Врожденных пороков развития на момент осмотра данных не обнаружено

Электрическая ось сердца в норме. Ритм синусовый.

Резус- антитела не обнаружены.

Резус-положительный

КТГ от 02.05.2014г.

Оценка 9 баллов, удовлетворительная.

КСР (реакция Вассермана) от 02.05.2014г.

Отрицательная

Результат микробиологического исследования от 02.05.14г.

Рост микрофлоры не обнаружен

Общий анализ мочи от 02.05.2014г.

Цвет: светло - желтый

Прозрачность: мутноватая

Удельный вес: 1020 (норма = 1015 – 1026)

Кислотность: 6,5 (норма = 5,0-7,0)

Белок 0,040 (норма = 0-0,030)

Эритроциты: в большом количестве(норма = 0-1 в поле зрения)

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения (норма = 2-5 в поле зрения)

Коагулогическое исследование от 02.05.14г.

МНО – 1,00

Фибриноген - 4,4 г/л

Тромбиновое время – 12,0 сек

Растворимые фибриномерные комплексы – 7,5 сек

АЧТВ – 29,8 сек

Протромбиновое время – 11,6 сек

Заключение ЭКГ от 02.05.2014г.

Заключение УЗИ от 30.04.2014г.

В полости матки определяется один живой плод в головном предлежании. Плацента расположена на передней стенке матки, больше справа. Толщина плаценты – 36 мм. Структура плаценты – однородная, степень зрелости – II-III что соответствует сроку беременности.

Количество околоплодных вод – нормальное. Индекс амниотической жидкости 13,5 см. Пуповина имеет 3 сосуда. Масса плода 2800 гр. (+_ 400)

УЗИ в послеродовом периоде 02.05.14г.

Матка расположена в anteversio, размеры 130*71*98 мм. Полость матки не расширена, состояние шва на матке без особенностей

IV. Диагноз и его обоснование:

Диагноз выставлен на основании:

- Жалоб на водянистые выделения из родовых путей, тянущие боли внизу живота.

- Данных анамнеза: дата последней менструации 27.07.13 года.

- Объективного исследования: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы нормальной окраски, кожа эластичная, высыпаний и отеков нет. Высота стояния дна матки 39 см, 1-я позиция, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.

- Данных лабораторного исследования: ОАК – повышение СОЭ до 28 мм/ч, Hb 134 г/л, ОАМ – показатели без отклонений от нормы.

- Кардиотокография:130 уд.мин., состояние плода удовлетворительное.

- Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище эластичное. Шейка матки длиной 0,5см, центрирована, плотная, цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Подтекают светлые околоплодные воды. Головка плода прижата ко входу в малый таз, при исследовании отталкивается. Мыс не достигается, диагональная конъюгата, больше 11 см. Крестцовая впадина емкая. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения светлые, слизисто-сукровичные

Основной: Беременность 39 нед., I период родов, головное предлежание,1 позиция, передний вид.

Осложнения: Преждевременное излитие околоплодных вод.

Сопутствующий: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (данные анамнеза).

V. План введения родов:

Роды вести через естественные родовые пути.

1-й период.

Мониторированный контроль за состоянием плода, сократительной деятельности матки. Ведение партограммы. Контроль за общим состоянием роженицы, за артериальным давлением, пульсом, температурой тела, характером схваток, началом потуг, излитием околоплодных вод, степенью раскрытия маточного зева, вставлением головки плода, сердцебиением плода. Своевременная коррекция при появлении отклонений от нормы.

Проводить профилактику гипоксии плода через каждые 3 часа. Роды вести с применением адекватного обезболивания и спазмолитической терапии. Профилактика кровотечения в родах в полном объёме. Перевод роженицы в родильный зал в конце первого периода и подготовка ко 2-му периоду родов.

2-й период.

