Проявления регрессии 2 страница

Важный набор переменных касается следующей проблемы: что же на самом деле означает модификация отношений внутри семьи? Я сознательно избегаю слова «изменение» из-за слишком многозначного его использования профессионалами. Некоторые психотерапевты говорят об эмоциональной конверсии, сдвиге в настроении или переходе от грустного настроения к веселому как об «изменении» или «эмоциональном росте». Слово «рост» последние десять лет используется настолько неадекватно, что стало вовсе бессмысленным. Другие психотерапевты, напротив, не считают возможным говорить об изменениях без фундаментального, документированного структурного изменения ситуации, породившей симптомы расстройства. Между этими двумя крайностями лежат все другие проявления изменений. Специалисты в области психического здоровья обычно считают признаком изменения исчезновение симптомов.

Чем больше отношение со значимым другим опирается на высокую эмоциональность, мессианские качества, преувеличенные обещания и проповеди, тем более внезапной, даже магической может оказаться перемена и тем менее вероятно, что она окажется долговременной. Чем ниже уровень эмоциональности и чем больше эти отношения имеют дело с реальностью, тем больше вероятность того, что перемена наступит нескоро, но будет фундаментальной и долговременной. В любых отношениях есть некоторая степень эмоциональности, особенно в отношениях с людьми, профессионально оказывающими помощь, когда их сутью является услуга, а не материальный продукт. Эмоциональность может существовать вокруг харизматической личности, которой другие приписывают особую значимость. Трудно оценить эмоциональное отношение к тем публичным деятелям, которые достигли своего положения за счет высокой квалификации и особых знаний (в чем роль эмоций мала) и которые затем эксплуатируют свою репутацию (в чем уже велика роль присвоенной и приписанной значимости). Отношения врач—пациент характеризуются широким диапазоном эмоциональности. В одном случае они сводятся исключительно к услуге, и роль взаимоотношений мала; в другом случае роль эмо-

циональной нагруженности чрезвычайно велика. Врач, который всем своим видом сообщает: «Не бойтесь, здесь присутствует врач», — эксплуатирует представление пациента о своей особой важности, чтобы снизить его беспокойство. Врач, говорящий: «Если бы доктора могли хоть половину из того, что им приписывают», — опирается скорее на уверенность в себе, чем на эмоцию пациента. В медицине эмоциональная нагруженность обычно настолько велика, что в особо важных исследованиях для ее контроля используется процедура плацебо.

Психотерапия связана с более высоким уровнем эмоциональности, чем обычное отношение врач - пациент. Высокий уровень приписанной значимости является ее сильной стороной. Хорошо обученный психотерапевт владеет методиками, которые заставляют пациента приписывать ему сверхзначимость, что и преподносится пациенту как часть терапии. Психотерапевт отдает себе отчет в «лечебной силе» переноса и знает о негативных последствиях «обратного переноса», когда он оказывается слишком глубоко вовлеченным в эмоциональные отношения с пациентом. Психотерапевт знает, каким правилам нужно следовать, чтобы установить нужные отношения с пациентом: стараться «подстраивать» пациента под свою личность, избегать работы с пациентом, который «не нравится», рекомендовать ему другого психотерапевта — мужчину или женщину — в зависимости от конкретных проблем. Психотерапевт не касается эмоциональности, связанной с духовной жизнью пациента, но постоянно находится в интенсивном эмоциональном поле. Хорошо подготовленный профессионал справляется со всеми эмоциональными влияниями со стороны пациента. Однако на постоянно увеличивающемся поле психотерапии появляется много людей, не имеющих соответствующего опыта. Подготовка психотерапевтов должна включать отбор будущих специалистов, способных к установлению правильных «психотерапевтических отношений».

