Медичне страхування 1 страница

Виникнення та розвиток страхової медицини в Україні. Зародження еле­ментів соціального страхування і страхової медицини в Україні відносить­ся до XVIII — початку XIX ст. і проглядається через призму тодішнього державного устрою країни, коли в царській Росії на капіталістичних підприємствах почали з'являтися каси взаємодопомоги. Перше страхове товариство, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страху­ванням життя, з'явилося в Росії у 1827 р. Через епідемію холери 26 серпня 1866 р. було прийнято тимчасове положення, згідно з яким власники фаб­рик і заводів зобов'язувалися організовувати для своїх робітників лікарні. Це і поклало початок формуванню, так званої, фабрично-заводської ме­дицини. Вперше лікарняні каси було створено в 1870 р. при адміралтейсь­кому заводі "Россуд" у Миколаєві. Тут підприємці уклали першу в Україні угоду для надання медичної допомоги з миколаївським військово-морсь­ким шпиталем.

У Росії перший закон "Про страхування на випадок хвороби" був прий­нятий у 1912 р., який став імпульсом для розвитку лікарняних кас. Відтоді лікарняні каси стали осередком надання медичної допомоги за страховим принципом. Це поклало початок формуванню системи страхової медици­ни дореволюційного періоду в Україні. Положення "Про соціальне забез­печення працюючих" 1918 р. і Постанова Раднаркому "Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному комісаріату охо­рони здоров'я" 1918 р. стали основою для одержавлення страхових орга­нізацій і ліквідації лікарняних кас.

Другий етап розвитку страхової медицини в Україні пов'язаний з пере­ходом країни у березні 1921 р. до НЕПу. Це призвело до відходу від бюджет­ної системи фінансування і спричинило передачу медичних закладів на фінансування до місцевих бюджетів з подальшим скороченням фінансу­вання і запровадження часткової оплати за отриману медичну допомогу.

І лише з прийняттям Закону України "Про страхування " (1996 р.), Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (1998 р.) та проекту Закону України "Про загальнообов'­язкове державне соціальне медичне страхування" (2001 р.) можна говори­ти про подальший розвиток соціально значущої ідеї обов'язкового медич­ного страхування в нашій державі.

Відомо, що однією з найбільш важливих галузей сфери послуг є охоро­на здоров'я. Розвиток страхової медицини — один із перспективних на­прямів розв'язання проблем фінансування охорони здоров'я. Нині питан­ня страхової медицини є дуже актуальним. Досвід зарубіжних країн свідчить, шо відповідні страхові фонди можуть стати вагомим джерелом фінансування, а механізм формування і витрачання цих коштів може за­безпечити саме його адресність, тобто фінансування не загалом медичних закладів, а конкретних жителів. У деяких розвинутих країнах Європи, а також у СШАі Канаді фінансування охорони здоров'я становить від 8% до 17% ВВП країни. В Україні також потрібно впроваджувати медичне стра­хування з врахуванням досвіду розвинутих країн. Але ще недосконало роз­роблено концепцію національної страхової медицини. Так, в основу вир­ішено покласти існуючий і до цього часу досвід Німеччини, медичне стра­хування в якій грунтується на так званій "моделі Бісмарка" (ця модель у французькій модифікації визнана за даними Всесвітньої організації охо­рони здоров'я у 2000 р. найкращою). Головна відмінність української мо­делі від німецької полягає у фінансуванні. За кордоном цим займаються страхові компанії. Все населення залежно від соціального статусу і фінан­сових можливостей поділено на три категорії, кожна з яких отримує дифе­ренційовану допомогу.

Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним. Бюджетна система охорони здоров'я найвиразніше була пред­ставлена у країнах колишнього СРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а приватна — для США.

За бюджетної системи охорони здоров'я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування охорони здоро­в'я передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здо­ров'я.

Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована на цільо­вих внесках підприємств, працівників, державних субсидіях. Для цієї сис­теми характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і при­ватних систем.

Фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок Державного бюджету України, бюджету Автономної Республіки Крим, бюджетів місце­вого та регіонального самоврядування, фондів медичного страхування, бла­годійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством.

