Исследование сосудов

АУСКУЛЬТАЦИЯ сердца и больших сосудов.

ПЕРКУССИЯ сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая: на 1 см кнаружи от латерального края грудины на уровне IV ребра;

Левая: на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis в области V межреберья;

Верхняя: на 1 см отступя от левого края грудины в области III ребра.

Поперечный размер относительной тупости сердца: 15 см.

Конфигурация относительной тупости сердца: талия сглажена.

Поперечник сосудистого пучка: 8 см (расширение вправо – симптом Потена).

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая – по латеральному краю грудины на уровне IV ребра;

Левая – на 2 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья.

Верхняя - на уровне III межреберья.

Поперечник абсолютной тупости сердца: 8 см.

Первый тон /на верхушке/: ослабленный;

Второй тон /на аорте /: металлический акцент;

Число сердечных сокращений: 68 в минуту;

Ритм сердечных сокращений правильный.

В точке аускультации над аортой и в точке Боткина–Эрба выслушивается дующий, протодиастолический шум с max во II точке аускультации, а также тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины.

При осмотре и ощупывании височные, лучевые, сонные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии стопы извитые, отмечается повышенная плотность, жесткость стенок сосудов. При пальпации бедренных и подколенных артерий отмечается ослабление пульса, больше слева. При пальпации лучевой артерии справа отмечается ослабление пульса в сравнении с противоположной стороной.

При аускультации общей сонной артерии справа выслушивается выраженный систолический шум.

Пульс одинаковый на правой и левой руках, ритмичный, с частотой — 58 в минуту, полный, твердый, большой. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление — 170/90 мм рт. ст. справа, 190/90 мм рт. ст. слева, при аускультации артерий патологических изменений нет. Пульсовое давление — 80-100 мм рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Аневризма восходящего отдела аорты. Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий, коронарных артерий. Комбинированный аортальный порок с преобладание недостаточности. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия II степени. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК, ОАМ;
2. Биохимический анализ крови;
3. Реакция Вассермана, определение HBsAg, anti-HCV, ВИЧ.
4. Определение группы крови и резус-фактора;
5. Коагулограмма;
6. ЭКГ;
7. ЭХО-КГ;
8. ФОНО-КГ;
9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
10. УЗИ брюшной полости;
11. ЭГДС;
12. ФВД;
13. УЗДГ;
14. Холтеровское мониторирование ЭКГ;
15. КАГ;
16. КТ.
17. Консультация невропатолога, офтальмолога.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.

Показатель	19.10.2005 09.11.2005	Ед. измерения	НОРМА
WBC	7.07 7.5	10^9/L	4,0 – 8,8
NE %	64,47 62.34	%	41 – 75
LY %	22.60 30.01	%	20 – 45
MO %	8.63 5.25	%	3 – 8
EO %	3.78 2.13	%	0,5 – 5
BA %	0.52 0.44	%	0 – 1
RBC	4.54 4.34	10^12/L	3,9 – 5,6
HGB	147,0 127.1	g/L	124 – 172
HCT	41.41 42.08	%	37,5 – 49,5
PLT	205,9 212.5	10^9/L	180,0 – 320,0

Цв.П.: 0.96, 0,88

(НОРМА 0,85 – 1,05)

СОЭ: 8 мм/ч, 7 мм/ч

(НОРМА 2 – 8 мм/ч)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (от 19.10.2005 / 09.11.2005 ).

Реакция pH – нейтральная / нейтральная

Удельный вес – 1020 г/л / 1022 г/л

Белок (г/л) – 0,066 / 0,078

Глюкоза (ммоль/л) – нет / нет

Кетоны (ммоль/л) – нет / нет

Билирубин (мкмоль/л) – нет / нет

Уробилин (мкмоль/л) – не повышен / не повышен

Нитраты – положительная реакция / положительная реакция

Эпителиальные клетки плоские – незначительное количество / незначительное количество

Почечный эпителий – нет / нет

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения / 1-2 в поле зрения

Эритроциты – 3-5 в поле зрения / 4-6 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые – нет / нет

Цилиндры зернистые – нет / нет

Цилиндры восковидные – нет / нет

Соли – оксалаты кальция небольшое количество / оксалаты кальция небольшое количество

Слизь – небольшое количество / небольшое количество

Бактерии – нет / нет

Грибки – нет / нет

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Протеинурия и микрогематурия (в обоих исследова­ниях).

