Серологическая диагностика сифилиса

Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Реакция связывания комплемента (реакция Вассермана), служившая с 1906 г. для констатации сифилитической инфекции, по приказу Минздрава? 87 от 26.03.01 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» с 2006 г. заменена более специфичными методами.

Диагноз сифилиса устанавливают только после лабораторного подтверждения, т.е. обнаружения бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных папул при первичном и вторичном сифилисе, и результатов серологического обследования. Серологические реакции являются чрезвычайно ценным методом не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и для наблюдения за эффективностью лечения и определения излеченности.

Серологическими методами в сыворотке, плазме крови или в спинномозговой жидкости определяют специфические антитела. Серологические реакции в зависимости от используемого антигена подразделяют на нетрепонемные и трепонемные.

Нетрепонемные тесты основаны на определении антител-реагинов. В качестве антигена в этих реакциях применяется кардиолипиновый антиген, представляющий собой смесь высокоочищенных липоидных компонентов животного происхождения: кардиолипина - 0,03%; лецитина - 0,27% и холестерина 0,9% на 10% растворе холинахлорида. К нет-репонемным тестам относят реакцию связывания комплемента с кардио-липиновым антигеном (РСКкард), реакцию микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП), реакцию быстрого определения реагинов плазмы (RPR), реакцию VDRL и др.

В нетрепонемных тестах выявляют антитела-реагины, направленные против кардиолипинового компонента клеточной стенки бледной тре-

понемы. Реагиновые антитела могут присутствовать в сыворотке или плазме крови не только при сифилисе, но и при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), воспалительных или деструктивных процессах в паренхиматозных органах (гепатиты, заболевания почек, онкологические процессы), при ряде физиологических (менструации, беременность) и патологических (тиреотоксикоз) состояний.

Трепонемные тесты включают в себя антигены, имеющие отношение к культуральной трепонеме или патогенной бледной трепонеме: при реакции связывания комплемента с трепонемным антигеном (РСКтреп), для сорбции неспецифических антител при РИФабс, при реакции иммобилизации бледных трепонем (РИТ или РИБТ) и всех модификаций реакции непрямой иммунофлюоресценции (РИФ).

Рекомбинантные, т.е. полученные генно-инженерным путем антигены бледной трепонемы используют при реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), для сорбирования на дне лунок полистироловых планшетов при иммуноферментном анализе (ИФА), для нанесения на нейлоновые стрипы при линейном иммуноферментном анализе (иммуноблоттинге) или иммунохроматографическом анализе (простые быстрые тесты).

Трепонемные тесты позволяют определить трепонемспецифические антитела в жидких средах организма, поэтому их чаще применяют для подтверждения диагноза у пациентов, выявленных при скрининге. Выработка трепонемспецифических антител у лиц, болевших сифилисом и получивших адекватное лечение, продолжается долго, поэтому трепонемс-пецифические тесты не применяют для контроля эффективности лечения.

В качестве скринингового теста применяется микрореакция преципитации со стандартизованным антигеном, содержащим кардиолипин, холестерин и лецитин. Реакция, разработанная в Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), проводится с инактивированной сывороткой крови или спинномозговой жидкостью.

RPR (rapid plasma reagin) - быстрый тест на реагины плазмы на основе антигена VDRL с добавлением мелкодисперсных частиц угля, делающих реакцию преципитации более заметной. Метод основан на образовании преципитата при добавлении к сыворотке или плазме больного сифилисом кардиолипинового антигена. Контролем служат заведомо положительные и отрицательные сыворотки. Несмотря на чувствительность, достигающую 95%, метод применяется как скрининговый и требует подтверждения более специфическими трепонемными реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), РПГА (реакция гемагглютинации).

Для оценки излеченности используют результаты полуколичественного определения реагиновых антител: снижение титра антител в РМП, RPR или VDRL более чем в 4 раза в течение года после лечения является хорошим показателем эффективности терапии.

РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антителами типа иммоби-лизинов, имеющимися в сыворотке крови больных сифилисом. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей яичек от зараженных сифилисом кроликов с признаками сифилитического орхита. Бледные трепонемы (антиген) при контакте с сывороткой крови больного (антитело) прекращают движение, т.е. происходит их иммобилизация. Результаты реакции оценивают в процентах: РИБТ считают положительной при иммобилизации от 51 до 100% бледных трепонем, слабоположительной - от 31 до 50%, сомнительной - от 21 до 30% и отрицательной - от 0 до 20%.

