Лейшманиоз кожный (болезнь Боровского)

Кожный лейшманиоз - трансмиссивное заболевание, эндемическое для регионов c жарким или теплым климатом. Географическое распространение лейшманиоза зависит от мест обитания москитов. Для развития одной популяции этих насекомых температура в течение 50 дней не должна опускаться ниже 20 °C. Сезонность болезни обусловлена особенностями жизнедеятельности переносчика: с понижением температуры заболевания прекращаются до следующего потепления и вылета москитов.

Заболевание встречается в странах Северной Африки (Алжир, Тунис, Марокко, Египет, Ливия, Эфиопия), в Азии (Сирия, Ирак, Иран, Турция), в Средней Азии (Туркмения, Узбекистан), Афганистане, Индии, в странах американского континента. Единичные случаи отмечены и в умеренном климате. По данным ВОЗ, в год регистрируется до 400 000 новых случаев.

Эпидемиология. Болезнь вызывает возбудитель из рода простейших, имеющий несколько разновидностей. Возбудитель лейшманиоза - Leischmania tropica - относится к простейшим (Protozoa). Существуют остро некротизирующаяся (сельский, или зоонозный, тип) и поздно изъязвляющаяся (городской антропонозный тип) клинические разновидности болезни. Возбудителем первой разновидности является Leischmania tropica major, второй - L. tropica minor. Оба возбудителя различаются по биологическим особенностям и эпидемиологии процесса. Так, L. tropica major, обусловливающая остро некротизирующую (сельский тип) разновидность заболевания, обитает и паразитирует на грызунах песчаных полей (суслики, песчанки, ежи, крысы), а также на собаках. Переносчиками являются самки москитов рода Phlebotomus. L. tropica minor паразитирует только на человеке, но переносчиками являются те же москиты рода Phlebotomus.

Разновидности сельского типа свойственна сезонность, связанная с жизнедеятельностью москитов в теплое время года. Заболевания начинаются весной, их число возрастает летом и снижается к зиме. Городской тип не имеет сезонности и развивается длительно. Он может обнаружиться в любое время года. Выяснилось (П.В. Кожевников, Н.Ф. Родякин), что часто у животных и человека возможно носительство инфекции без

выраженных клинических проявлений, что затрудняет борьбу с лейш-маниозом.

Клиническая картина. У сельского (зоонозного) типа относительно короткий инкубационный период (от 1-5 нед) и не очень длительное (3-6 мес) течение. Обычно на открытых участках кожи появляются конические бугорки с широким основанием красно-синюшного цвета с буроватым или желтоватым оттенком, тестоватой консистенции (стадия бугорка). В дальнейшем бугорки увеличиваются и через 1-3 мес вскрываются с образованием округлой или неправильной формы язвы с неровным дном и обильным серозно-гнойным экссудатом, ссыхающимся в слоистые плотные корки (стадия изъязвления). Края язвы как бы изъедены. В окружности формируется тестоватый инфильтрат розовато-синюшного цвета, за которым прощупываются тяжи воспаленных лимфатических сосудов и так называемые четки вторичных лейшма-ниом. У детей течение более острое с фурункулоподобным, флюктуирующим пустулезным образованием очага, быстро абсцедирующим и некротизирующимся. Нередко у взрослых и детей процесс осложняется гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления. Воспалительный процесс заканчивается через 3-8 мес с образованием рубца и стойкого иммунитета к данному типу возбудителя (стадия рубцевания).

Городской (антропонозный) тип встречается в городах и крупных населенных пунктах. Инкубационный период более длительный (в среднем 5-8 мес, иногда 1-2 года), течение медленное (отсюда название «годовик»). Заболевание передается от больного человека или носителя через москита. На открытых участках кожи появляются небольшие бугорки розоватого или красновато-бурого цвета с желтоватым оттенком (стадия бугорка). Элементы округлых очертаний, тестоватой консистенции (рис. 46). Инфильтрат нерезко выражен, распадается поздно, через 4-7 мес. Язвы поверхностные, с неровными валикообразными краями и гранулирующим дном, покрытым серовато-желтым серозно-гной-ным отделяемым (стадия изъязвления). В окружности язв обычно образуется бордюр воспалительного инфильтрата. Так же как и при зооноз-ной форме, по периферии могут образовываться узелковые лимфангиты («четки»). Они иногда изъязвляются, превращаясь в мелкие вторичные (дочерние) лейшманиомы. Регресс начинается с очищения язвы от корковых наслоений, стихания воспаления и появления в пределах язвы участков эпителизации (стадия рубцевания). У большинства больных рубцевание завершается в течение месяца от появления ост-

ровков нового эпителия, а сам процесс от появления бугорка до стойкого рубца - в течение 6-12 мес, но иногда он затягивается до 2 лет.