Детали терапевтического отношения обсуждаются здесь так подробно потому, что концепция терапевтических отношений и представление о том, что психотерапия является способом лечения эмоциональных нарушений,

11 Теория

являются основными пунктами подготовки специалистов в области психического здоровья. Такая ориентация предполагает подготовку специалистов без медицинского образования, которые не изучают основ психиатрии. Профессионалы в области психического здоровья настолько проникаются этими идеями, что с трудом воспринимают другой способ мышления. Вот почему моя теория непонятна для тех, кто не может выйти за пределы своей профессиональной подготовки и клинической практики. В начале своей профессиональной карьеры я серьезно занимался изучением терапевтических отношений. При психотерапии шизофрении много времени уходило на устранение из психотерапевтических отношений присвоенной и приписанной значимости. Чем более успешными оказывались эти попытки, тем лучшие результаты мы получали в случае, если другие способы лечения не помогали. Эти результаты оценивались другими специалистами либо как действие какой-то личностной особенности автора, либо как удачное совпадение. Положительный результат они могли оценить следующим образом: «Некоторые шизофреники выходят из состояния регрессии автоматически». Опыт удачного использования переноса при шизофрении значительно облегчил применение более слабой его формы при неврозах. Переход к исследованиям семьи дал новые возможности для работы с терапевтическими отношениями. Стало теоретически возможным дистанцироваться от внутрисемейной напряженности и опустить некоторые детали лечения, на которые уходило большое количество времени. Я начал работать над уходом от переноса. Однако на мои заявления обычно реагировали так: «Вы не имеете в виду, что работаете без переноса. Вы имеете в виду, что просто очень хорошо его используете». Таким образом, реакция была чисто догматической, а попытки настаивать на этой позиции приводили только к переводу спора в эмоциональную плоскость и к поляризации мнений.

Однако психотерапевт, знакомый с положениями системной теории, особенно с треугольниками (о которых речь пойдет ниже), будет ближе к реальности и сможет уменьшить напряжение эмоционального процесса, обычно сопровождающее перенос. На самом деле подобный опыт

вполне можно передать значительному числу профессионально подготовленных психотерапевтов. Это идет вразрез с общепринятыми методами обучения, когда результат подготовки психотерапевта больше зависит от каких-то не очень понятных личностных качеств обучаемого, чем от знаний. Практически никому не удается защититься от эмоциональности переноса. Я же использую механизмы снижения присвоенной и приписываемой сверхзначимости, возникающей в любом типе отношений. Когда человек приобретает высокую репутацию в какой-либо области, вокруг него возникает некая аура сверхважности, которая далеко превосходит реальное положение вещей. Среди апробированных способов, позволяющих этого избежать,— умеренный размер гонорара специалиста (в обход эмоциональной ловушки высокого гонорара). Терапевтические приемы такой работы настолько далеки от обычной психотерапии, что мною были предложены новые термины для описания деталей психотерапевтического процесса. Например, можно говорить о «наблюдении» за усилиями, которые предпринимает в своих интересах семья, о «тренировке» одного ее члена для того, чтобы он работал со своей собственной семьей. Утверждение, что эмоциональность сопутствует любым отношениям, конечно, верно. Но также верно и то, что благодаря знаниям об эмоциональных системах эмоциональную напряженность можно перевести на достаточно низкий уровень.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Разрыв между теорией и практикой в большинстве разновидностей семейной психотерапии еще больше, чем в индивидуальной. Подавляющее большинство специалистов по семейной психотерапии имеют базовую подготовку в области индивидуальной или групповой психотерапии. Семейную психотерапию напрямую выводят из групповой, которая базируется на психоанализе с его упором на теорию переноса. Групповая психотерапия привела к еще большему количеству разногласий между специалистами, чем индивидуальная психотерапия, а семейная

и*

подвержена им еще в большей степени, чем групповая. Я однажды назвал это «неструктурированным состоянием хаоса» в семейной психотерапии.

