Ортопедическое лечение при врожденных дефектах твердого и мягкого неба

(по материалам методического указания /В.И.Куцевляк и соавт.- Харьков ХНМУ, 2002г.)

Среди пороков развития человеческого организма на первом месте стоят аномалии конечностей, а на втором- четвертом – аномалии зубов, челюстей, лица (В.Г.Ковалев, 1997). По имеющимся данным, случаи несращения губы составляют от 20 до 33,3%, а несращения неба – соответственно от 66,7 до 80% всех врожденных дефектов челюстно-лицевой области.

Этиологические факторы:

Экзогенные

· физические: механическое воздействие на плод и его оболочку на 8-12-й неделях беременности, физическая нагрузка беременной, термические воздействия, внешнее и внутреннее ионизирующее облучение;

· химические: гипоксия, неполноценное питание матери в критические периоды развития эмбриона, недостаток витаминов (ретинола, токоферола ацетата, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианокобаламина), а также незаменимых аминокислот и йода в пище матери; гормональные отклонения; влияние химических соединений, имитирующих действие ионизирующего излучения, например, иприта; загрязнение воздуха, воды и почвы радиоизотопными отходами и фабрично-заводскими дымами; прочие вредные факторы, ухудшающие экологическую обстановку.

· биологические: вирусы коревой краснухи, эпидемического паротита, опоясывающего лишая, бактерии и их токсины (сифилис, бруцеллез, туберкулез), простейшие (токсоплазмоз).

· психические (вызывающие гиперадреналинемию).

Эндогенные

· патологическая наследственность (несращения неба и губы могут передаваться как доминантным, так и рецессивным путем);

· биологическая неполноценность половых клеток;

· влияние возраста родителей.

Среди других факторов в литературе есть указания на значение других экзо- и эндогенным факторам, а также их сочетанию: пороки развития матки; узость амнионального мешка; опухоль матки, суженность таз; давление амниотических тяжей на развивающийся плод; многоплодная беременность; многократные самопроизвольные и искусственные аборты; неукротимая рвота, анемия на почве токсикоза беременности; поздние роды; злоупотребление алкоголем, лекарствами (хлороформом, талидамидом, инсулином, талбутамидом, аминоптерином, препаратами гормонов), заболевания мочеполовой системы.

Несращения губы и неба могут сочетаться с аномалиями мозгового отдела черепа, ушных раковин, языка (макроглоссия), грудной клетки, позвоночного столба, различных внутренних органов и конечностей (М.И, Мигович, В.В. Винарчук-Патерега, 1992). Кроме того, наряду с дефектами губы или неба у детей могут отмечаться соматические и хронические инфекционно-аллергические (гипотрофия, экссудативный диатез, рахит, пневмония, анемия, тубинтоинтоксикация, ревматизм и др.), ортопедические (сколиоз, плоскостопие и др.), хирургические (пупочная грыжа, крипторхизм, водянка яичка, оториноларингологические (снижение слуха), нервно-психические (неврозы, задержка психического развития, олигофрения, эпилепсия, глухонемота) заболевания (Б.Я. Булатовская, 1974).

Почти каждый врожденный дефект неба характеризуется топографо-анатомическими нарушениями его костной основы и мягких тканей ротовой части глотки, перегородки носа, а иногда и всей верхней челюсти, верхней губы и носа. Выраженность этих анатомических нарушений зависит от степени переднезадней протяженности, глубины и ширины несращения.

При врожденных расщелинах неба нарушаются следующие физиологические функции:

1. Питание (сосание, жевание, глотание). Наличие сообщения между полостью рта и полостью носа, невозможность создания вакуума в полости рта приводят к попаданию пищи в полость носа, делают невозможным сосание, кроме того отмечаются снижение жевательной эффективности и атипичность рефлекторных жевательных движений нижней челюсти. В результате идет развитие общей дистрофии, рахита, диспепсии, диатеза.

2. Звукообразование. Речь невнятная, гнусавая, вследствие укорочения и функциональной неполноценности мягкого неба как клапана, обусловленной атрофией его мышц, слабостью сокращений мышц глотки, нарушением движений языка, уменьшения жизненной емкости легких и ослаблением дыхательной мускулатуры, а также понижением слуха и грубыми зубочелюстными деформациями.

3. Дыхание нарушено по причине деформации носа, искривления носовой перегородки, ринита (острого и хронического катарального, хронического гипертрофического), фарингита, евстахиита, бронхита или бронхопневмонии.

4. Слух снижается вследствие евстахиитов, отитов, нарушения пневматизации височных костей.