К антропонозной форме относится редкая клиническая форма лейшманиоза кожи - люпоидная, или туберкулоидный кожный лейш-маниоз (металейшманиоз). Эту форму трудно отличить от обыкновенной волчанки ввиду появления бугорков на рубцах, образовавшихся после регресса лейшманиом, или по периферии. Бугорки плоские, едва возвышающиеся над уровнем кожи, буроватого цвета, мягкой консистенции. При диаскопии заметен отчетливый коричневатый оттенок (симптом «яблочного желе»). Туберкулоидный лейшманиоз чаще всего локализутеся на коже лица и наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развитие этой формы лейшманиоза связывают с неполноценностью иммунитета вследствие очага хронической инфекции, переохлаждения, травмы или естественной суперинфекции.

К атипичной форме антропонозного типа относятся кожно-слизистый и диффузный кожный лейшманиоз. Эти разновидности формируются медленно. Изъязвления развиваются поздно или отсутствуют. Заживление происходит в течение 1-3 лет и дольше. Первичные элементы кожно-сли-зистого лейшманиоза аналогичны обычному типу в виде бугорка с последующим изъязвлением. Метастатическое распространение процесса на слизистую оболочку рта, носа и глотки происходит на ранней стадии болезни, но иногда может возникнуть спустя несколько лет. Эрозирова-ние и изъязвление бугорков сопровождаются разрушением мягких тканей, хрящей полости рта и носоглотки. Одновременно развивается отек слизистой оболочки носа, красной каймы губ. Часто присоединяется вторичная инфекция. Процесс заканчивается заживлением с дефектом ткани.

Диффузный кожный лейшма-ниоз проявляется распространенными элементами множественных бугорков на лице и на открытых участках конечностей. Сливаясь, высыпания напоминают очаги поражения при лепре. Изъязвлений и поражений слизистых оболочек не бывает. Болезнь спонтанно не проходит и склонна к рецидивам после лечения.

Рис. 46. Лейшманиоз, стадия бугорка

Кожный лейшманиоз Нового Света вызывается L. brasiliensis и L. mexi-cana. Заболевание регистрируется в странах Центральной и Южной Америки, на Антильских островах и в Техасе. Клинические проявления сопоставимы с таковыми при лейшманиозе Старого Свете, но отличаются от них большей сочностью и склонностью к распадам и образованию калечащих форм. Кожный диссеминированный лейш-маниоз вызывается главным образом L. aethiopica в Старом Света и L. amazonensis - в Новом. Множественные поражения нередко возникают у лиц с иммунодефицитом, в том числе вызванным ВИЧ. Высыпания многочисленных узелков на туловище и лице могут напоминать лепроматозную лепру.

Кожно-слизистый лейшманиоз (espundia) вызывается L. braziliensis и обычно развивается в два этапа. Первый этап - узелок на месте укуса (обычно на лице), который в течение 7-12 мес самопроизвольно исчезает. Второй этап начинается после инкубационного периода длительностью от нескольких месяцев до 40 лет. У 25-30% больных на слизистой оболочке носовой перегородки возникают поражения, ведущие к ее полному разрушению («нос тапира»). Разрушения могут распространяться и на слизистые оболочки рта, глотки и трахеи, что приводит к значительным мутиляциям, а также к присоединению вторичной инфекции, непроходимости глотки и смерти.

Диагностика кожного лейшманиоза основывается на своеобразных узелках или бугорках с четкообразными узелковыми лимфангитами по периферии первичных очагов. Установлению диагноза помогают анамнестические данные о пребывании больных в эндемических районах. Дифференциальная диагностика осуществляется с туберкулезной волчанкой, сифилидами вторичного и третичного периода, хронической язвенной пиодермией, злокачественными новообразованиями, саркои-дозом. Основным обоснованием диагноза является обнаружение в соско-бе с краев язв возбудителя - L. tropica (тельца Боровского) в большом количестве, преимущественно в макрофагах. Для диагностики применяют кожный тест с лейшманином (тест Монтенегро). Бугорок или краевой инфильтрат лейшманиомы сдавливают двумя пальцами и скальпелем делают небольшой и неглубокий надрез кожи. С краев надреза соскабливают скальпелем кусочки ткани и тканевую жидкость Из полученного материала готовят мазок, окрашиваемый по Романовскому-Гимзе. Возбудитель (тельца Боровского) представляет собой яйцевидное образование длиной 2-5 мкм, шириной 1,5-4 мкм, в протоплазме которого обнаруживают два ядра - крупное овальное и добавочное палочковид-

ное (блефаробласт). В мазках протоплазма лейшманий окрашивается в светло-голубой цвет, крупное ядро - в красный или красно-фиолетовый, добавочное -в темно-фиолетовый. Паразит находится в большом количестве в макрофагах и свободными группами в токе крови, а также в очагах поражений кожи.