В Україні Указом Президента України від 14 листопада 2000 р. № 1223/ 2000 "Про проведення експерименту щодо впровадження обов'язкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області" перед­бачено здійснення відповідного експерименту, який може стати основою загального обов'язкового медичного страхування в державі. Тут плануєть­ся впровадження страхової медицини, яка грунтується на принципі обме­ження доступу приватних страхових компаній до формування страхового фонду (принаймні на початковому етапі), що формується на рівні видатків підприємців і підпорядковується державі (у Києві — муніципальній владі).

Тому потрібно спочатку впровадити державне загальнообов'язкове медичне страхування, яке забезпечуватиме фінансування певного гаран­тованого рівня соціально-медичних потреб кожному громадянину. Згодом, враховуючи економічні можливості держави, її політику щодо охорони здоров'я, можна говорити про впровадження приватного медичного стра­хування.

Особливістю медичного страхування є наявність довгострокових і ко­роткострокових видів страхування. До довгострокових видів належить без­перервне страхування здоров'я, договір про яке страхувальник може укла­сти на невизначений період. Проте "довгостроковість" цього виду не дає підстав віднести його до підгалузі страхування життя, оскільки він не пе­редбачає повернення страхувальникові внесених ним коштів по закінченні терміну дії договору страхування (тобто при дожитті, що є характерною ознакою договорів страхування життя).

Так само не можна віднести до підгалузі страхування від нещасних ви­падків короткострокові види медичного страхування (страхування здоро­в'я на випадок хвороби, медичне страхування туристів, які від'їжджають за кордон, страхування на період вагітності та пологів тощо), бо в них відсутній момент, характерний для всіх видів страхування від нещасних випадків, а саме: нещасний випадок, який характеризується раптовістю.

Основною особливістю медичного страхування є його адресність, тобто фінансування медичних заходів не загалом, а спрямованих на конкретно­го жителя. Крім того, страхова виплата може здійснюватися страховиком двома способами: по-перше, безпосередньо страхувальникові (застрахо­ваному) у вигляді повної страхової суми або її частки; по-друге, у вигляді оплати медичній установі вартості лікування застрахованого (в т.ч. плата за перебування в стаціонарі, фізіотерапевтичні процедури, консультації провідних фахівців, витрати на придбання ліків та ін.).

Медичне страхування об'єднує всі види страхування, пов'язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв'язку із захворюванням і необ­хідністю лікування.

Так само, як при страхуванні від нещасних випадків, страхувальника­ми тут можуть бути фізичні та юридичні особи. Страхувальник і застрахо­ваний можуть становити одну й ту саму або дві різні особи.

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів грома­дян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією витрат громадянам, зумовлених оплатою медичної допомоги та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я:

• відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;

• придбанням медикаментів;

• лікуванням у стаціонарі;

• отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;

• проведенням оздоровчих та профілактичних заходів.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

• страхувальники — окремі дієздатні громадяни, підприємства, які представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фон­ди;

• страховики — страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

• медичні заклади, що надають допомогу на кошти медичного страху­вання і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, зв'язаний із затратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку.

Взаємовідносини між страхувальником і медичними закладами реалі­зуються через страхові внески. За обов'язковим медичним страхуванням вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, які покривають зат­рати на виконання програм обов'язкового медичного страхування (ОМС) і забезпечують рентабельну діяльність медичних закладів.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок добровільних страхових внесків: підприємств та організацій; різних груп населення; окремих громадян.

У країнах, де існує медичне страхування, воно грунтується на договірній основі. З однієї сторони, страхові компанії укладають договори з медичними працівниками і медичними закладами як виробниками медичних послуг, з іншої, — з пацієнтами як їх споживачами. В договорі обумовлюються умо­ви страхування: обсяг і умови допомоги, її вартість, результати, відпові­дальність за порушення статей договору. В деяких країнах лікарям, які співпрацюють із страховими компаніями, забороняється займатися приват­ною практикою або брати з пацієнтів плату понад обумовленого рівня.

Через страхові компанії можуть здійснюватися розрахунки за надані медичні послуги. Має бути розроблений їх перелік, вирахувана їх вартість за умови медичної допомоги.