Специалисты в области семейной психотерапии используют в работе с психотерапевтическими отношениями различные подходы. Некоторые выдающиеся семейные психотерапевты, которые ранее были приверженцами работы с переносом в индивидуальной или групповой психотерапии, сохраняют эту верность и в семейной психотерапии. Они применяют психоаналитическую теорию при осмыслении проблем индивида, а теорию переноса — при осмыслении процесса взаимоотношений. Есть и такие, которые говорят об индивидуальном «вступлении в» интенсивные отношения с членами семьи и «выходе из» них. Они уверены в своих способностях и умении свободно управляться с семьей. Они руководствуются скорее интуицией, чем специальными знаниями. Такая манера ведения психотерапии особенно трудна для копирования и повторения учащимися. Многие психотерапевты для удержания отношений под контролем используют какой-либо вариант групповой психотерапии. Другая группа психотерапевтов пользуется помощью котерапевта, обычно другого пола; это обосновывается положением психоаналитической теории, предлагающей для семьи модель мужчина - женщина. Функцией котерапевта является сохранение некоторой доли объективности в момент, когда другой психотерапевт оказывается эмоционально погруженным во внутрисемейные отношения.

Используется также командный подход, когда целая группа психотерапевтов встречается с семьей или группой семей и работает по проблемно-ориентированному методу групповой психотерапии. Команда, или «психотерапевтическая группа», включает специалистов по разным направлениям работы в области психического здоровья. Командно-групповые семинары часто используются для «натаскивания» не имеющих профессионального опыта специалистов, которые во время таких семинаров обучаются и довольно быстро приобретают статус «семейного психотерапевта». Обучаемые начинают с наблюдения, после чего им предлагают войти в состав группы и расска-

зать о своих «чувствах» по ходу сеанса. Есть люди, которые не проходили длительного обучения ни по теории, ни по практике работы с эмоциональными тонкостями переноса и контрпереноса. У них нет четкого представления о теории, но они знают, что эмоциональное нарушение есть продукт подавленных чувств и неправильного общения, что лечение — это свободное выражение чувств и открытое общение, а компетентный психотерапевт — это тот, кто способен организовать такой процесс. Семейная психотерапия привлекла множество специалистов, которые никогда не добивались успеха в индивидуальной терапии, но смогли найти для себя один из разнообразных методов групповой терапии, применяющихся в семейной терапии. Все это дает общее представление о пестром разнообразии практикуемых в семейной психотерапии методов и методик.

В групповой психотерапии долго работали так, как если бы теории вообще не существовало. Это происходило потому, что семейная психотерапия, будучи по большей части производной от групповой, начала применять методы и приемы, невозможные в групповой терапии, а также потому, что разрыв между теорией и практикой в семейной терапии больше, чем в любом другом направлении психотерапии. Все эти обстоятельства, по-видимому, и объясняют то, что только очень малая часть семейных психотерапевтов хорошо знакома с теорией.

Мой подход к психотерапии семьи отличается от общепринятого. Семейная психотерапия позволяет узнать гораздо больше о тонкостях психотерапевтического отношения, чем психоанализ или психотерапия шизофрении. Больше всего информации дает изучение треугольников. Автоматические эмоциональные реакции, постоянно возникающие при любом типе отношений, — это, по существу, то же, что и терапевтические отношения. Как только способный тонко чувствовать человек со стороны входит в достаточно тесный эмоциональный контакт с семьей, он становится ее частью независимо от того, соглашается он с этим или нет. функционирует при поддержке всех пяти чувств; более всего задействованы зрение и слух. Кроме того, есть и шестой — внечувственный — канал

восприятия. Все живые существа очень рано научаются перерабатывать эти данные и использовать их в своих отношениях с другими особями. Вдобавок человек обладает еще и средствами речевого общения, которые столь же часто используются для отрицания автоматического эмоционального процесса, как и для его подтверждения. Я считаю, что автоматический эмоциональный процесс более важен для установления и поддержания отношений, чем речевые высказывания. Представление о треугольниках дает возможность прочитывать эти автоматические эмоциональные реакции таким образом, что у психотерапевта появляется возможность контролировать собственную автоматическую эмоциональную вовлеченность в эмоциональный процесс. Этот контролирующий процесс я предложил назвать детриангуляцией. Никому никогда не удавалось оставаться абсолютно сторонним надателем, но знание о треугольниках позволяет психотерапевту выйти из ситуации по собственной инициативе, сохраняя эмоциональный контакт с семьей. Более того, члены семьи могут обучиться наблюдению за собой и своими семьями, чтобы контролировать свое положение внутри семьи, не уходя из нее. Член семьи, желающий обучиться осуществлять контроль за собственными реакциями и его практически применять, вполне сможет повлиять на отношения внутри всей семьи.

Сохранение самостоятельной позиции или хотя бы достаточного уровня объективности при погружении в интенсивное эмоциональное поле семьи достойно затраченных усилий по многим причинам. Семейные отношения изменяются при вхождении в систему постороннего. Нарушенная семья всегда ищет уязвимого постороннего. Было бы лучше, если бы они разобрались внутри семьи, но эмоциональный процесс всегда направлен на других. Четверть века среди исследователей семьи продолжается спор о том, как получить объективные результаты наблюдения за семьей, которые были бы свободны от внешних влияний. Известные исследователи Эрвинг Гоффман и Жюль Хенри настаивают на том, что такие данные должны быть получены нейтральным наблюдателем в естественной для семьи среде — в домашних условиях. Судя по моему опыту в области эмоциональных систем, можно ожидать, что как

только такой наблюдатель переступит порог дома, он сам сольется с семьей; семья автоматически станет другой, и вся его вера в собственную объективность будет полностью разрушена. Абсолютная объективность невозможна. Наилучшим способом достижения объективности будет вхождение в семью «значимого другого», вооруженного знаниями о треугольниках. Недавно был создан телефильм о семье. Съемочная группа пришла в дом с намерением показать семью, как она есть «на самом деле». С точки зрения автора, группа сразу стала «значимым другим» и, помимо всего прочего, подтолкнула родителей к разводу. В той ситуации можно было найти и другой треугольник, в котором могла бы найти разрядку та же триангуляционная сила.

РАЗВИТИЕ ТЕОРИИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Начало «семейному движению» в психиатрии было положено в 1950-е годы несколькими психиатрами, которые работали независимо несколько лет до того, как начали получать информацию друг о друге. В нескольких статьях (Bowen, 1966; Bowen, 1971; Bowen, 1975) мне уже приходилось излагать собственную версию того, что тогда происходило. Среди тех, кто начинал исследования семей, в которых один из ее членов страдал шизофренией, были Лидс и его группа в Университете Джона Хопкинса и в Йель-ском Университете (Lidz, Flek, Cornelison, 1965), Джексон с группой сотрудников в Пало Альто (Bateson et al., 1956) и я с сотрудниками в Бетезде (Bowen, 1960; Bowen, 1961). Психоаналитический принцип сохранения тайны взаимоотношений психотерапевта и пациента служит объяснением тому, почему «семейное движение» в течение нескольких лет оставалось в «подполье». Существовали строгие правила, согласно которым психотерапевт не должен «загрязнять» перенос встречами с другими членами той же семьи. Первые исследования по семейной психотерапии держались в секрете, чтобы не вызвать критики со стороны коллег, которые могли посчитать такие шаги безответственными, пока они не получили признания со стороны научного сообщества. Официально я начал исследования

Теор

по этой тематике в 1954 г. после нескольких лет предварительной работы. В течение 1955 и 1956 гг. стали поступать сведения о работе каждой из групп, и исследователи стали организовывать творческие встречи. Аккерман (Ackerman, 1958) разрабатывал концепцию семьи для нужд социальной службы и клиники. Белл, в течение нескольких лет державшийся особняком, начинал по-другому. Его первая статья (Bell, 1961) была написана спустя семь или восемь лет после того, как он начал работать. Были и другие, их имена упомянуты в предыдущих обзорах.

