экскреции сульфатидов с мочой; 3) замедление скорости проведения по нервам и 4) отложения метахроматического материала (в биоптатах нервов). Лечение до настоящего времени не разработано.
Адренолейкодистрофия
Первоначальные симптомы при адренолейкодистрофии — загорелый цвет кожных покровов и аддисонова болезнь или церебральная симптоматика. Поражение мозга проявляется гомонимной гемианопсией, корковой слепотой, гемипарезом, афазией и деменцией. Вначале симптомы выражены симметрично и прогрессируют скачкообразно. Описана также относительно чистая полинейропатическая и миелопатическая форма. Диагноз подтверждается при обнаружении низкого уровня кортизола в крови у мужчины с цереброспинальным демиелинизирующим заболеванием; в то же время недавно опубликовано сообщение о чистом спинальном поражении у женщины—гетерозиготной носительницы, проявившемся прогрессирующим спастическим парапарезом. Диагностическое значение имеет повышенная концентрация в моче С22—С26 жирных кислот. При заместительном лечении кортикостероидами проявления аддисоновой болезни уменьшаются; на неврологические расстройства кортикостероиды влияния не оказывают. Неврологические симптомы скачкообразно прогрессируют на протяжении нескольких лет и обычно приводят к летальному исходу.
Болезни накопления липидов у взрослых
Ганглиозидоз GM2 (дефицит гексозаминидазы А) встречается у молодых взрослых людей. Многие больные происходят из семей нееврейской национальности, мужчины и женщины в одном поколении поражаются с равной частотой. Первым признаком церебрального поражения могут стать генерализованные эпилептические припадки, затем появляются изменения поведения и снижение интеллекта. При развитии прогрессирующей атаксии и легкой пирамидной симптоматики диагноз становится очевидным, в случае сочетания обоих типов нарушений возможность больного самостоятельно передвигаться снижается. Глазное дно и функция зрения у большинства пациентов нормальные, но иногда в центре желтого пятна обнаруживается характерное пятно в виде «вишневой косточки». Печень и селезенка не изменены или несколько увеличены. Уровень белка в СМЖ в норме. При КТ видно незначительное расширение желудочков. У некоторых больных отмечают медленно нарастающую деменцию, мозжечковую атаксию, множественные миоклонии и ухудшение зрения. У других пациентов ведущий клинический синдром включает грубое поражение периферических мотонейронов, сопровождающееся мышечными спазмами; при этом возникает подозрение на спинальную амиотрофию или боковой амиотрофический склероз (см. гл. 350). При тонкослойной хроматографии биоптата мозга обнаруживают увеличение количества GМ2-ганглиозида. С помощью электронной микроскопии в ректальных, аппендикулярных и кортикальных нейронах можно видеть мембранные цитоплазматические тельца. Другими болезнями накопления взрослых являются болезни Гоше и Нимана—Пика.
Дата добавления: 2014-11-20; Просмотров: 606; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |