Спостереження за новонароджению дитиною з дихальними розладами 3 страница

Рекомендоване обстеження залежно від клінічної ситуації

Назва обстеження	Показання і мета
Ехокардіографія (ЕхоКГ) і допплер-ехокардіографія	Показані, якщо провідними симптомами дихальних розладів є центральний ціаноз і помірне тахiпное без значних ретракцій та експіраторного стогону. Ці обстеження дозволяють діагностувати вади серця, порушення його функції, синдром стійкої легеневої гіпертензії та інші гемодинамiчнi проблеми.
Нейросонографія	Показана за наявності в анамнезі даних, які вказують на можливість асфіксії або пологової травми, і клінічних симптомів неврологічного ураження (порушення свідомості, судомний синдром, значні порушення тонусу, рефлекторної діяльності тощо), особливо, за відсутності рентгенологічних ознак захворювання легень. Виявляє внутрішньочерепні крововиливи, гiпоксично-iшемiчне ураження і природжені аномалії ЦНС.
Гіпероксичний тест (дихання 100 % киснем)	Якщо рО2 артеріальної крові не підвищується за умови використання 100 % кисню (зберігається центральний ціаноз), це свідчить про шунтування крові справа наліво. Цей шунт може спричинюватись стійкою легеневою гіпертензією новонароджених (СЛГН) або природженою аномалією серця.
Порівняння пре- і постдуктального артеріального рО₂	Показане у випадку від’ємного гіпероксичного тесту. Виявляє шунтування крові через артеріальну протоку. Від’ємний результат не виключає наявності СЛГН. Для більшості природжених аномалій серця не характерно шунтування крові на рівні протоки.
Гiпероксично- гiпервентиляцiйний тест	Дозволяє диференціювати центральний ціаноз, спричинений СЛГН і природженими аномаліями серця, які характеризуються шунтуванням крові справа наліво. Якщо РаО2 < 50 мм рт. ст. (SpO2 < 90%) за умови використання 100 % кисню, а гіпервентиляція (100-150 вентиляцій за хвилину) 100 % киснем підвищує цей показник за межу 100 мм рт. ст. (SpO2 > 94%), це майже завжди підтверджує діагноз СЛГН. Цей тест можна обережно застосовувати лише у разі крайньої потреби, за відсутності можливості провести ЕхоКГ. Тривалість його виконання треба обмежити до 5 хв, оскільки поліпшення оксигенації крові може спричинити закриття артеріальної протоки у новонароджених із залежними від її функціонування вадами серця.

Начальник Управління материнства, дитинства

Р.О. Моісеєнко

Моніторинг стану дитини, яка дихає додатковим киснем

1) Визначення парціального тиску кисню в артеріальній крові (РаО₂) є золотим стандартом оцінки стану оксигенації новонародженої дитини з дихальними розладами.

2) Визначення газового складу капілярної крові. Через недостатню об’єктивність результатів ця методика не рекомендується для контролю за станом артеріальної оксигенації, хоча може використовуватись за відсутності можливості отримати артеріальну кров.

Прийнятні показники газового складу крові і кислотно-лужного стану в новонароджених

Показник	< 28 тиж гестації	28-40 тиж гестації	Бронхолегенева дисплазія
РаО₂ Артеріальна кров Капілярна кров	45 - 65 30 - 40	50 - 70 35 - 42	50 - 70 35 - 42
РаСО₂ Артеріальна кров Капілярна кров	40 - 55 40 - 60	40 - 60 40 - 65	45 - 70 50 - 75
рН Артеріальна кров Капілярна кров	≥ 7,25	≥ 7,25	7,35 - 7,45

1) Найбільш вірогідний результат дослідження газового складу крові можна отримати, забираючи кров із артеріального катетера. Однак, катетеризувати периферичну артерію рекомендується лише у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених. Пункція артерії або отримання капілярної крові можуть бути прийнятною альтернативою в установах, де відсутнє таке відділення.

2) Після отримання крові важливо зберігати її охолодженою і якомога скоріше провести дослідження.

3) Рекомендована для пункції (катетеризації) периферична артеріальна судина – радіальна артерія.

4) Пункцію (катетеризацію) цієї судини здійснюють лише після виконання тесту Аллена.

5) Тест Аллена дозволяє підтвердити функціонування колатеральних артеріальних судин; позитивний результат тесту вказує на безпеку пункції або катетеризації радіальної артерії:

- великими пальцями обох рук обережно перетискають радіальну і ліктьову артерії новонародженого на одній руці і спостерігають за побілінням долоні;

- відпускають ліктьову артерію і спостерігають за відновленням циркуляції;

- якщо вся долоня дитини рожевіє, ліктьова артерія забезпечує достатнє кровопостачання і радіальну артерію можна безпечно катетеризувати;

- якщо результат від’ємний (долоня порожевіла лише частково), слід провести тест на іншій руці;

- якщо і цей тест буде від’ємний, слід утриматись від забору артеріальної крові і використати капілярну кров.