Для меня 1955 и 1956 гг. были временем энтузиазма и душевного подъема. Наблюдение за полными семьями, проживающими совместно, давали клинические данные совершенно нового порядка, нигде до этого в литературе не встречавшиеся. Только тот, кто сам работал в то время, может по достоинству оценить влияние новых данных на психиатрию. Другие исследователи семьи наблюдали те же явления, но использовали иные концептуальные модели для описания своих открытий. Почему же их находки, ставшие теперь общеизвестными, ранее не были замечены? Я считаю, что подобная слепота наблюдателей определялась двумя факторами. Первый — необходимость переноса фокуса внимания с индивида на семью. Второй — человек не видит того, что находится прямо перед ним, если это не соответствует его концептуальной установке. До Дарвина человек считал, что Земля была создана такой, какой он ее видит. Веками он спотыкался о кости доисторических животных и не замечал их, пока теория Дарвина не помогла ему увидеть то, что все это время находилось перед его глазами.

В течение многих лет я размышлял над несоответствиями внутри психоаналитической теории и не мог найти ни одной подсказки. И вот — целая совокупность новых идей, которые должны были привести к совершенно другой теории эмоциональных нарушений. Джексон был еще одним из группы первых исследователей, кто обладал серьезным теоретическим потенциалом. Лидс в большей мере опирался на психоаналитическую практику, чем Джексон и я, и больше интересовался точным описанием полученных результатов, чем их теоретическим осмыслением.

Аккерман также был признанным авторитетом в психоаналитической практике и в подготовке психоаналитиков, его интерес лежал в области развития психотерапевтической практики, но никак не теории. Я попытался встроить метод индивидуальной терапии в работу по исследованию семьи. В течение полугода накопились данные, свидетельствовавшие о необходимости разработки метода, охватывавшего сразу всех членов семьи. До этого мне не приходилось слышать о семейной терапии. Поступившись строгими теоретическими и клиническими правилами в пользу того, что диктовали данные исследований, после тщательного планирования я приступил к использованию собственного метода семейной психотерапии. Позже я узнал, что другие психотерапевты тоже прошли этот путь. Джексон разрабатывал семейный подход на одном уровне, Аккерман — на другом. В 1956 г. я узнал, что Белл также занят проблемами «семейной психотерапии», но лично встретиться с ним мне удалось только в 1958 г.

Первую секцию по семейной психотерапии на общенациональном форуме организовал Шпигель: это была Всеамериканская конференция ортопсихиатров, проходившая в Чикаго в марте 1957 г. Шпигель был председателем Комитета по семье в составе группы содействия прогрессу психиатрии и только что услышал о работах по семейной психотерапии. Это была маленькая и спокойная конференция. Прозвучали доклады Шпигеля, Менделла, Лидса и Боуэна. В моем докладе говорилось о «семейной психотерапии», освещаемой в моих работах с 1955 г.; кажется, этот термин был тогда впервые произнесен на конференции общенационального ранга. Итак, датой официального рождения семейной терапии следует считать март 1957 г. В мае того же года в Чикаго состоялась встреча американских психиатров, на которой также была организована «семейная» секция. В течение двух месяцев, прошедших со времени проведения предыдущей встречи, интерес к семейной психотерапии стремительно нарастал. Аккерман был секретарем нашего собрания. Присутствовал также и Джексон. Идеи, касающиеся терапии семьи, прозвучавшие на этой встрече, вдохновили Джексона на написание книги «Этиология шизофрении», увидевшей свет в 1960 г. На многих