Лечение. Существуют три основных метода лечения лейшманиоза кожи: хирургический, физиотерапевтический и химиотерапевтический. Каждый из методов имеет показания в соответствии со стадией болезни, распространенностью и локализацией. При одиночном отчетливо ограниченном очаге показано удаление (криотерапия, лазеротерапия, электрокоагуляция, диатермокоагуляция). При множественных язвенных элементах назначают комплексное лечение с применением химиотерапии, физиотерапии и наружных противовоспалительных антибактериальных средств. Наиболее часто применяют внутрь метронидазол, рифампицин, низорал (кетоконазол), аллопуринол, тетрациклины (ме-тациклин, доксициклин). Метронидазол назначают по 0,25 г 4 раза в день взрослым и по 0,125 г 2-3 раза в день детям в соответствии с возрастом в течение 7-10 дней. После недельного перерыва препарат принимают еще 2 нед (поддерживающая доза) взрослые по 0,25 г 2-3 раза в день и дети по 0,05-0,125 г 1-2 раза в день.

Рифампицин назначают внутрь по 0,3 г 2-3 раза в сутки за 30-40 мин до еды взрослым, детям по 7,5-10 мг/кг в 2 приема. Курс лечения 7-20 дней. Применявшийся раньше мономицин из-за нефро- и ото-токсичности заменен доксициклином (вибрамицином) или метацикли-на гидрохлоридом (рондомицином), которые назначают внутрь. Их применяют по 0,1 или 0,3 г соответственно 2 раза в день после еды, курс лечения 10-15 дней. Кетоконазол используют по 5-10 мг/(кгсут) в 1 или 2 приема в течение 60 дней.

Препаратами выбора считаются мепокрин и производные пятивалентной сурьмы. Лечение лейшманиом на ранней стадии весьма эффективно путем местного введения 2-3 мл 5% раствора мепокрина через 3-5 дней, на курс 3-5 инъекций. Пятивалентную сурьму в форме спито-глюконата натрия или мегломина антимониата вводят внутрикожно 1 раз в сутки в количестве 2-3 мл с интервалом 1-2 дня, курс 3-5 инъекций. Отсутствие эффекта при лечении препаратами сурьмы является показанием к назначению ароматических диаминов (пентамидин, гамоляр), делагила или амфотерицина В. Особенно эффективен глюкантим, под влиянием которого при приеме внутрь по 10-15 мг/(кг•сут) в течение 4 нед происходит полный регресс высыпаний.

Противолейшманиозное действие оказывают также аминохинол и фуразолидон. Аминохинол принимают внутрь по 0,15-0,2 г 3 раза в сутки через 20-30 мин после еды, продолжительность лечения 10-15 дней. Фуразолидон назначают по 0,15-0,2 г 4 раза в день в течение 15-18 дней. Местно используют мази: 5-10% протарголовую, 5-10% стрептоци-довую, 1-2% акрихиновую, 1% мазь с этакридина лактатом, 5-10% сульфаниламидную, 3% метациклиновую, 5% тетрациклиновую.

После излечения любой формы лейшманиоза остается стойкий иммунитет. При сельском (зоонозном) типе невосприимчивость к супер- и реинфекции развивается через 2 мес, а при антропонозном (город-ском) - через 5-6 мес.

Имеется положительный опыт искусственной активной иммунизации. Естественного иммунитета к лейшманиозу не существует; перенесенное заболевание обычно оставляет иммунитет, повторные заражения встречаются редко (до 10-12% при антропонозном типе заболевания).

Профилактика. Проводят комплекс дератизационных работ в природных очагах. Большое значение имеют своевременное выявление и лечение больных, применение индивидуальных средств защиты от москитов. Осенью и зимой проводят профилактические прививки путем внутри-кожного введения 0,1-0,2 мл жидкой среды, содержащей живую культуру возбудителя лейшманиоза сельского типа (L. tropica major). Быстрое развитие лейшманиомы обеспечивает иммунитет к обоим типам лейшма-ниоза. Прививочная лейшманиома быстро исчезает, оставляя едва заметный атрофический рубчик.

Для уничтожения грызунов производят затравку их нор в зоне шириной до 15 км от населенного пункта (дальность полета москитов). Места выплода москитов (в частности, скопления мусора) обрабатывают хлорной известью, в жилых и подсобных помещениях распыляют инсекциды (тиофос, гексахлоран). Показана дезинфекция жилых домов и подсобных помещений.

Москиты нападают на людей большей частью ночью, поэтому в эндемичных районах над кроватями устраивают пологи из сетки или марли, которые обрабатывают репеллентами, отпугивающими москитов. Днем кожу (в основном открытых частей тела) смазывают кремом «Геолог» или «Тайга», гвоздичным маслом; можно пользоваться также сильно-пахнущим одеколоном или диметилфталатом, который предохраняет от укусов москитов в течение нескольких часов.

Дата добавления: 2014-11-20