Адекватное обезболивание. Проведение родов с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Мониторинг за состоянием плода и сократительной деятельности матки. Оказание пособий по защите промежности, своевременная эпизио- или перинеотомия при необходимости. Присутствие неонатолога. Введение с профилактической целью Sol. Methylergometrini 0,02% - 1ml, растворённого в 20 мл 40% раствора глюкозы при врезывании теменных бугров головки плода. Проведение необходимых мероприятий по первичной и вторичной обработки новорожденного. Раннее прикладывание ребёнка к груди матери.

3-й период.

Осторожное извлечение последа. Осмотр последа на целостность долек. Профилактика кровотечения в полном объёме.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

1-й момент.

Сгибание головки. Сагиттальный шов в поперечном размере. Ведущая точка – малый родничок. Головка идёт в малый таз малым косым размером.

2-й момент.

Внутренний поворот головки затылком кпереди. Сагиттальный шов на выходе из малого таза в прямом размере.

3-й момент.

Разгибание головки под влиянием двух сил – сокращение матки и сопротивлением тазового дна. Точка фиксации – подзатылочная ямка.

4-й момент.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки: лицо поворачивается к правому бедру матери, плечики поперечным размером встают в прямом размере выхода таза.

Мероприятия по защите промежности начинаются с момента начала прорезывания головки:

- профилактика преждевременного разгибания головки, препятствие преждевременному разгибанию головки левой рукой, наложенной на лонное сочленение и прорезывающуюся головку;

- уменьшение напряжения тканей промежности, для чего правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведённый палец – к области правой половой губы;

- регулирование потуг путём задерживания обеими руками продвижения головки до окончания потуги, снятие тканей с личика плода после окончания потуги;

- освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (подведение переднего плечика под лоно, затем сдвигание тканей с заднего плечика, приподнятие туловища за подмышечные впадины указательными пальцами обеих рук).

VI. Течение родов:

Первый период - период раскрытия шейки матки начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода 10-11 часов, у повторнородящих 7-9 часов. Действующие силы периода раскрытия: схватки (контракция, ретракция, дистракция), повышение внутриматочного давления. Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и у повторнородящих. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки. Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10-12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки матки большим сегментом во входе в малый таз или в полости таза. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние выше пояса соприкосновения. После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и происходит своевременное излитие околоплодных вод. Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременной, или дородовом, излитии околоплодных вод.

Второй период – период изгнания это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 часов, у повторнородящих от 5-10 минут до 1 часа. Действующие силы: к сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. В результате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну. Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

Третий период – последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 минут. Действующие силы: появляющиеся вскоре после рождения плода ритмические сокращения матки (последовые схватки). Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой при этом крови не превышает 500 мл.

Период раскрытия:

02.05.2014 года в 20³⁰ч. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, водянистые выделения. Состояние удовлетворительное, зрение четкое, головной боли нет. АД 110/70 мм.рт.ст, пульс 84 уд в мин, Т -36,7^0С. Начались регулярные схватки. Родовая деятельность развивалась динамично: схватки по 10-15 секунд с интервалом в 7 минут, умеренной силы. Положение плода в матке продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. Преждевременное излитие околоплодных вод в 19 ³⁰ ч, воды светлые. Выделения светлые слизистые.

Влагалищное исследование:

С целью оценки родовых путей в динамике осмотрена вагинально:

Шейка матки расположена по ходу родового канала, сглажена, края тонкие, плотные, раскрытие маточного зева 1 см. Плодного пузыря нет, подтекают светлые околоплодные воды. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева сверху. Мыс не достигается, диагональная конъюгата больше 10 см. Костных экзостозов в малом тазу нет. Выделения светлые слизистые.

Диагноз: Беременность 39 нед. Первый период родов, головное предлежание.

Соп.заболевания: Хр.пиелонефрит

03.05.14года в 00³⁰ч. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения. Состояние удовлетворительное, зрение четкое, головной боли нет. АД 110/70 мм.рт.ст, пульс 82 уд в мин, Т -36,3^0С. Закончилась инфузия окситоцина. Схватки через 5 минут по 20-25 секунд. Положение плода в матке продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. Выделения светлые слизистые. Воды светлые.