общенациональных конференциях, проходивших в 1958 г., были заявлены секции, посвященные терапии семьи, и в них приняли участие десятки новых психотерапевтов, желавших поделиться своими исследованиями семьи за истекший год. Это было началом семейной психотерапии, совершенно отличной от исследований семьи прежних лет. Эти новые люди, привлеченные идеей семейной психотерапии, развивали эмпирические методы и методики, основанные на психоаналитичской теории индивидуальной и групповой терапии. Исследования, с которых, собственно, и началась «семейная психотерапия», как и исходные теоретические построения, оказались в этой суете забытыми. В 1957-1958 гг. многие стали сторонниками методов семейной психотерапии, что привело к появлению той дикой разновидности терапии, которая и была названа мною «здоровым, неструктурированным состоянием хаоса». Появилось почти столько же разных методов и методик, сколько и новых психотерапевтов. Мне тогда эта тенденция представлялась вполне нормальной, поскольку казалось, что психотерапевты вот-вот должны обнаружить несогласия внутри общепринятой теории и что концептуальные противоречия, выявленные семейной психотерапией, приведут к формулировке новых понятий и завершатся созданием абсолютно новой теории. Этого не случилось. Я не представлял себе тогда, что терапевтическое рвение может достигать такого накала, при котором психиатру уже нет никакого дела до теории. Семейная психотерапия стала терапевтическим методом, который привили к стволу основных понятий психоанализа, прежде всего — к теории переноса. Новые психотерапевты тяготели к терапевтической проповеди и воспитали целые поколения психотерапевтов, которые точно так же склонялись к упрощенным взглядам на человека и на семейную терапию как на панацею от всех психических расстройств. Семейная психотерапия не только унаследовала от обычной психиатрии отсутствие теоретической ясности, но добавила еще и свои собственные проблемы. Общее число почти ничем не различающихся направлений и школ в семейной психотерапии больше, чем в индивидуальной. Теперь

в ней есть еще и собственная группа эклектиков, пытающаяся за счет своего эклектизма решить все проблемы. Джексон и я были единственными из тех первых исследователей семьи, кто серьезно интересовался теорией. Группа Джексона включала Бейтсона, Хейли и Уикленд. Они начинали с простой коммуникационной модели человеческих взаимоотношений, но вскоре расширили это представление, включив туда все взаимодействия между людьми. К моменту смерти Джексона в 1968 г. они продвинулись к весьма изощренной системной модели. Я считаю, что моя модель имеет более серьезную основу, общую с представлениями об инстинктивных движущих силах. Джексон же в большей степени опирался на феноменологию, продвигаясь к теории совершенно иного типа. Можно только догадываться, что получилось бы у него в конечном итоге, если бы Джексон не умер.

Понятия, относящие к теории систем, начали завоевывать популярность еще в середине 1960-х годов, но в психиатрии представления о системе до сих пор пребывают в примитивном состоянии. На одном уровне понимания (вернее, непонимания) — просто называние этого слова. На другом — это понятие имеет тот же смысл, что, например, и в словосочетании «транспортная система», или «система кровообращения». На более высоком уровне оно относится к системе взаимоотношений, каковой является и система человеческого поведения. Чаще же всего люди считают, что слово «система» взято из общей теории систем, описывающей систему мыслительных операций, связывающих между собой имеющиеся знания. Я считаю, что попытка приложения общей теории систем к современной психиатрии, не имеющей четко выстроенного понятийного строя, напоминает усилия по применению научного метода к психоанализу. В долговременной перспективе она может оказаться весьма полезной, если развитие психиатрии пойдет в правильном направлении. Однако медленное развитие в сторону системности — это лишь одно из направлений эволюции современной семейной психотерапии. Появились и некоторые новые привлекательные концепции на базе психоаналитической теории. Среди них концепция Пола (Paul, 1975), которая укладывается

Теор

в базовые теоретические представления и учитывает базовый эмоциональный процесс. Одним из исследователей-теоретиков в этой области является Бозормени-Надь (Bos-zormenyi-Nagy, Spark, 1973). Он построил довольно полный набор теоретических абстракций, который когда-нибудь может стать теоретическим мостом между психоанализом и отличной от него теорией семьи. Еще более оригинальную концепцию предлагает Минухин (Minuchin, 1974). Он тщательно избегает сложных теоретических понятий, но пользуется термином «структурная семейная терапия», обозначая так терапевтический метод, предназначенный для изменения семьи через модификацию системы обратных связей в системе взаимоотношений. Правда, его внимание больше привлекает клиническая терапия, чем теория.

Дата добавления: 2014-12-10