Диагностика

Достоверный диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) на основе расспроса, изучения анамнеза и физикального обследования возможен только у больных с классической стенокардией напряжения или при документированном ИМ с зубцом Q в анамнезе (постинфарктный кардиосклероз). Во всех остальных случаях (то есть без стенокардии и ИМ) диагноз ИБС менее достоверен и носит предположительный характер. Необходимо подтверждение результатами дополнительных инструментальных методов исследования.

Методы диагностики ИБС:

Ó Регистрация ЭКГ в покое.

Ó Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии.

Ó Длительное мониторирование ЭКГ.

Ó Пробы с нагрузкой:

· физическая нагрузка,

· электростимуляция предсердий.

Ó Фармакологические пробы:

· с дипиридамолом (курантилом),

· с изопротеренолом (изадрином),

· с добутамином,

· с аденозином.

Ó Радионуклидные методы диагностики ИБС.

Ó Эхокардиография.

Ó Коронароангиография.

Регистрация ЭКГ в покое - специфическим признаком ИБС является регистрация крупноочаговых изменений (признаки постинфарктного кардиосклероза). На ЭКГ покоя не существует специфичных признаков ишемии миокарда или мелкоочаговых изменений. Поэтому неправильно на основании изменений сегмента ST или зубца Т на обычной электрокардиограмме делать заключение о наличии «ишемии миокарда или мелкоочаговых изменений». Изменение сегмента ST и зубца Т неспецифичны и могут быть интерпретированы как следствие ишемии только на основе сопоставления с клиникой и данными дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии имеет гораздо большее значение. Появление любых изменений ЭКГ во время приступа или после него повышает вероятность наличия ишемии миокарда. Наиболее специфичны изменения сегмента ST. Депрессия сегмента ST является отражением субэндокардиальной ишемии миокарда, подъем сегмента ST — признак трансмуральной ишемии (чаще всего вследствие спазма коронарной артерии).

Длительное мониторирование ЭКГ позволяет определить частоту возникновения ишемии, включая эпизоды безболевой ишемии миокарда. Регистрация любых изменений ЭКГ во время ощущения боли в грудной клетке свидетельствует в пользу наличия ишемии миокарда.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда:

1. Депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на глубину 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки J («джи», «джанкшен» — точка соединения конца комплекса QRS и сегмента ST). При этом смещение точки J также должно быть не менее 1 мм.

2. Подъем сегмента ST на 1 мм и более (в отведениях без патологического зубца Q).

3. Косовосходящая депрессия сегмента ST (при сохранении депрессии сегмента ST через 0,08 с от точки J не менее чем на 1,5-2 мм).

4. Возникновение типичного приступа стенокардии.

Проба с физической нагрузкой. В нашей стране наиболее распространено применение велоэргометрической пробы (ВЭМ). В большинстве лечебных учреждений используют ступенеобразно возрастающую нагрузку. Начинают, как правило, с нагрузки мощностью 25 Вт (150 кгм/мин) в течение 3 мин. Каждые 3 мин мощность нагрузки увеличивают на 25 Вт (на 150 кгм/мин) до появления критериев прекращения пробы. Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой:

Ó Возникновение приступа стенокардии.

Ó Ощущение выраженной одышки (удушья) или резкой слабости.

Ó Снижение АД при увеличении мощности нагрузки.

Ó Значительное повышение АД (выше 230/120 мм рт. ст.).

Ó Изменения ЭКГ: признаки ишемии миокарда, выраженные нарушения ритма.

Ó Достижение заранее определенной субмаксимальной (или максимальной) ЧСС.

Если во время проведения пробы с физической нагрузкой не отмечаются признаки, требующие прекращения пробы, нагрузку обычно повышают до достижения субмаксимальной ЧСС (составляющей 75-90 % максимальной ЧСС для данного пациента с учетом возраста и пола). Субмаксимальная ЧСС для лиц 20-29 лет составляет примерно 170 уд/мин, 30-39 лет — 160 уд/мин, 40-49 лет — 150 уд/мин, 50-59 лет — 140 уд/мин, 60 лет и старше — 130 уд/мин. Если достигнута субмаксимальная (или максимальная) ЧСС без признаков ишемии миокарда — пробу принято считать отрицательной.

