Про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом

М.П.

Форма НПВ

Додаток 3

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________________________________

(посада роботодавця або керівника,

який призначив комісію)

_________________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

________ _________________________ 20_______ р.

АКТ №_____________

_____________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

_____________________________________________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку _________________________________________________

(число, місяць, рік)

_________________________________________________

(год.,хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий __________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий

Автономна Республіка Крим,

Область ____________________________________

район ____________________________________

населений пункт ____________________________________

Форма власності ____________________________________

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство ____________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника ____________________________________

дата реєстрації ____________________________________

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД

встановлений клас професійного

ризику виробництва ____________________________________

Найменування і місцезнаходження

підприємства, де стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався

нещасний випадок ____________________________________

3. Відомості про потерпілого: ____________________________________

стать: чоловіча, жіноча ____________________________________

число, місяць, рік народження ____________________________________

професія (посада) ____________________________________

розряд (клас) ___________________________________

стаж роботи загальний ____________________________________

стаж роботи за професією (посадою) ______________________________________

ідентифікаційний код ______________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок ______________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного ______________________________________

(число, місяць, рік)

первинного _____________________________________

(число, місяць, рік)

повторного _____________________________________

(число, місяць, рік)

цільового _____________________________________

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався

нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ______________________________________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ______________________________________

5. Проходження медичного огляду

попереднього ______________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного ______________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Вид події _________________________________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор

та його значення ____________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

основна __________________________________________________________________________________

супутні ___________________________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

_______________________________________________________________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

___________________________________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу __________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння ________________________________________________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці

______________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

_________________________________________-____________________________________________________________________________

ДНАОП

порушення вимог законодавства про охорону праці

___________________________________________________________________________________________

із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку ____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання)

______________________________________________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії ________________________ ___________________ _____________________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії________________________ ___________________ _____________________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

_______________________ ___________________ _____________________________________

_______________________ ___________________ _____________________________________

_______________________ ___________________ _____________________________________

Від _______ ______________________ 20____ р.

Дата добавления: 2014-12-16