Ринок медичних послуг — це особлива галузь грошових відносин, де об'єктом купівлі-продажу є медична послуга, формуються страховий за­хист, пропозиція та попит на нього. Об'єктивна основа його розвитку -забезпечення безперервності лікувально-профілактичної допомоги. Цей ринок можна розглядати також як форму організації грошових відносин щодо формування та розподілу страхового фонду для забезпечення захис­ту населення, а також як сукупність страхових організацій (страховиків), які беруть участь у наданні медичної допомоги.

Основна частина медичних установ належить державі. Державна або бюджетна система фінансується із загальних податкових надходжень у дер­жавний бюджет та охоплює всі категорії населення. Управління та плану­вання здійснюється центральними та місцевими органами влади. Нині такі системи існують в Італії, Іспанії, Данії, Ірландії, Швеції.

Розрізняють поняття страхова медицина і медичне страхування. За до­помогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і дос­тупності медичних послуг для широких верств населення, залучення до­даткових ресурсів у сферу охорони здоров'я. Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню. Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та со­ціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гаран-тованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'яз­ковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб. З економічних позицій страхова медицина — це медицина, яка фінансується зі спеціально для цього призначених грошових фондів. Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування — це вироблений світовою практикою страхової справи механізм формування і витрачання цих фондів, який за­безпечує:

• обгрунтованість розміру грошових внесків страхувальників і виплат із фонду актуарними розрахунками, тобто специфічною системою мате­матично-статистичних та економічних викладок;

• мінімізацію внесків страхувальників шляхом солідарної розкладки витрат між усіма учасниками страхування, а також шляхом загальноприй­нятої в страховій справі практики одержання прибутку від резервних, інших тимчасово вільних коштів і реінвестування його в основну діяльність фондів;

• забезпечення відповідно цільової мобілізації засобів цільового, співрозмірного й адресного витрачання їх на основі специфічної системи роботи з категоріями страхового ризику, страхового випадку і страхового покриття, контролю вартості медичного обслуговування;

• відокремленість коштів фондів від державного бюджету і зменшен­ня адміністративно-командного впливу держави на фонди на користь ак­тивізації суспільного контролю і впливу.

Обов'язкове медичне страхування. Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов'язкове і добровільне. Провідна роль у зв'язці "страхова медицина" - "медичне страхування" належить обов'яз­ковому медичному страхуванню. Його об'єктом є пов'язані зі здоров'ям і працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування витрат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги населенню в обся­гах, передбачених відповідними гарантованими державою страховими про­грамами. Принцип обов'язкового страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах. В Ізраїлі і Швейцарії пере­важає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страху­вання існує лише для військовослужбовців і поліцейських. Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значен­ня має суспільна охорона здоров'я, а добровільна — у тих країнах, де по­ширені приватні страхові програми.

В розмірах, необхідних для забезпечення зобов'язань держави, вста­новлюються страхові внески. Вони стягуються зі страхувальників у виг­ляді податків або інших відрахувань, різниця між якими для підприємств або населення несуттєва, оскільки ті й інші платежі для них є обов'язко­вими. Якщо ше врахувати, що відносно деяких контингентів страхуваль­ником виступає сама держава, виділяючи у фонди страхові внески зі свого бюджету, то стає очевидним: належність медицини до категорії страхових визначається не механізмом і самим фактором стягнення страхових внесків, а саме характером їх використання та розподілу на принципах, вироблених практикою страхової справи.

Обов'язкове медичне страхування базується на системі договорів між суб'єктами страхування, які відображають права, обов'язки і відпові­дальність сторін. Кожному застрахованому чи страхувальнику страховою медичною організацією видається страховий медичний поліс обов'язко­вого медичного страхування. Страховий поліс — це документ, який гаран­тує страхувальнику надання медичної допомоги в межах ОМС чи ДМС. Медичне страхування, яке проводиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, коли лікування оплачується із приватних, гро­мадських або державних коштів і порядок його проведення визначається державним законодавством. В основу обов'язкового медичного страхуван­ня закладається програма обов'язкового медичного обслуговування, яка визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги насе­ленню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних по­слуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ним користу­ватись. Якщо Росія стала родоначальницею громадської, а потім держав­ної медицини, то Захід започаткував медичне страхування. Розпочалося воно з приватного страхування, тобто фінансування медичної допомоги з приватних коштів громадян, організацію якого взяли на себе страхові то­вариства.

