Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах за­явки

ЗАЯВА

Форма заяви про реєстрацію договору про передачу (відчуження) майнових прав на твір

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИУКРАЇНИ ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ

Україна, МСП 03680, Київ-35, вул. Урицького, 45 Тел.: [phone] Факс: [phone]

про реєстрацію договорів, які стосуються права автора на твір

Службові відмітки: Підпис начальника відділу ►

Номер заявки ▼	Дата подання
Число ▲	Місяць ▲	Рік ▲
Номер рішення ▼	Дата реєстрації
Число ▲	Місяць ▲	Рік ▲

Прошу зареєструвати авторський договір про передачу (відчуження) майнових прав на твір 1. Вид та повна назва твору (скорочена, якщо така є)

Попередня чи альтернативна назва твору

2. Галузь творчої діяльності___________________________________

Наука, література чи мистецтво

3. До якого об'єкту авторського права належить твір____________

4. Анотація або реферат твору___________________________________________

Рекомендований розмір - до 500 друкованих знаків

5. Відомості про використані твори:

5.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним_________________

Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо і їх правомірність

5.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються

Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення

6. Відомості про попередню реєстрацію твору, стосовно якого укладено договір [1] Ні - □; Так - □,

Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації та назву реєстру

7. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви [2]

7.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

Дата народження ► Число______ Місяць_________ Рік_________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон______________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору__________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків □

за договором □ у порядку індивідуальної розробки □

8. Відомості стосовно договору:

• Назва, номер, дата підписання авторського договору____________________________

• Сторони договору:

Особа(и), яка(і) передає(ють) (відчужує(ють) майнові права на твір ▼

Повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, повна поштова адреса, телефон

Особа, якій передаються (відчужуються) майнові права на твір ▼

Повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, повна поштова адреса, телефон

• Повністю (частково, а саме)

9. Особа, яка подає заявку на державну реєстрацію (заявник):

9.1. Одна з сторін договору ▼

Повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова	адреса (адреса для листування), телефон
9.2. Довірена особа сторони договору ▼
Повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова	адреса (адреса для листування), телефон

10. Видача рішення:

• Надіслати за вказаною адресою

• Видати заявнику Прізвище, ініціали

11. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви	Кількість аркушів	Кількість примірників
□ Примірник твору (форма, в якій представлено твір)
□ Примірник договору
□ Документ(и), який(і) п ідтверджує(ють) наявність майнових прав, що передаються (відчужуються) (за необхідності)
□ Платіжний документ про сплату реєстраційного збору
□ Документ, який під­тверджує:	□ Звільнення від сплати збору
□ Наявність пільг по сплаті збору
□ Документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
□ Інші документи, що до­даються до заяви

• Заявник_____________________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається

з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою

М.П.

Дата ► Число ►_________ Місяць ►______________ Рік ►__________

Примітки:_____________________________________________________________________

Висновки відділу державної реєстрації:

• договір підлягає реєстрації - □ • відмова у реєстрації - □

Лист подовження до бланку заяви про реєстрацію договору, який стосується права автора на твір

7.2. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

Дата народження ► Число______ Місяць_________ Рік___

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон

Суть авторства, авторський вклад у створення твору_________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків □

за договором □ у порядку індивідуальної розробки □

7.3. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

Дата народження ► Число______ Місяць_________ Рік_________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон_____________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору_________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків □

за договором □ у порядку індивідуальної розробки □

7.4 Прізвище, ім'я, по батькові четвертого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼ Дата народження ► Число Місяць Рік

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон_______________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору___________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків □

за договором □ у порядку індивідуальної розробки □

Дата добавления: 2014-12-16