- препаратом вибору може бути натрієвий або літієвий гепарин;

- із дотриманням вимог асептики у пластиковий шприц об’ємом 2 мл голкою 20 G набирають 0,5 мл розчину, що містить 5 Од гепарину в 1 мл;

- голку, приєднану до шприца, накривають ковпачком; шприц тримають у вертикальному положенні (голкою догори); поршень шприца декілька разів відтягують донизу і повертають догори, щоб максимально вкрити стінки шприца шаром гепарину;

- безпосередньо перед пункцією судини до шприца приєднують нову голку (22 G) і через неї повністю видаляють залишки гепарину зі шприца; використання голки з меншим просвітом може знижувати ефективність наступного забору крові.

7) Отримання артеріальної крові для дослідження:

- забір крові здійснюють у гепаринизований шприц, суворо дотримуючись вимог стерильності та уникаючи контакту крові з повітрям.

- знову визначають пульс на радіальній артерії;

- циркулярними рухами від ділянки артерії обробляють шкіру антисептиком;

- обробляють антисептиком руки, повторно локалізують ділянку артерії, знімають ковпачок з голки і пунктують судину, тримаючи голку під кутом 45° до поверхні руки дитини (Рис. 1);

- обережно і повільно набирають кров у шприц, після чого швидко видаляють голку зі шприцом і зупиняють кровотечу;

- голку накривають ковпачком, декілька разів обережно обертають шприц з кров’ю, щоб забезпечити максимальну її гепаринізацію; після цього кладуть шприц у резервуар з льодом і відправляють на дослідження;

- перевіряють ділянку пункції, переконуючись у відсутності кровотечі;

Радіальна артерія

Ліктьова артерія

Зріз голки

Кут нахилу голки

Напрямок потоку крові

Рисунок 1. Техніка пункції радіальної артерії

9) Отримання крові з артеріального катетера:

- припиняють інфузію стандартного промивного розчину через катетер;

- із дотриманням вимог стерильності до триходового крана приєднують стерильний шприц об’ємом 2 мл, перекривають доступ до основної інфузійної лінії, одночасно відкриваючи вхід до катетера, обережно відтягують поршень шприца і набирають у нього залишки інфузійного розчину з катетера до отримання чистої крові;

- від’єднують шприц від крана і швидко приєднують гепаринізований шприц;

- повільно і обережно набирають потрібну кількість крові, краном перекривають доступ до шприца, від’єднують шприц і швидко одягають на нього голку з ковпачком; декілька разів обережно обертають шприц у руках, після чого кладуть у резервуар з льодом і відправляють на дослідження;

- промивають триходовий кран і катетер фізіологічним розчином з гепарином (0,5 Од гепарину на 1 мл розчину), після чого відновлюють постійну повільну інфузію стандартного промивного розчину через катетер.

2) зігрівають стопу дитини протягом 3 хвилин у теплій воді; використовують термометр; температура води 37-39° С;

3) обробляють шкіру на п’ятці дезінфектантом;

4) стерильним ланцетом проколюють шкіру і витирають першу каплю крові стерильною ватною кулькою;

5) збирають кров у гепаринізований капіляр (75 мкл), тримаючи його край нижче ділянки проколу і дозволяючи крові вільно стікати у капіляр;

6) не натискають на ділянку пункції і уникають потрапляння повітря у капіляр;

7) зупиняють кровотечу, використовуючи ватну кульку, просякнуту антисептиком;

8) закривши кінці капіляру двома пальцями, обережними рухами перемішують кров;

9) заклеюють або закривають отвори капіляра спеціальними заглушками, поміщають у резервуар з льодом і відправляють на дослідження.

· Пульсоксиметрія – неінвазивний метод контролю насичення гемоглобіну киснем.

1) Ця методика забезпечує неінвазивний моніторний контроль за рівнем насичення гемоглобіну киснем (SpO₂) і частотою пульсу дитини.

2) Прийнятні показники SpO₂ – 88-94 %, які відповідають РаО₂50-80 мм. рт. ст.

3) Датчик накладають в ділянці артеріальної судини на стопі, кисті, пальцях, зап’ясті або гомілці дитини.

4) Чинники, що впливають на точність вимірювання SpO₂:

§ Діод, що поглинає світло, має знаходитись точно навпроти випромінюючого діоду в ділянці артеріальної судини.

