Лекция 5 Хирургические заболевания печени

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внед­рения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Вы­деляют бактериальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сформировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Бактериальные абсцессы. Этиология и патогенез. Про­никновение микрофлоры в ткань печени осуществляется следующими путями: по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%); по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите, не­специфическом язвенном колите и т. п. (20%); по артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, сопровождаю­щихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; по травматическому — при закрытых и открытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые криптогенные абсцессы печени (20%), при которых причину их возникновения определить не удается. Около 30% абс­цессов возникает после операций на органах брюшной полости.

Абсцессы могут быть одиночными и множественными. Они лока­лизуются чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиеллу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бактероиды, пептострептококки).

Клиническая картина и диагностика. На ранних ста­диях болезни клинические проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3 °С и проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая слабость; при длительном тече­нии — похудание. Кроме того, выявляют симптомы основного забо­левания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию. Для хо-лангиогенных множественных абсцессов характерна желтуха.

Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, представляет существенные трудности. Постановке правильного диаг­ноза помогают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания: остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и местных прояв­лений болезни. • '

При физикальном исследовании можно определить зону макси­мальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответству­ющей проекции абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. При обзорном рент­генологическом исследовании определяют высокое стояние и ограни­чение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный)

абсцесса в отличие от бактериального имеет характерную шоколадную или темно-красную окраску типа томатной пасты.

Клиническая картина и диагностика. Начало забо­левания характеризуется высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами, тупыми разлитыми болями в правом подре­берье. В последующем присоединяются анорексия, общая слабость, гепатомегалия, болезненность при пальпации печени. Состояние боль­ных, особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя и несколько лучше, чем при микробных гнойниках печени. Почти у половины больных клиническую картину амебного абсцесса маскируют типичные проявления паразитарной дизентерии.

В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы, указывающие на амебиаз (реакции гемагтлютинации и преципитации, латекс-тест). Локализацию и размеры абсцесса позволяют уточнить ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При не­возможности выполнения указанных методик применяют радиоизо­топное исследование и целиакографию.

Осложнения. Паразитарные абсцессы осложняются несколько чаще, чем бактериальные. У ряда больных абсцесс прорывается в брюшную или плевральную полость, реже — в прилежащий полый орган брюшной полости, бронх, перикард. Развитие осложнений су­щественно увеличивает летальность.

Лечение. Основным способом лечения амебных абсцессов яв­ляется химиотерапевтический. Наиболее эффективны производные метронидазола (трихопол). Применяют также эметина гидрохлоряд, хингамин. При сочетании паразитов с микробной флорой необходимо введение антибиотиков широкого спектра действия. В случае безус­пешности интенсивного консервативного лечения, ухудшения общего состояния пациентов, при больших размерах абсцесса прибегают к чрескожному дренированию его полости под контролем ультразвуко­вого исследования или компьютерной томографии.

При лечении неосложненных абсцессов летальность обычно не пре­вышает 5%, при наличии осложнений — свыше 40%.

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидную) и альвеолярную. В настоящее время принято считать, что эхинококкоз и альвеококкоз являются самостоятельными заболеваниями, так как вызываются различными паразитами.

Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гель­минтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различ­ных органах.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается личин­кой — кистозной стадией развития ленточного глиста Еспшососсиз @гапи1о5и5. Основным хозяином глиста является собака, промежуточ­ным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Наиболее часто эхи­нококкоз наблюдается в Австралии, Южной Европе и Северной Аф­рике, Южной Америке, Исландии. Эндемичными районами по данному

заболеванию также являются Крым, Южное Поволжье, республики Закавказья и Средней Азии. Попадая в организм человека с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее

по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частые места поражения).

В начале развития паразита в организме человека он представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который увеличивается на 2—3 см в год. Стенка гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к ней предлежит плотная фиб­розная оболочка, состоящая из соединительной ткани, образующаяся в результате реакции ткани печени на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная, практически неотделима от здоровой па­ренхимы печени и от хитиновой оболочки. Единственно функцио­нально активной является внутренняя герминативная оболочка ги­датиды, которая образует новые зародышевые сколексы. По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются так назы­ваемые дочерние (а позже внутри них и внучатые) пузыри. Гер­минативная оболочка секретирует в просвет кисты гидатидную про­зрачную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются клинические симптомы бо­лезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпига-стральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно выявляют расширение вер­хней и нижней границ печени (гепатомегалия). При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической конси­стенции (при локализации больших эхинококковых кист в передне-нижних отделах печени).

Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и т. п. При (давлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой непрохо­димости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии.

Диагностике эхинококкоза помогают сведения о проживании боль­ного в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию;

обнаружение в клиническом анализе крови эозинофилии (до 20% и выше); положительная внутрикожная реакция Касони в ответ на введение стерильной жидкости эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Касони бывает положительной у 75—85% больных. Для уточнения диагноза проводят серологические исследования: реакцию агглютина­ции с латексом, реакцию непрямой гемагглютинации, реакцию свя­зывания комплемента, непрямой иммунофлуоресцентный тест-

При обзорной рентгенографии отмечают высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек ки­сты. О локализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного исследования (в месте проекции кисты виден дефект накопления изотопа). Наиболее достоверные данные могут быть получены при ультразвуковой эхолокации и компьютерной томографии (рис. 113). Из числа инвазивных способов исследования применяют лапароскопию, реже — ангиографию. При целиакографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного образования.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями эхинококкоза являются желтуха, разрыв, нагноение кисты.

Желтуха (обтурационная) связана со сдавленном кистой магист­ральных желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных протоков и последующей их обтурацией при частичном раз­рыве хитиновой оболочки и фиброзной капсулы.

Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее со­держимого в свободную брюшную полость, в просвет пищеварительного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или бронх.

Наиболее серьезным осложнением является перфорация кисты в свободную брюшную полость. При этом возникают симптомы шока и распространенного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфорация кисты в брюшную полость приводит к диссе-минации паразита с развитием в ней множественных кист.

Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины

в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфици-рования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные

боли в области печени, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации.

Лечение. Очень редко происходит самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок. В на­стоящее время еще не найдены лекарственные препараты, оказываю­щие терапевтическое воздействие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота развития серьезных осложнений диктует необходи­мость хирургического лечения независимо от размеров кисты.

Оптимальным способом лечения является эхинококкэктомия. Иде­альную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко — при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще удаляют кисту с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты и отсасывания ее со­держимого. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при ее выделении и диссеминации зародышей паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 20% раствором хлорида натрия и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. В стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иноща остаются дочерние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических условиях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, а ос­тавшуюся в печени полость — более легко поддающейся закрытию путем капитонажа. При нагноении содержимого кисты после завер­шения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вши­ванию стенки кисты в переднюю брюшную стенку).

Альвеококкоз (альвеолярный, многокамерный эхинококкоз) — гельминтоз из группы тениидозов.

Этиология и патогенез. Альвеококкоз вызывается ленточ­ным глистом (А1уеососси5 тшШоси1ап5). В нашей стране это заболе­вание встречается в Сибири и на Дальнем Востоке. Ленточный глист паразитирует чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак. Пути заражения человека и миграции паразита в организме аналогичны таковым при гидатидном эхинококкозе.

Макроскопически альвеококк представляет собой плотный опухо-леобразный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость. Между па­разитом и тканью печени фиброзная капсула, как при гидатидной форме эхинококка, не образуется. Поэтому вновь возникающие пу­зырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в ре-

зультате чего в центре образуется полость распада. Паразит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка и др.).

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика альвеококкоза очень похожа на симптоматику злокачественной опу­холи печени. Больных беспокоят тупые ноющие боли в правом под­реберье, эпигастральной области, слабость; гепатомегалия, желтуха. При достижении паразитом больших размеров в центре образования вследствие распада формируется полость. В дальнейшем может про­изойти прорыв содержимого в брюшную или плевральную полость, а также полые органы. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является обтурационная желтуха, обусловленная сдавленном магист­ральных желчевыводящих путей.

Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудности. При расспросе больного обращают внимание на его проживание в местности, где встречается альвеококкоз. Применяют те же лабора­торные и инструментальные методы исследования, что и при диагно­стике опухолей и гидатидных форм эхинококкоза. Дифференцируют альвеококкоз от первичного рака печени или метастазов опухоли в печень. •

Лечение. Радикальным методом лечения является резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегмен-тарного строения органа). При невозможности проведения радикальной операции применяют операции: удаление основной массы узла с ос­тавлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла проти-вопаразитарных препаратов, криодеструкция остатков неудаленного паразита жидким азотом. Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшают его состояние.

В последние годы рекомендуют химиотерапию мебендазолом, с помощью которого удается добиться существенного продления жизни больных, даже при невозможности удаления пораженного участка печени хирургическим путем.

Прогноз. При альвеолярной форме эхинококкоза прогноз забо­левания гораздо менее благоприятный, чем при гидатидной. Высок процент рецидивов, летальность составляет 10%.

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

Встречаются относительно редко, чаще болеют женщины. Выделяют врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) кисты печени. Они могут быть солитарными и множественными. Врожденные кисты изнутри выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием; при­обретенные — слоем волокнистой соединительной ткани.

К истинным кистам относят поликистоз печени, дермоиды, ре-тенционные кисты и цистаденомы. Поликистоз печени является врож­денным, генетически детерминированным заболеванием. Более чем у половины больных поликистоз печени сочетается с кистозными изме­нениями в почках, поджелудочной железе, легких.

Ложные кисты образуются после ранее перенесенной травмы пе­чени и являются следствием организации подкапсульных или интра-

муральных гематом.

Клиническая картина и диагностика. Наличие в пе­чени непаразитарных кист не вызывает клинических проявлений. По достижении больших размеров кисты могут вызывать умеренные боли в правом подреберье и определяться при пальпации. Клинические симптомы поражения печени проявляются в основном при развитии осложнений. К наиболее частым осложнениям относят разрыв кисты, нагноение, кровоизлияние в ее просвет, малигнизацию, перекрут ки­сты, располагающейся на ножке. Редко возникает обтурационная жел­туха вследствие (давления кистой магистральных желчных протоков. В поздних стадиях развития поликистоза печени при замещении боль­шей части паренхимы органа кистами нарастают симптомы печеночной недостаточности, а при наличии сопутствующего поликистоза почек —

и почечной недостаточности. В этом случае прогноз заболевания не­благоприятный.

Диагноз ставят на основании комплекса инструментальных иссле­дований. Применяют те же способы, что и при других очаговых поражениях печени.

Лечение. Основные способы лечения небольших солитарных кист — пункция или их дренирование под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим введением в просвет склерозирующего раствора (95% этилового спирта) для облитерации полости кисты. При больших и гигантских кистах, вы­зывающих компрессию внутренних органов, выполняют резекцию пе­чени вместе с кистой или энуклеацию кисты, формирование внутрен­него анастомоза (цистоеюностомия). При поликистозе печени и ре­альной угрозе развития печеночной недостаточности применяют опе­рацию фенестрации кист — иссечение части стенки кист с последующей деструкцией их внутренних оболочек электроножом или расфокуси­рованным лучом лазера. Операцию проводят для уменьшения сдавле-

ния печеночной паренхимы кистами и предупреждения ее дальнейшей атрофии.

Дата добавления: 2014-11-20