Послеоперационный период

2 3 4 5

Различные положения больного на операционном столе.

ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ЭТАПЫ

Хирургическая операция состоит из трех этапов:

Оперативный доступ.

Оперативный прием.

Завершение операции.

Исключение составляют специальные малоинвазивные операции (эндоскопические и эндоваскулярные), которым не в полной мере свойственны обычные хирургические атрибуты.

(1) ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

а) Назначение

Оперативный доступ предназначен для обнажения пораженного органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций.

Следует помнить о том, что еще перед выполнением разреза значительно улучшить доступ к определенному органу можно придав больному специальное положение на операционном столе (рис. 9.4). Этому необходимо уделять существенное внимание.

Рис. 9.4

а — при операциях иа промежности; б — при операциях на органах шеи;

в — при операциях на почках и забрюшинном пространстве

б) Требования к оперативному доступу

Доступ — важный момент операции. На его осуществление иногда уходит значительно больше времени, чем на оперативный прием. Основные требования, предъявляемые к оперативному доступу, следующие.

Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приема

Хирург должен в достаточной степени обнажить орган, чтобы под контролем зрения надежно выполнить основные манипуляции. Уменьшение

доступа ни в коей мере не должно достигаться за счет снижения надежности вмешательства. Это хорошо знают опытные хирурги, встречавшиеся с серьезными осложнениями (принцип «большой хирург — большой разрез»).

Доступ должен быть щадящим

При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что наносимая при этом травма должна быть минимально возможной при соблюдении первого требования. В связи с необходимостью сочетания указанных положений существует достаточно большое разнообразие доступов для выполнения оперативных вмешательств. Особенно впечатляет количество предложенных доступов для выполнения операций на органах брюшной полости, некоторые из них представлены на схеме (рис. 9.5).

В настоящее время количество возможных доступов сведено до минимума. При каждой операции есть типичный доступ и один-два варианта на тот случай, если типичным доступом воспользоваться нельзя (грубые рубцы после предыдущих операций, деформации и пр).

Доступ должен быть анатомичным

I - срединная; 2 — парамедиальная; 3 — транеректальная; 4 - парарек-тальная; 5 — по полулунной линии;

в — боковая траясмускулярная;

7 — нижняя срединная;

я --- паракостальная(подреберная);

9 — верхняя поперечная;

10— верхний боковой разрезе
переменным направлением;

II — нижняя поперечная;

12 -- средипно-нижний боковой разрез с переменным направлением

При выполнении доступа необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. Это убыстряет выполнение доступа и снижает количество послеоперационных осложнений. Так, несмотря на то что до желчного пузыря, например, значительно ближе при доступе в правом подреберье, он в настоящее время используется редко, так как при этом приходится пересекать все мышечные слои передней брюшной стенки, повреждая при этом сосуды и нервы.

При выполнении верхней срединной лапаротомий рассекается лишь кожа, подкожная клетчатка и белая линия живота, практически лишенная нервов и сосудов, что делает этот доступ методом выбора при операциях на всех органах верхнего этажа брюшной полости. В ряде случаев имеет значение расположение доступа по отношению к линиям Лангера.

Доступ должен быть физиологичным

При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что сформирующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. Особенно это касается операций на конечностях, на суставах.

Доступ должен быть косметичным

Это требование в настоящее время еще не является общепринятым. Однако, при прочих равных условиях разрез должен производиться в наименее заметных местах, по естественным складкам. Примером такого подхода является преимущественное использование поперечной лапаротомий по Файненштилю при операциях на органах малого таза.

(2) ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

Оперативный прием — основная часть операции, именно на этом этапе осуществляется необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступать к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок.

По типу производимого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приема:

удаление органа,

удаление части органа,

восстановление нарушенных взаимоотношений.

а) Удаление пораженного органа или патологического очага

Такие операции обычно называют «эктомия»: аппендэктомия, холецистэктомия, гастрэктомия, гистерэктомия, спленэктомия, эхинокок-кэктомия (удаление эхинококковой кисты) и пр.