Обов'язкове медичне страхування є економічною категорією, яка зна­ходиться в підпорядкованому зв'язку з категорією фінансів. Правильно Розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стійкість страхових опе­рацій. Визначення необхідного розміру страхових тарифів із обов'язкового медичного страхування надзвичайно важливе для формування і вико­ристання фондів страхування, їх подальшого розподілу і перерозподілу, науково обгрунтовані страхові тарифи забезпечують оптимальний розмір страхового тарифу.

Метою дослідження вчених є розробка методичних підходів для виз­начення розміру страхових тарифів обов'язкового медичного страхування і встановлення необхідного обсягу страхового фонду із цього виду страху­вання.

Спеціалістами пропонується поетапний підхід до визначення розмірів фонду обов'язкового медичного страхування, що є найоптимальнішим у сучасних умовах. На першому етапі розробляється територіальна програ­ма обов'язкового медичного страхування, де медична допомога диферен­ціюється за видами: первинна медико-санітарна допомога включає швид­ку і невідкладну допомогу, амбулаторно-поліклінічну допомогу доросло­му населенню, дітям, стоматологічну допомогу; стаціонарна медична допомога передбачається при гострих захворюваннях і станах, які загро­жують життю хворого, нещасних випадках, загостреннях хронічних зах­ворювань; забезпечення лікарською допомогою.

Другий етап полягає у визначенні обсягу медичних послуг на один рік на одного пацієнта, що звернувся: за швидкою медичною допомогою; за лікувально-профілактичною допомогою в амбулаторно-поліклінічні уста­нови, враховуючи лікарів-стоматологів; у стаціонари.

Третій етап — це розрахунок вартості кожної медичної послуги, вміще­ної в класифікатор. Вартість медичної послуги розраховується на основі собівартості, при калькулюванні проводиться наступний розрахунок зат­рат: заробітна плата, нарахування на заробітну плату; загальноустановчі витрати; амортизаційні відрахування на медичне обладнання; затрати на медикаменти (для забезпечення належної якості медичної допомоги), які розраховуються на основі розробленого еталону медикаментозного забез­печення кожної послуги), витрати на харчування (для стаціонарів).

Четвертий етап передбачає визначення вартості обсягу (курсу, закін­ченого, незакінченого) медичної допомоги, наданої в амбулаторно-по­ліклінічних чи стаціонарних умовах, швидкої медичної допомоги кожно­му, хто звернувся протягом року. Вартість обсягу медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах враховує вартість профілактичних, оз­доровчих і диспансерних заходів, вартість послуг, які надаються лікаря-ми-стоматологами.

На п'ятому етапі розраховується розмір тарифної ставки. Тарифна став­ка, яка лежить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається із сукупної нетто-ставки і навантаження.

Сукупна нетто-ставка призначена для формування страхового фонду і його основної частини - ризикової нетто-ставки. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки покладена вартість курсу лікування і ймовірність настання страхового випадку. На основі п'ятирічної статистики й експерт­ної оцінки визначається ймовірність звернення в амбулаторно-поліклінічні та стаціонарні установи, ймовірність виклику швидкої допомоги. Ризико-ва нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, яка призначена для покриття ризику.

При аналізі ймовірності звернення за різноманітними видами медич­ної допомоги визначається її варіативність для компенсації можливих відхилень. Окрім ризикової премії, розраховується гарантійне або стабілі­заційне навантаження. Ризикове навантаження призначене для компен­сації можливого підвищення витрат (у зв'язку із зростанням захворюва­ності) медичних установ за надану медичну допомогу. Ризикове наванта­ження призначене для формування запасного фонду. Прибуток у структурі тарифної ставки не закладається.

Актуальною проблемою в умовах функціонування системи обов'язко­вого медичного страхування є виконання державних гарантій щодо забез­печення населення медичною і лікарською допомогою, іншими послуга­ми, передбаченими базовою програмою обов'язкового медичного страху­вання. Дисбаланс, який склався між акумульованими на територіях фінансовими коштами системи ОМС, потребує адекватних заходів зі сто­рони органів державної влади й управління охороною здоров'я. Досвід функціонування системи ОМС свідчить про необхідність використання актуарних розрахунків і змін методичних підходів до фінансово-еконо­мічного обгрунтування вартості програми обов'язкового медичного стра­хування.

