Исследование

Ортопедическое

Очевидно, что в комплексе клиничес­

ких исследований патологии локомотор­

ного аппарата (ЛА) ортопедическому

исследованию принадлежит ведущее

место.

Осмотр позволяет выделить наиболее

общие параметры дисфункции локомо­

торной системы. Ими являются:

Поза больного. Она может быть сво­

бодной или вынужденной, в том числе

защитной. Вынужденная поза может

выражаться в резком ограничении по­

движности всего корпуса и конечнос­

тей, отдельных частей ЛА, использовании

дополнительной опоры (симптом "трено­

ги"). В нейтральном (спокойном) поло­

жении пациента с равномерной опорой

на обе нижние конечности (пальцы стоп

слегка разведены, лицо и взгляд обраще­

ны прямо вперед, руки опущены и при­

жаты к корпусу, большие пальцы кисти

обращены вперед) оценивается консти­

туция, тип осанки (астенический, нор-

мостенический, гиперстенический), со­

стояние рельефа мускулатуры, кожи,

выраженность подкожной клетчатки,

игра вазомоторов.

Оценка состояния мышц является

особо важной. При осмотре оценивает­

ся рельеф, трофика, симметричность,

развитие поверхностно расположенных

мышц.

Осмотр сзади позволяет оценить ик­

роножные, малоберцовые, полуперепон­

чатые, двуглавые мышцы бедра, лате­

ральные головки четырехглавых мышц

Мануальная медицина

бедра, большие и средние ягодичные,

выпрямители спины, многораздельные,

широчайшие мышцы спины, нижнюю

и верхнюю порции трапециевидных

мышц, ромбовидные, над- и подостные

мышцы, поднимающие лопатку, разги­

батели головы и шеи, заднюю порцию

дельтовидной, трехглавую мышцу пле­

ча, локтевые сгибатели и разгибатели

запястья, разгибатели пальцев и длин­

ные лучевые разгибатели запястья, меж­

костные мышцы кисти.

Осмотр в профиль: малоберцовые,

латеральную головку икроножной, ла­

теральную головку четырехглавой мыш­

цы бедра, мышцу-напрягатель широкой

фасции бедра и широкую фасцию, боль­

шую и малую ягодичные мышцы, квад­

ратную мышцу поясницы, широчайшую

мышцу спины, при поднятой руке —

большую круглую мышцу, верхнюю пор­

цию трапециевидной, грудино-ключич-

но-сосцевидную, жевательные мышцы.

Осмотр спереди: передние большебер-

цовые, длинные разгибатели пальцев,

наружные и внутренние головки икро­

ножных мышц, прямые мышцы бедра,

портняжные, мышцы-напрягатели ши­

рокой фасции бедра, прямые и наруж­

ные косые мышцы живота, передние зуб­

чатые мышцы, большие грудные, груди-

но-ключично-сосцевидные, передние

лестничные. При поднятой руке — ши­

рочайшую мышцу спины, большую круг­

лую, дельтовидную, двуглавую мышцу

плеча, плечелучевую, локтевой сгибатель

запястья, мышцы тенара и гипотенара.

О пальпаторной оценке мышц см. в со­

ответствующем разделе книги.

Конфигурация костных элементов

скелета позволяет оценить состояние

естественных изгибов, симметричность

половин тел, положение центра тяжес­

ти. Оценивается взаиморасположение

пяточных бугров, лодыжек, надмыщел-

ков и больших вертелов бедренных кос­

тей, линий подколенных ямок, ягодич­

ных складок и межягодичной щели,

ромба Михаэлиса, задних верхних ос­

тей, гребней подвздошных костей, зад­

них реберных дуг, треугольников талии

Лиагностические приемы мануальной терапии

(расстояние и форма просвета между

боковой поверхностью тела и руки),

лопаток, а также линии остистых отрост­

ков, надплечий, сосцевидных отростков,

макушки.

Осмотр сбоку позволяет оценить сте­

пень кривизны естественных изгибов,

ход ребер, линию горизонтальной оси

таза (угол наклона).