03.05.14года в 02³⁰ч. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения. Состояние удовлетворительное, зрение четкое, головной боли нет, подтекают светлые околоплодные воды. АД 110/70 мм.рт.ст, пульс 84 уд в мин, Т -36,7^0С. Схватки через 5 минут по 30 секунд, удовлетворительной силы. Положение плода в матке продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. Выделения светлые слизистые.

Влагалищное исследование:

С целью оценки родовых путей в динамике осмотрена вагинально:

Шейка матки расположена по ходу родового канала, сглажена, края тонкие, плотные, раскрытие маточного зева 4 см. Плодного пузыря нет, подтекают светлые околоплодные воды. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева сверху. Мыс не достигается, диагональная конъюгата больше 10 см. Костных экзостозов в малом тазу нет. Выделения светлые слизистые.

Диагноз: Беременность 39 нед. Первый период родов, головное предлежание.

Соп.заболевания: Хр.пиелонефрит

Заключение:

-на данном этапе роды продолжить вести через естественные родовые пути

-дротаверин 4 мл в/в

-КТГ

-наблюдение

03.05.14 года в 04²⁰ч. Состояние удовлетворительное, зрение четкое, головной боли нет. АД 110/70 мм.рт.ст, пульс 84 уд в мин, Т -36,3^0С. Схватки через 3 минуты по 35 секунд, удовлетворительной силы. Положение плода в матке продольное. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. Выделения кровянистые. Воды светлые.

Период изгнания: Подготовка к приёму родов согласно приказам №55, №345 МЗ РФ (подготовка роженицы, стерильного стола, обработки рук акушерки и врача).

03.05.14 года в 05⁰⁰ч. Состояние удовлетворительное, зрение четкое, головной боли нет. АД 110/70 мм.рт.ст, пульс 84 уд в мин, Т -36,7^0С. Схватки через 1,5-2 минуты по 50-55 секунд, потужного характера. Положение плода в матке продольное. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. Выделения скудные, кровянистые.

Влагалищное исследование:

С целью оценки родовых путей в динамике осмотрена вагинально:

Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, воды светлые. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере плоскости входа, малый родничок слева сверху. Мыс не достигается, диагональная конъюгата больше 10 см. Костных экзостозов в малом тазу. Выделения скудные, кровянистые.

Диагноз: Беременность 39 нед. Второй период родов, головное предлежание.

Соп.заболевания: Хр. пиелонефрит

Заключение:

-роды закончить вести через естественные родовые пути;

-приглашен неонатолог.

03.05.2014 года в 05 ¹⁰ ч. Произошли срочные роды в переднем виде затылочного предлежания живой доношенной девочкой массой 2680 г, длиной тела 50 см. По Апгар 7/8 баллов. Произведен первичный контакт с матерью «кожа к коже».

При врезывании теменных бугров с целью профилактики кровотечения внутривенно 1 мл 0,2% раствора метилэргобревина струйно медленно.

Моча выведена катетером, светлая 50 мл, АД 110/70, пульс 74 в минуту.

Заключение:

-наблюдение

Данные о новорожденном: Роды в переднем виде затылочного предлежания живым доношенным плодом женского пола, масса тела 2680 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар: состояние в первую минуту после рождения 7-8 баллов. Ребёнок передан матери, затем неонатологу.

Последовый период: Процесс отделения плаценты прошёл через 10 минут самостоятельно после рождения ребёнка. Послед цел, отправлен на гистологическое исследование. Шейка матки и влагалище осмотрены в зеркалах. Разрывы и кровотечения отсутствуют. Влагалище и промежность целы.

Послеродовый период:

03.05.2014 года в 07 ¹⁰ ч. АД 110/70 мм.рт.ст, пульс 84 уд в мин, Т -36,7^0С. Жалобы на тянущие боли внизу живота, умеренная слабость. Состояние удовлетворительное. Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения умеренные кровянистые. Моча светлая, выведена катетером. Переводится в послеродовую палату с ребенком.

Продолжительность родов по периодам:

· период раскрытия шейки матки – 9 часов

· период изгнания – 50 минут

· последовый период - 10 минут

Дата добавления: 2014-11-20