§ Обидва діоди мають бути захищені від дії зовнішнього світла і фіксуватись без застосування надмірного тиску.

§ Правильність положення датчика треба перевіряти кожні 6-8 год.

§ Для належного функціонування більшість пульсоксиметрів вимагають пульсового тиску > 20 мм рт. ст. або систолічного тиску > 30 мм рт. ст.

§ Пульоксиметрія нової генерації, які забезпечують високу точність сигналу, здатні функціонувати за умов зниженої тканинної перфузії.

§ Найважливіша причина активації хибного сигналу тривоги.

§ Пульсоксиметрія нової генерації здатні ідентифікувати більшість таких артефактів.

- Наявність у крові аномальних гемоглобінів.

§ Підвищений вміст метгемоглобіну (MetHb) у крові спричинить зменшення величини SpO₂ незалежно від дійсного показника насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем.

§ Наявність карбоксинемоглобіну (СОHb) у крові призведе до переоцінки дійсного показника насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (на 1 % для кожного відсотку СОHb у крові).

§ Деякі пульсоксиметри автоматично віднімають типові значення COHb, MetHb та ін. Від результатів своїх вимірювань, визначаючи фракційний показник насичення гемоглобіну киснем, який на 2-3 % нижче стандартних показників інших моніторів.

5) За відсутності артефактних сигналів пульсоксиметрія характеризується високою чутливістю щодо діагностики гіпоксемії.

6) Залежність між SpO₂ і РаО₂ є нелінійною, а тому пульсоксиметрія є відносно нечутливою в плані діагностики гіпероксемії. Незначні зміни кисневої сатурації можуть відповідати значним коливанням РаО₂. Ця важлива закономірність є особливо значною у разі перевищення показника насичення гемоглобіну киснем 92 %, чого потрібно уникати.

· Капнометрія – визначення парціального тиску СО₂ (РСО₂) у видихуваному повітрі.

1) Парціальний тиск СО₂ у видихуваному повітрі приблизно відповідає альвеолярному показнику.

2) У новонароджених дітей цінність цього методу є сумнівною внаслідок значної частоти дихання і великого об’єму мертвого простору, що створюється датчиком капнометра.

3) Чинники, що впливають на точність вимірювань капнометра.

- Методика отримання видихуваного повітря для дослідження.

§ Капнометри, що працюють з основним потоком: аналізатор СО₂ знаходиться у дихальному контурі:

переваги: короткий час відповіді (вірогідні показники навіть за умови значної частоти дихання);

недоліки: від 1 до 10 мл додаткового мертвого простору; ризик перегинання трубок дихального контуру.

§ Капнометри, що працюють з „боковим” потоком:

переваги: не створюють додаткового мертвого простору, можуть використовуватись у незаінтубованих новонароджених;

недоліки: ризик розведення видихуваного повітря зовнішнім повітрям; триваліший час відповіді; хибно-низькі показники у дітей з частотою дихання (вентиляцій) понад 60 за 1 хв.

- Порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень.

§ Парціальний тиск СО₂ у видихуваному повітрі буде відповідати показнику РаСО₂ лише за наявності таких умов:

а) досягається вирівнювання парціальних тисків СО₂ у капілярній крові й альвеолярному газі;

в) показник парціального тиску СО₂ у видихуваному повітрі відповідає середній величині парціального тиску СО₂ в альвеолах протягом дихального циклу;

с) вентиляційно - перфузійні співвідношення є однаковими в усіх відділах легень;

§ Ці умови є здебільшого недосяжними у новонароджених із захворюваннями легень, що зменшує вірогідність отриманих показників.

§ Точність вимірювань можна оцінити за показниками капнограми – швидке зростання показника, чітке плато наприкінці видиху, відсутність СО₂ під час вдиху.

Начальник Управління материнства, дитинства

Р.О. Моісеєнко

Алгоритм медичної допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами (ДР)

Начальник Управління материнства, дитинства

Р.О. Моісеєнко

Вимоги до моніторингу під час застосування методики СДППТ

· За дитиною потрібно спостерігати в умовах інкубатора або додаткового обігріву (колір шкіри, дихальні рухи грудної клітки, важкість дихальних розладів, дані аускультації тощо).

· Слід підтримувати прохідними дихальні шляхи, контролюючи правильність положення дитини на спині (валик під плечима) або на животі, а також відсмоктуючи (за потребою) слиз з носоглотки і рота. Доцільно контролювати і зазначати у медичній документації кількість і характер секрету, що відходить з верхніх дихальних шляхів.

· Необхідно своєчасно виявляти симптоми пере розтягнення шлунка (огляд, систематичне вимірювання обводу живота, пальпація, контроль залишкового вмісту у шлунку); у шлунку дитини мусить постійно знаходитись зонд для евакуації повітря.