Розмір страхового фонду залежить від тарифної ставки і чисельності застрахованих. Відповідно до теорії страхової статистики в основу розра­хунку тарифної ставки закладається дві величини: нетто-ставка і наванта­ження (рис.5).

Перша з них розраховується на основі вартості об'єкта, що страхуєть­ся (вартості медичної допомоги) і статистичних даних, які характеризують ймовірність настання страхового випадку (кратності звертання за амбула­торно-поліклінічною, стаціонарною і швидкою медичною допомогою) за певну кількість років. Далі розраховується ризикове навантаження (резерв оплати медичних послуг), призначене для компенсації можливого підви­щення виплат (розміру страхового відшкодування). Ризикова нетто-став­ка і ризикове навантаження складають сукупну нетто-ставку. Друга час­тина страхового тарифу - навантаження, яке вміщує витрати на ведення справи страхової організації (витрати на утримання апарату управління фондів і ведення справи страхових медичних організацій), прибуток (при обов'язковому медичному страхуванні не передбачений), витрати на про­ведення превентивних заходів. Повна тарифна ставка, або брутто-ставка, обчислюється за формулою:

Якщо застосовувати її до обов'язкового медичного страхування, то до брутто-ставки необхідно ще врахувати нормований страховий резерв, що формується в територіальному фонді ОМС, і запасний резерв, що фор­мується в страхових медичних організаціях, а також еквіваленти спожи­вання медичної допомоги різними статево-віковими групами населення.

Окремим питанням стоїть методика розрахунку страхових резервів. Це повинні бути не якісь місячні, двотижневі запаси, а розраховані за певними формулами величини, як це прийнято в інших (немедичних) видах страху­вання. Те саме стосується витрат на превентивні заходи — на кожній тери­торії повинні бути розроблені й економічно обгрунтовані програми прове­дення запобіжних заходів відповідно до місцевих особливостей.

Згідно з теорією актуарних розрахунків при формуванні страхових та­рифів початковим елементом є вартість об'єкта, що страхується, а кінцевим - брутто-ставка, тоді як при обов'язковому медичному страхуванні почат­ковим елементом є страховий фонд, а кінцевим — вартість медичної допо­моги, яка не може бути повністю відшкодована, що дає змогу говорити про формування залишкового принципу фінансування лікувально-профілак­тичних закладів, які функціонують у системі ОМС. В умовах фінансового дефіциту ідея підвищення ефективності й якості надання медичної допо­моги стає ілюзією. Не менш очевидний негативний соціальний і політич­ний ефект: зростає незадоволення населення системою медичного страху­вання. Практика функціонування закладів охорони здоров'я потребує при розробці програм обов'язкового і добровільного медичного страхування, цільових програм чіткого розмежування переліку медичних послуг і джерел їх фінансування: бюджет (муніципальний, регіональний), кошти ОМС, кош­ти добровільного медичного страхування, власні кошти громадян.

Правильно розрахований страховий тариф разом з іншими парамет­рами визначає фінансову стійкість системи обов'язкового медичного стра­хування і дає змогу страхувальнику бути впевненим у виконанні страхови­ком взятих на себе зобов'язань.

Базова (територіальна) програма обов'язкового медичного страхуван­ня повинна формуватися за переліком захворювань (нозологічних форм, Діагностично-родинних груп), при яких надана медична послуга (маніпу­ляція, операція, процедура) буде оплачуватися із засобів ОМС, при цьому необхідно враховувати поширеність цих захворювань серед різних груп населення. Формувати групи населення доцільно відповідно до наявної статистичної звітності, що характеризує захворюваність.

Далі необхідно визначити потребу населення в наданні лікувально-профілактичної допомоги, але на основі переліку медичних послуг, що входять у медичні стандарти, забезпечуючи якість наданої медичної допо­моги. Класифікатор медичних послуг (маніпуляцій, операцій, процедур, досліджень) повинен складатися з врахуванням економічно доцільних ме­тодик і технологій, адекватних рівню розвитку сучасної науки.

