Микседема

Обструкция мочевыводящих путей (уриноторакс).

Перитонеальный диализ.

Иногда осложняется гидротораксом. Это результат движения диализата из брюшной полости в плевральную. В 90% случаев выпот правосторонний. Уровень глюкозы в выпоте промежуточный между диализатом и плазмой, белок менее 10 г/л, низкая ЛДГ. Хотя сообщение между брюшной и плевральной полостями у некоторых больных закрывается спонтанно, при необходимости продолжения перитонеального диализа показано хирургическое лечение. Методом выбора является торакоскопия с закрытием дефектов в диафрагме и плевродезом. Альтернативой могут быть просто плевродез или торакотомия с ушиванием диафрагмальных дефектов.

Обструкция мочевыводящих путей, приводящая к забрюшинному накоплению мочи (уринома), может привести к плевральному выпоту. Механизм неясен, но вероятно, что жидкость поступает вдоль градиента давления в плевральную полость. Выпот представляет собой мочу (уриноторакс) и имеет запах мочи. Диагноз ставится на основании одновременного измерения уровня креатинина в крови и выпоте. Только больные с обструкцией мочевыводящих путей могут иметь креатинин в выпоте выше, чем в крови. Когда обструкция мочевыводящих путей купирована, выпот быстро исчезает.

Большинство больных микседемой и плевральным выпотом имеют сопутствующий перикардиальный выпот. При сочетании плеврального выпота с перикардиальным жидкость обычно имеет характер транссудата. При наличии изолированного плеврального выпота у больных микседемой жидкость имеет пограничный характер между экссудатом и транссудатом. Механизм формирования выпота неизвестен. Возможно, играет роль снижение функциональной активности лимфатической системы из-за низкого уровня тиреоидных гормонов. Лечение направлено на терапию основного заболевания - проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Лечение.

Основными принципами лечения плевритов являются:

а) при сухом плеврите наряду с проведением активной терапии по поводу основного заболевания с целью обезболивания назначают анальгетики, вплоть до наркотических и нестероидные противовоспалительные препараты;

б) этиотропная терапия с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. До получения результатов бактериологического исследования – клиндамицин 600 мг в/в 3 раза в сутки, бензилпенициллин (натриевая соль) по 2-10 млн. ЕД/сутки в/в в сочетании с метронидазолом по 500-700 мг 4 раза в сутки;

в) дезинтоксикационная терапия при необходимости: в/в капельно раствор Рингера, 5% раствор глюкозы. Для коррекции белкового дефицита проводится переливание 150 мл 10% раствора альбумина, 200 - 400 мл нативной или свежезамороженой плазмы 1 раз в 2-3 дня 2-3 раза, в/м 1 мл ретаболила 1 раз в 2 недели, 2-3 инъекции;

г) при показаниях проводятся процедуры, которые по мере увеличения их инвазивности включают: диагностический торакоцентез, лечебный торакоцентез, дренирование плевральной полости, дренирование плевральной полости с назначением тромболитиков, торакоскопические операции и торакотомия с декортикацией. Метод лечения изменяется при его неэффективности в течение 1–2 суток.

Осложнением терапевтической плевральной пункции является повреждение острым концом иглы расправляющегося легкого, что сопровождается развитием пневмоторакса, гемоторакса. Риск выше у больных после лучевой терапии и предшествующих множественных торакоцентезов. Рекомендовано не более трех торакоцентезов. При невозможности полного удаления жидкости и наличии любого из перечисленных выше факторов необходимо дренирование.

Дренирование плевральной полости. Вопрос о дренировании плевральной полости должен решаться совместно с хирургом (торакальным хирургом).

Видеоторакоскопия.

При неэффективности дренажа показана лечебная торакоскопия. Во время торакоскопии возможно взять биопсию плевры, удалить фибринозные перемычки, разделяющие выпот.

Глава 6. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) объединяют несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний лёгких (ИЗЛ), характеризующихся многими сходными признаками:

- неизвестная природа заболеваний;

- прогрессирующая одышка при физических нагрузках;

- кашель, чаще непродуктивный;

- крепитация при аускультации лёгких;

- диффузные изменения на рентгенографии и компьютерной томографии лёгких;

- рестиктивные вентиляционные изменения (снижение лёгоч­ных объёмов), снижение диффузионной способности лёгких, расширение альвеолоартериального градиента (А_аРО₂).

Классификация ИЗЛ представлена на рисунке 6-1.

Рис. 6-1. Классификация диффузных паренхиматозных заболеваних лёгких (Пульмонология. Национальные рекомендации, 2009).

Для русскоязычных врачей понятие "интерстициальная пневмония" традиционно связано с воспалительным заболеванием паренхимы легких вирусной или бактериальной природы (атипичные микроорганизмы), что может вносить определенную путаницу при обсуждении проблемы ИИП, поэтому в некоторых согласительных документах подчеркивается, что эквивалентом термина "пневмония" является "пневмонит" – термин, более привычный для употребления в контексте ИЗЛ. В таблице 6-1 представлена классификация ИИП.

Таблица 6- 1

Клинико-патологическая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний

Гистологический паттерн	Клинический диагноз
Обычная интерстициальная пневмония	Идиопатический лёгочный фиброз
Неспецифическая интерстициальная пневмония	Неспецифическая интерстициальная пневмония
Организующаяся пневмония	Криптогенная организующаяся пневмония
Диффузное альвеолярное повреждение	Острая интерстициальная пневмония
Респираторный бронхиолит	Респираторный бронхиолит, ассоции-рованный с интер­стициальным заболе-ванием лёгких
Макрофагальная интерстициальная пневмония	Десквамативная интерстициальная пневмония
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония	Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

Примечание.Пульмонология. Национальные рекомендации, 2009.

Особенности морфологической картины больных с ИИП пред­ставлены в таблице 6-2.

Таблица 6- 2

Дата добавления: 2014-12-16