· Важливо забезпечити спостереження за станом життєво важливих функцій:

2) частота дихань, ЧСС, артеріальний тиск, температура тіла – щонайменше кожні 3 години за умови стабільного клінічного стану; у разі погіршення – щогодини.

4) газовий склад і кислотно-лужний стан крові – відповідно до вимог п. 5.6, а також за клінічними показаннями.

· Ознаки неефективності початкового застосування методики СДППТ:

1) прогресивне зростання важкості дихальних розладів, SpO₂ < 88%;

2) порушення інших життєво важливих функцій;

4) FiO₂ > 0,6 для забезпечення прийнятної оксигенації;

· Найважливіші причини неефективності початкового застосування методики СДППТ:

5) відкритий рот (водночас, закритий рот не є обов’язковою вимогою застосування методики СДППТ).

· Важливо перевіряти положення носових канюль (уникати тиску на носову перегородку); декілька разів на добу контролювати стан слизових оболонок носових ходів; здійснювати рутинний догляд за слизовою оболонкою рота.

· Необхідно систематично (перед прийомом зміни і під час здійснення рутинного догляду за новонародженим протягом зміни) оцінювати функціонування всіх компонентів системи СДППТ, що передбачає перевірку:

1) відповідності показників манометра, цифрових індикацій, FiO₂, швидкості потоку газової суміші, температури зволожувача (підтримувати в межах 37 - 38°С);

2) наявності стерильної води у зволожувачі, прохідності дихального контуру (у разі потреби видалити конденсат);

3) глибини занурення трубки видиху в дистильовану воду (у разі використання пляшки з водою як клапана видиху);

4) постійного виходу газових міхурців у пляшці з дистильованою водою (у разі використання пляшки з водою як клапана видиху);

5) увімкнення відповідних сигналів тривоги на всіх моніторах і апараті СДППТ (ШВЛ).

· Замінювати дихальний контур і носові канюлі 1 раз на тиждень.

· Застосування методики СДППТ, за умов дотримання зазначених вимог, не є протипоказанням до ентерального харчування, однак у більшості випадків не рекомендується призначати повний добовий об’єм, особливо в гострій фазі захворювання.

Начальник Управління материнства, дитинства

Р.О. Моісеєнко

Змінапараметрів ШВЛ з метою підвищення середнього тиску в дихальних шляхах (MAP)

Зміна параметра	Крок підвищення параметра	Переваги	Недоліки
потік газу	1 - 2 л/хв.	- Прямокутний характер кривої тиску в дихальних шляхах - Дозволяє короткий Ті, довгий Те	Ризик баротравми
РІР	2 - 3 см H₂O	- Краще співвідношен-ня мертвий простір/ дихальний об’єм Ризик баротравми	Зсув характеристики легені в бік неподатливої частини кривої
↑ РЕЕР	1cм H₂O	Суттєво підвищує MAP	- Зсув характеристики легені в бік неподатливої частини кривої - Ризик ушкодження легень
Продовжити час вдиху, не змінюючи частоту вентиляцій	0,02 - 0,05 сек	Суттєво підвищує MAP	Ризик „захоплення повітря”
Збільшити частоту вентиляцій, не змінюючи час вдиху	4 - 8 дих/хв.	Може бути корисним одночасне підвищення частоти вентиляції	- Ризик „захоплення повітря” - Може призводити до мимовільного РЕЕР

Змінапараметрів ШВЛ з метою підвищення вентиляції і зниження рівня РаСО₂

Зміна параметра	Крок підвищення параметра	Переваги	Недоліки
частоти	4 - 8 дих/хв.	- Легко дозувати - Мінімальний ризик баротравми	- Утримується попереднє співвідношення мертвий простір/дихальний об’єм - Може призводити до мимовільного ↑ РЕЕР - Ризик захоплення повітря
РІР	2 - 3 см H₂O	- Краще співвідношення мертвий простір / дихальний об’єм	- Зсув характеристики легені в бік неподатливої частини кривої - ↑ ризик баротравми
↓РЕЕР	1cм H₂O	- Розширює різницю тисків - Знижує мертвий простір - Зсув характеристики легень до стрімкої частини кривої	- ¯МАР - ¯Оксигенацію - Не відкриваються дихальні шляхи - Ателектази
Потік	1 - 2 л/хв	Дозволяє короткий Ті, довгий Те	Ризик баротравми
↑ Те	0,1 сек	Дозволяє продовжити видих при високій постійній часу	- Скорочує Ті - ¯МАР - ¯Оксигенацію

Корекція параметрів вентиляції на підставі відхилень значень газів крові