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Метод позволяет создать селективную нагрузку на миокард

не требуя активного участия больного. Стимуляцию обычно начинают с частоты 100 импульсов в минуту. Если признаки ишемии миокарда не появляются, через каждую минуту частоту стимуляции увеличивают примерно на 15-20 импульсов в минуту. Признаки ишемии миокарда такие же, как и при пробе с физической нагрузкой, только во время стимуляции учитывается депрессия сегмента ST не менее чем на 2 мм.

Фармакологические пробы. Для диагностики ИБС используют в основном 2 фармакологические пробы: с внутривенным введением дипиридамола и с инфузией изопротеренола. Дипиридамол вызывает так называемый синдром обкрадывания у больных с ИБС, а изопротеренол повышает потребность миокарда в кислороде. В результате у больных с поражением коронарных артерий отмечаются признаки ишемии миокарда. В последние годы стали использовать также инфузию добутамина и аденозина. Критерии ишемии — такие же, как и при пробе с нагрузкой.

Радионуклидные методы исследования. При обследовании больных ИБС чаще всего используют перфузионную сцинтиграфию миокарда с таллием-201 или с технецием-99m- МИБИ (сестамиби) и радионуклидную вентрикулографию. У больных с постинфарктным кардиосклерозом выявляются дефекты накопления радиофармпрепарата и нарушения регионарной сократимости в состоянии покоя. Сцинтиграфия миокарда является одним из самых чувствительных тестов в выявлении ишемии миокарда.

Эхокардиография. Применение двухмерной ЭхоКГ в сочетании с функциональными нагрузочными пробами («стресс- ЭхоКГ») не уступает радионуклидной вентрикулографии в выявлении преходящих нарушений регионарной сократимости. Кроме этого эхокардиографическим признаком ишемии является уменьшение или отсутствие увеличения толщины стенки левого желудочка в систолу. Признаком кардиосклероза (рубцовых изменений) является уменьшение толщины стенки в сочетании с увеличением интенсивности эхосигнала.

Коронароангиография является самым информативным методом диагностики ИБС («золотым стандартом»), позволяет выявить наличие, локализацию, степень окклюзии коронарных артерий. По сопоставлению с результатами КАГ определяют диагностическую ценность всех других методов исследования.

Гемодинамически значимым поражением принято считать сужение более 70-75 % внутреннего диаметра коронарной артерии. При поражении ствола левой коронарной артерии гемодинамически значимым считают 50 % сужение.

11. ИБС: стабильная стенокардия. Классификация. Дифференциальный диагноз болевого синдрома. Принципы лечения.

Стенокардия (лат. angina pectoris - «грудная жаба») - одна из форм ИБС, выражающаяся чувством боли, давления и дискомфорта за грудиной. Заболевание впервые было описано Уильямом Хеберденом в 1768 г.

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется периодическим возникновением болевых приступов при конкретных условиях, при определенном уровне физической нагрузки. Боль при стенокардии является следствием ишемии, приводящей к накоплению в сердечной мышце недоокисленных метаболитов.

Классификация

Стенокардия напряжения подразделяется на 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от переносимости физической нагрузки (Канадское сердечно-сосудистое общество, 1976).

Ó Функциональный класс I - обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при необычно большой и быстро выполняемой нагрузке.

Ó Функциональный класс II - небольшое ограничение обычной физической активности. Боли возникают при ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе.

Ó Функциональный класс III - значительное ограничение обычной физической активности. Ходьба по ровной местности или подъем на один лестничный пролет нормальным шагом.

Ó Функциональный класс IV - невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта. Появление типичных приступов стенокардии покоя.

Дата добавления: 2014-11-20