На основі такої інформації визначається вартість лікувально-про­філактичної і лікарської допомоги (інших послуг), яка надається при зах­ворюваннях, лікування яких оплачується із засобів системи ОМС (вміще­них у програму обов'язкового медичного страхування), потім встанов­люється ймовірність настання страхового випадку, звернення за медичною допомогою, необхідність проведення профілактичних заходів при даних захворюваннях. Похідною функцією від Цих двох величин є ризикова нетто-ставка. На основі даних, що відображають ймовірність настання страхового випадку за п'ятирічний період, розраховується ре­зерв оплати медичних послуг (стабілізаційне медичне навантаження), за загальноприйнятою в актуарних розрахунках формулою. Ризикова нет­то-ставка і стабілізаційне ризикове навантаження складають сукупну нетто-ставку, в яку доцільно включити страхові резерви, що формують­ся територіальним фондом ОМС, і запасний резерв, що формується в страхових медичних організаціях.

Наступною складовою страхового тарифу є навантаження, в якому при обов'язковому медичному страхуванні необхідно врахувати витрати на ут­римання апарату управління територіального фонду ОМС і витрати на ве­дення справ страхових медичних організацій, а також резерв фінансуван­ня запобіжних заходів.

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язко­вого і поділяється на індивідуальне і колективне. При індивідуальному стра­хувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із стра­ховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником є підприємство, організація, установа, що укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пен­сіонерів) за рахунок їхніх грошових засобів.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхуваль-1 никові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації стра­ховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-про-1 філактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою доб-1 ровільного медичного страхування.

Як правило, програми добровільного медичного страхування гаран-| тують людині надання й оплату медичних послуг за амбулаторним ліку­ванням (у тому числі обстеження і діагностика), за стаціонарним лікуванням, за першою невідкладною допомогою, а також забезпечують медика­ментами згідно з призначеним курсом лікування. Тобто, наявність медич­ної страховки свідчить про те, шо компанія забезпечує кваліфікованого лікаря й оплату медичних витрат.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, стаціонарне ліку­вання, виклик лікаря на дому), контингенту застрахованих (дітей чи до­рослих), переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія.

Класичний продукт ДМС у країнах з розвинутою системою страхуван­ня - це довгостроковий договір страхування, який забезпечує великий обсяг страхового покриття (оплату різноманітних страхових послуг, у тому числі дорогих) за рахунок щомісячних чи щорічних страхових внесків, які накопичуються роками.

Конституція України визначає медичне страхування як одну із форм соціального захисту громадян. В Україні поширення набули дві форми ДМС:

- безперервне страхування здоров'я;

- страхування здоров'я на випадок хвороби.

Медичне страхування (безперервне страхування здоров'я) — це вид страхування, при якому застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахунками, які предста­вила лікувальна установа і в межах страхової суми). Договори медичного страхування (безперервного страхування здоров'я) укладаються на строк не менше трьох років. Страховим випадком за цим видом страхування є захворювання застрахованої особи, яке триває не менше двох тижнів. При настанні страхового випадку страховик здійснює послідовність страхових виплат (страхових ануїтетів) застрахованій особі протягом періоду захво­рювання в межах терміну та місця дії договору страхування. Розрахунок страхових тарифів проводиться на підставі відповідної статистики захво­рюваності з врахуванням індивідуальних характеристик застрахованої осо­би: вік, стать, професійна діяльність, місце проживання, житлові умови, генетичні особливості, стан здоров'я.

Страхування здоров'я на випадок хвороби - вид страхування, при яко­му лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою ком­панією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. При на­станні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодуван­ня через касу страхової компанії.

Страховим ризиком при страхуванні здоров'я на випадок хвороби є захворювання застрахованої особи. При настанні страхового випадку здійснюється виплата страхової суми (її частини) застрахованій особі. Стра­хові тарифи розраховуються страховиком на підставі відповідної статис­тики захворюваності залежно від умов договору страхування та факторів, Що впливають на ймовірність страхового випадку.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного ви­падку, смерті під час перебування за кордоном.

Дата добавления: 2014-11-20