Иммобилизины появляются в сыворотке крови больных позднее, чем другие антитела, поэтому РИБТ становится положительной позже, чем РИФ. РИБТ наиболее специфична из существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение - распознавание ложноположитель-ных результатов VDRL. Это особенно важно тогда, когда сифилис протекает скрыто без наружных проявлений, но с поражением внутренних органов или нервной системы. Особенное значение имеет РИБТ для распознавания ложноположительных результатов у беременных. Следует помнить, что неспецифические положительные результаты РИБТ возможны и у больных саркоидозом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной и никогда не достигает 100%. При лечении антибиотиками результаты РИБТ становятся отрицательными, поэтому РИБТ проводят только через 7 дней после окончания лечения водорастворимыми антибиотиками, и через 25 дней после окончания лечения дюран-тными антибиотиками.

РИФ (реакция иммунофлюоресценции) - более чувствительная реакция, бывает положительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80% больных. По специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позволяет заменить ею РИБТ, хотя ее техника значительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. (абсорбированная). РИФ-10 более чувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакции заключается в том, что специфический антиген (бледные трепонемы) соединяют

с сывороткой крови больного (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кроличья сыворотка против глобулинов человека, соединенная с флюоресцеином - веществом, светящимся в ультрафиолетовых лучах). При положительной реакции в люминесцентном микроскопе можно видеть желто-зеленое свечение бледных трепонем, поскольку они оказываются окруженными флюоресцирующими антителами. Свечение оценивают плюсами, как и при КСР. Положительную реакцию обозначают двумя, тремя или четырьмя плюсами. При свечении 1 + и отсутствии свечения реакция считается отрицательной. При вторичном сифилисе РИФ положительна почти во всех случаях. Она всегда положительна при латентном сифилисе (99-100%), а при третичных формах и врожденном сифилисе положительна в 95-100% случаев.

Для диагностики сифилиса можно использовать и иммунофермент-ный анализ (ИФА) с реакцией микропреципитации (РПМ) или реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА). Для клинико-серологического контроля после специфического лечения (для определения эффективности терапии) допускается количественное исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).

Иммуноферментный анализ (ИФА, Elisa). Принцип реакции заключается в соединении сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антигеном испытуемой сыворотки крови и выявления специфического комплекса антиген-антитело с помощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом. Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Макромодификацию этой реакции именуют ТРНА, микромодификацию - МНА-ТР, автоматизированный вариант - АМНА-ТР. Работники ЦНИКВИ Г.Ф. Тимченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали отечественный диагностикум для РПГА из патогенных и культуральных бледных трепо-нем. Установлены высокая чувствительность и специфичность РПГА, особенно при поздних формах сифилиса. Простота, низкая стоимость и высокая чувствительность РПГА дают возможность использовать ее в качестве отборочной реакции на сифилис. РПГА ставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- и микромодификации. Принцип метода заключается в том, что при взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с эритроцитами, сенсибилизированными бледной трепонемой, происходит их агглютинация. Возможна сенсибилизация эритроцитов антигенами патогенных и культуральных штаммов бледных трепонем. РПГА является ценным

диагностическим тестом на всех стадиях сифилиса, но особенно чувствительна при поздних формах сифилиса.

IgM-серология. При изучении антителообразования в организме больных сифилисом было установлено, что первыми после заражения вырабатываются специфические IgM, выявляемые уже на 2-й неделе после заражения и достигающие максимальной концентрации в крови на 6-9-й неделе. Через 6 мес после окончания терапии у большинства больных в крови они не определяются. На 4-й неделе после инфицирования организм начинает продуцировать специфические IgG. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется через 1-2 года после заражения. Специфические IgM перестают вырабатываться при исчезновении из организма антигена, а секреция IgG продолжается клонами клеток памяти. Кроме того, крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по их присутствию у ребенка судят о его инфицировании бледной трепонемой. Концентрация в крови специфических IgM закономерно снижается с течением времени, поэтому рост титра этих антител может служить вспомогательным признаком рецидива заболевания или реинфекции. В 1977 г. была предложена 19S IgM-ТА-абс., затем 19 IgM-ТРНА. В основе этих тестов лежит разделение с помощью гель-фильтрации испытуемых сывороток крови на 19S IgM и 7S IgG и выявление первых с помощью иммунофлюресцентного метода и теста гемагглюцинации. В 1980 г. В. Шмидт описал реакцию гемадсорб-ции на твердофазном носителе IgM-SРНА, объединившую элементы ИФА и РПГА, а в 1983 г. Е. Линдешмидт предложил IgM-ТР-АБS-Elisa. А. Люгер (1981) определил, что для установления активности специфического процесса в ЦНС важно определение IgM путем 19S IgM-SРНА.

Дата добавления: 2014-11-20