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (от 25.10.2005)

Показатель	Единица измерения	Норма	Результаты исследования
АЛТ	Ед/л	10 – 40	34,6
АСТ	Ед/л	10 – 40	38,2
О. белок	г/дл	6,0 – 8,0	7.2
Альбумин	г/дл	3,5 – 5,0	4,6
Глюкоза	мг/дл	70 – 110
Креатинин	мг/дл	0,7 – 1,4	1,0
Азот мочевины	мг/дл	10 – 20
О. билирубин	мг/дл	0,2 – 1,0	0,9
Н. фосфор	мг/дл	2,5 – 4,5	3.8

Показатель	Единица измерения	Норма	Результаты исследования
Триглицериды	мг/дл	50 – 150
О.холестерин	мг/дл	150 – 250
ЛПВП-хс	мг/дл	35 – 75
ЛПНП-хс	мг/дл	100 – 160	189,8
ЛПОНП-хс	мг/дл	10 – 30	29,2

Заключение: гиперлипидемия IIA.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (от 07.11.2005)

Показатель	Единица измерения	Норма	Результаты исследования
АЛТ	Ед/л	10 – 40	24,4
АСТ	Ед/л	10 – 40	35,7
О. белок	г/дл	6,0 – 8,0	6.5
Креатинин	мг/дл	0,7 – 1,4	0,9
Азот мочевины	мг/дл	10 – 20

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС ФАКТОРА И ГРУППЫ КРОВИ: группа крови B(III) резус(-).

ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ:

реакция на: — Гепатит В (HBs Ag) отрицательная;

— Гепатит С (Анти HC AT) отрицательная;

— Сифилис (Анти ТР АТ) отрицательная;

— ВИЧ отрицательная.

КОАГУЛОГРАММА (от 05.11.05).

Показатель	Норма	Результаты исследования
АЧТВ	27–49 сек
Протромбиновое индекс	85–110%
Фибриноген	1.8–4.0 г/л	4,57

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы.

ЭКГ (24.10.05).

Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка.

ФОНО-КГ (24.10.05).

• Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум;
• Низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.

ЭХО-КГ (24.10.05).

КДР ЛЖ	N = 5,6 см	4,8 см	Толщина МЖП	N = 0,8 см	1,8 см
КСР ЛЖ	N = 4,0 см	2,5 см	Экскурсия МЖП	N = 0,5 см	0,8 см
КДО ЛЖ	N = 154 мл	139 мл	Толщина ЗСЛЖ	N = 1,0 см	1,7 см
КСО ЛЖ	N = 70 мл	55 мл	Экскурсия ЗСЛЖ	N = 1,0 см	0,8 см

Функциональный индекс ЛЖ – 60%

Левое предсердие (N = до 4,0 см) – 5,3 см

Характер движения межжелудочковой перегородки не изменен.

Митральный клапан: включение кальция в фиброзное кольцо; скорость раннего диастолического прикрытия передней створки – 67 (N = 140 мм/сек.); общая экскурсия – 26 мм (N = 25 мм); степень митральной регургитации – 0-I степени.

Аорта: стенки уплотнены, включения кальция; диаметр на уровне синусов Вальсальвы 4,8 (N = до 4,0 см), восходящая аорта 4,8 см, дуга до 4,0 см.

Аортальный клапан: сформирован как 3-х створчатый, функционирует как 2-х створчатый. Створки уплотнены, утолщены, правая коронарная и некоронарная створки сращены, включения кальция; ФКАК 28 мм. Систолический поток: Vmax – 2,5 м/сек, градиент давления на аортальном клапане max/ср. – 25/17,6 мм рт.ст. II степень аортальной регургитации.

Правый желудочек 3,1 см.

Правое предсердие (N = 3,8х4,6 см) – 3,7х4,4 см.

Трикуспидальный клапан – без особенностей; 0-I степень трикуспидальной регургитации.

Легочная артерия без особенностей.

Клапан легочной артерии – без особенностей; V max 1,2 м/сек; 0-I степень легочной регургитации.

Оценка локальной сократимости: изменений не обнаружено.

Заключение: Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-I ст., аортальная регургитация II ст.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Дата добавления: 2014-12-16