Спереди оцениваются разворот стоп

и их свод, линия коленных суставов,

передние верхние ости и их симметрич­

ность, эпигастральный угол, грудина,

грудино-реберные и ключично-акроми-

альные суставы, ключицы.

Следует считать важным исследование

длины нижних конечностей. Причиной

сколиоза часто является нераспознанная

асимметрия ног, которая приводит к ко­

сому расположению таза (одна половина

таза опуЩена). Установление укорочения

ноги производится разными способами.

Осмотр позволяет выявить опушение

гребня подвздошной кости на стороне

укорочения, при этом обнаруживается

сколиоз выпуклостью в сторону корот­

кой ноги. Подкладка под пятку укоро­

ченной ноги уменьшает величину ско­

лиоза вплоть до полного исчезновения

вместе с одновременной коррекцией

плоскости таза.

Следующий способ определения уко­

рочения заключается в измерении хти-

ны бедра от вертела до пятки, а также

от передней верхней ости таза до меди­

альной лодыжки. Возможно измерение

длины конечностей в положении лежа

и сидя, хотя эти способы менее точны.

Расположение задних верхних остей,

а также их подвижность при сгибании

туловища являются точными показате­

лями взаимного расположения костей

таза по отношению друг к другу и по

отношению к крестцу (см. синдром "скру­

ченного таза"). Оценивается взаимное

-сложение задних верхних остей срав­

нением высоты стояния больших паль-

лев рук врача, расположенных на остях.

На стороне блокированного крестцово-

ггодвздошного сустава ость стоит ни­

же, а при медленном наклоне вперед

"обгоняет" ость на здоровой стороне и

оказывается выше, что длится, правда, не

более 25-30 с, а затем вновь восстанавли­

вается исходное состояние. При простом

косом тазе этот феномен отсутствует.

Оценка сколиоза с точки зрения спе­

циалиста по мануальной терапии должна

быть мотивирована поиском механизма

его возникновения. Естественно, струк­

турная деформация позвоночника с по­

зиций возможности ее мануальной кор­

рекции менее предпочтительна, чем ско­

лиоз функциональный. Последний мо­

жет быть обусловлен, как уже упомина­

лось, разной длиной ног, а также функ­

циональными блокадами ключевых (пе­

реходных) зон позвоночника, включая

краниовертебральный переход. Как пра­

вило, функциональный сколиоз никогда

не достигает выраженных степеней, хотя

он может быть достаточно распространен­

ным, т.е. от нескольких ПДС до значи­

тельного их количества. С этой точки зре­

ния разделение сколиоза по количествен­

ному признаку смысла не имеет.

Изменение положения отдельных ос­

тистых отростков (выстояние или запа-

дение, увеличение или уменьшение рас­

стояния между ними, смещение их в

какую-либо сторону) определяется как

визуально, так и пальпаторно. Не вда­

ваясь в подробности, которые будут при­

ведены в соответствующем разделе кни­

ги, отметим основное диагностическое

значение обнаруженных находок.

1. Выстояние или западение остисто­

го отростка без изменения величины

промежутка между ними является сви­

детельством смещения позвонка в дор-

зо-вентральном направлении.

2. Расширение межостистого проме­

жутка является свидетельством флекси-

онного положения ПДС и ограничения

разгибания.

3. Сужение межостистого промежут­

ка — признак экстензионного положе­

ния ПДС и ограничения сгибания.

4. Отклонение остистого отростка

(поворот) редко является признаком ла-

теро-латерального смещения, оно яв­

ляется чаще признаком наклона ПДС

в какую-либо сторону. Так, наклон впра­

во сопровождается поворотом остисто­

го отростка влево и, естественно, наклон

влево вызывает поворот его вправо.

Суммарный объем движения в позво­

ночнике в разных направлениях имеет

лишь общее значение, т.е. устанавли­

вается ограничение подвижности в какую-

либо сторону. Установить "ответствен­

ный" за ограничение экскурсии ПДС при

этих движениях практически не удается.

Напротив, оценка дыхательных дви­

жений грудной клетки является важной

для установления топического диагноза.