5. Органические и функциональные нарушения ЦНС. Неврозы и неврозоподобные состояния, которые сопровождаются снижением общей сопротивляемостью организма ребенка.

6. Эмоциональные переживания (психическая травма ребенка, родителей и близких).

Классификация В.Ю. Бернадского, 1968.

I – односторонние явные несращения альвеолярного отростка, тканей десны и всего твердого и мягкого неба;

II - двусторонние явные несращения альвеолярного отростка, всего твердого и мягкого неба;

III – явные несращения всего мягкого неба, сочетающиеся с явным или скрытым несращением всего твердого неба или его части;

IV – явные или скрытые несращения только мягкого неба;

V – все остальные несращения, т.е. наиболее редко встречающиеся (в том числе и скрытые – подслизистые), которые сочетаются или не сочетаются с несращением губ, щек, лба или подбородка.

Первые четыре класса делятся на подклассы. Каждому подклассу несращения соответствует определенный вариант операции, отличающийся той, или иной особенностью.

Классификация А.Э.Рауэра и М.Н.Михельсона

I. Неполные

1. расщелины язычка;

2. расщелины язычка и мягкого неба – срединные;

3. скрытая расщелина твердого неба;

4. расщелины язычка, мягкого и твердого неба – односторонние;

II. Полные

1. мягкое, твердое небо, альвеолярный отросток и губа — одно- и двусторонние;

2. мягкое, твердое небо, альвеолярный отросток – односторонние.

Классификация А.Е. Евдокимова и Г.А. Васильева

1. Изолированные

а) полные

б) частичные

2. Комбинированные

а)расщелины губы, альвеолярного отростка и мягкого неба

б) расщелины губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

3. Односторонние и двусторонние

Классификация Е.И. Немчиновой

1 группа - двусторонние сквозные несращения

2 группа - левосторонние сквозные несращения

3 группа - правосторонние сквозные несращения

4 группа - несквозные несращения неба

Классификация М.Д.Дубова, 1960.

1. Сквозные несращения всего неба и альвеолярного отростка - односторонние, двусторонние

2. Несквозные несращения неба, не сочетающиеся с несращением альвеолярного отростка) - полные - дефект небного язычка, всего твердого неба, неполные (частичные) – дефект в пределах мягкого неба.

3. Скрытые – дефект сращения правой и левой половины костного или мышечного слоев неба (при целостности слизистой оболочки).

Классификация обтураторов по способу соединения фиксирующей и обтурирующей части

1й тип – жесткое соединение обтурирующей части с фиксирующей, моноблок /обтуратор Сюэрсена, Шредера/.

2й тип – полуподвижная обтурирующая часть /обтуратор Шильдского, Померанцевой-Урбанской/.

3й тип - подвижная обтурирующая часть /обтуратор Ильиной-Маркосян/.

4й тип – обтураторы без фиксирующего базиса (плавающие) /обтураторы Кеза, Часовской, Немчиновой/.

5й тип - приспособления для естественного и искусственного кормления детей в грудном возрасте.

Для лечение несращений неба существует два метода - хирургический (уранопластика, остеопластика) и ортопедический (обтураторы).

В настоящее время средними сроками для оперативного вмешательства принято считать 8 -13 лет. Операции на верхней губе делают в возрасте 6-12 мес. В связи с отдалением сроков хирургического лечения возросла роль ортопедического вмешательства.

Первый обтуратор был предложен в 1561 году Амбруазом Паре (1510-1590). По внешнему виду он напоминал форму запонки и мог разбираться на две части. Одна из пластин помещалась в носовой, а другая – в ротовой полости, соединялись они при помощи специальных щипцов.

В 1564 году Амбруазом Паре была предложена вторая конструкция обтуратора, на носовой поверхности которого был укреплен кусок губки. Губка проталкивалась в полость носа, где набухала и таким образом удерживала пластинку на месте.

Фошар (1728)видоизменил обтуратор Паре, заменив губку подвижными крыльями из слоновой кости. Крылья вставляли в дефект неба вертикально и посредством винта перемещали их в поперечное положение. Обтуратор не нашел широкого применения, т.к. в полости носа образовывались пролежни и атрофия, вследствие чего дефект увеличивался.

Делябар (1820) предложил обтуратор с фиксирующей частью в виде металлической пластинки с кламмерами, шарнирно соединенной с обтурирующей частью из невулканизированного каучука.

Кингслей (1864) изготовил обтуратор с подвижной небной занавеской, соединенной с фиксирующей часть посредством пружины.

Дата добавления: 2014-11-20