б) Удаление измененной части органа

Такие операции называют «резекция»: резекция желудка, резекция печени, резекция яичника, резекция щитовидной железы. Следует отметить, что все удаленные органы и резецированные участки ткани обязательно направляются на плановое гистологическое исследование. Важно также и то, что после удаления органов или резекции их части нужно восстановить пассаж пищи, крови, желчи и пр. Эта часть операции является обычно более длительной, чем само удаление, и требует тщательного исполнения.

в) Восстановление нарушенных взаимоотношений

При ряде операций хирург ничего не удаляет. Подобные вмешательства иногда называют восстановительными, а если нужно исправить ранее искусственно созданные структуры — реконструктивными.

К этой группе операций можно отнести различные виды протезирования и шунтирования сосудов, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе, пластику пищеводного отверстия диафрагмы, пластику пахового канала при грыже, нефропексию при нефроптозе, пластику мочеточника при его стенозе и пр.

(3) ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, чем первым двум этапам. При завершении операции следует максимально возможно восстановить целостность нарушенных при доступе тканей.

При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определенные виды шовного материала. Это должно обеспечить надежность, быстрое заживление, функциональный и косметический эффект (рис. 9).

Перед тем как непосредственно приступать к ушиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, при минимальных сомнениях в его надежности или по другим специальным показаниям установить контрольные дренажи, а при полостных вмешательствах проверить счет использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра).

В зависимости от характера операции и прежде всего от ее вида по степени инфицированное™ хирург должен выбрать один из вариантов завершения операции:

послойное ушивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва),

послойное ушивание раны с оставлением дренажей,

частичное ушивание с оставлением тампонов,

ушивание раны с возможностью повторных плановых ее ревизий,

оставление раны неушитой, открытой.

От того, насколько правильно осуществит хирург выбор метода завершения операции, во многом зависит течение послеоперационного периода.

4. ОСНОВНЫЕ
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ

К основным интраоперационным осложнениям относятся кровотечение и повреждение органов.

(1) КРОВОТЕЧЕНИЕ

Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе заключается в следующем:

Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.

Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.

Оперирование в «сухойране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).

Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения: лигированию и прошиванию). -

(2) ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ

Для профилактики интраоперационных повреждений органов следует соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотечения (1-3). Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям.

Важным моментом является обнаружение нанесенных повреждений на операционном столе и их адекватное устранение. Самые страшные и опасные повреждения — это те, которые не были распознаны во время операции.

5. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
ИНФЕКЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактика инфекционных послеоперационных осложнений в основном осуществляется на операционном столе. Кроме строжайшего выполнения всех правил асептики следует уделять внимание следующим моментам:

Надежный гемостаз

При скапливании в раневой полости даже незначительного количества крови резко возрастает частота послеоперационных осложнений, что связано с быстрым размножением микроорганизмов в хорошей питательной среде.

Адекватное дренирование

Накопление любой жидкости в операционной ране существенно повышает риск инфекционных осложнений.

Бережное обращение с тканями

Сдавление тканей инструментами, перерастяжение их, надрывы приводят к образованию в ране большого количества некротических тканей, являющихся субстратом для развития инфекции.

Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов Мера осуществляется для профилактики контактного и имплантаци-онного инфицирования. Ее проводят после завершения контакта с кожей, после ушивания полостей, после завершения этапов, связанных со вскрытием просвета внутренних органов и пр.

Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата Ряд операций предусматривает контакт с инфицированным органом, патологическим очагом. Необходимо ограничить контакт с ним других тканей. Для этого воспаленный червеобразный отросток, например, заворачивают в салфетку. Задний проход при экстирпации прямой кишки предварительно ушивают кисетным швом. При формировании межкишечных анастомозов перед вскрытием внутреннего просвета тщательно ограничивают салфетками свободную брюшную полость. Для удаления гнойного экссудата или содержимого, вытекающего из просвета внутренних органов, используют активный вакуумный отсос.

Кроме патологических очагов обязательно ограничивают кожу, так как, несмотря на многократную обработку, она может являться источником микрофлоры.

Обработка раны во время операции антисептическими растворами В некоторых случаях обрабатывают настойкой йода слизистую оболочку, при наличии экссудата брюшную полость промывают фурацили-ном, раны перед ушиванием обрабатывают йод-повидоном и пр.

Антибиотикопрофилактика. См. главы 2 и 4.

Дата добавления: 2014-11-20