Для уточнения визуально определяемо­

го ограничения дыхательных экскурсий

проводится измерение степени расшире­

ния грудной клетки (можно количествен­

но). В норме разница между максималь­

ным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ре­

бер составляет 5-6 см. Особое значение

имеет сравнение подвижности ребер с

обеих сторон. Напомним, что верхние

ребра на вдохе поднимаются ''как ручка

ведра" (Lewit К., 1985), так как передняя

и задняя оси движения из-за горизон­

тального расположения ребер практи­

чески находятся на одном уровне. Ниж­

ние ребра вследствие известных особен­

ностей прикрепления к реберной дуге

совершают движения типа "взмаха кры­

льев". Сочетание этих двух типов дви­

жений ребер создает цельное расшире­

ние грудной клетки. На стороне блока­

ды отдельного или группы ребер дыха­

тельная волна отстает от симметричной

стороны: вдох начинается позже и за­

канчивается раньше. Гипертонусы меж­

реберных мышц сближают соседние реб­

ра, иногда в такой мере, что верхнее

ребро оказывается плотно прижатым к

нижнему — "слипание". Очевидно, что

подвижность этой пары может значи­

тельно изменить гармонию дыхательных

движений. Прохождение дыхательной

волны можно установить двумя спосо­

бами. Первый — осмотр грудной клет­

ки сзади в положении наклона тулови­

ща вперед. В этом положении по кон­

туру реберного горба устанавливается от­

ставание какой-либо половины грудной

Мануальная медицина

клетки. Второй способ — осмотр в пря­

мом положении спереди и сзади. Паль-

паторная диагностика подвижности от­

дельных пар ребер будет приведена в со­

ответствующем разделе.

В качестве общих ориентиров в ди­

агностике могут быть использованы про­

бы с сидением, нагрузкой отдельной

нижней конечности и ходьба на месте.

Исследование двигательного стереоти­

па при сидении включает осмотр поло­

жения стоп, уровня гребней подвздош­

ных костей, состояние поясничного лор­

доза (сглаженность), тонус брюшных,

паравертебральных и ягодичных мышц.

Поднимание предмета с пола сопро­

вождается выставлением одной ноги

вперед, небольшим сгибанием коленей.

Движение наклона начинается с голо­

вы, затем сгибание смещается вниз.

Экстензоры спины выполняют уступаю­

щую работу и поэтому напряжены, но

только в начале движения. При накло­

не больше 30-40° они выключаются. При

разгибании они включаются при любом

угле наклона и выключение их сопро­

вождается кратковременным напряже­

нием брюшных мышц, тем самым про­

исходит стабилизация вертикальной

позы. Стояние на одной ноге является

основой ходьбы. При нормальном дви­

гательном стереотипе суставы опорной

ноги расположены на одной линии,

центр тяжести вертикального тела про­

ецируется на головки 2-3 плюсневых

костей, на уровне торако-люмбального

перехода может формироваться сколи­

оз с выпуклостью на стороне поднятой

ноги. Плоскость таза свое исходное по­

ложение не меняет — линия между сим­

метричными остями горизонтальна. На­

прягаются мышцы-стабилизаторы тазо­

бедренного сустава, в особенности аб­

дукторы. Флексоры и экстензоры тор­

са напряжены равномерно.

Смена положения ног (ходьба на мес­

те) сопровождается сменой игры мышц

и суставов. При нормальной ходьбе шаги

одинаковой длины, нагрузка на обе сто­

пы одинакова. В фазе переноса ноги ка­

сается пола пятка, затем упор на стопу

Диагностические приемы мануальной терапии

происходит перекатом от пятки до паль­

цев, после этого вновь стопа отрывает­

ся от пола. В фазе опоры распределе­

ние напряжения стопы осуществляется

за счет повышения свода стопы, следова­

тельно, касание стопы происходит за счет

наружного края. Во время переноса и

опоры стопы таз совершает чередование

подъема и опускания каждой полови­

ны. Амплитуда движений зависит от

активности мышц туловища, стабили­

зирующих таз во время переноса ноги.

Величину покачивания таза можно из­

менить произвольно. Позвоночник дви­

жется волнообразно с наибольшими

колебаниями в поясничном отделе. Чем

выше уровень наблюдения, тем движе­

ния позвоночника менее выражены.

Дата добавления: 2014-12-16