Общие приемы. Исследование осанки как универсаль­

Диагностика

Исследование осанки как универсаль­

ной характеристики прямохождения по­

зволяет получить сведения о патологии

частей, ее формирующих.

Осмотр пациента начинается в тот

момент, когда он вошел в кабинет вра­

ча. Обращается внимание на его движе­

ния, раздевание, сидение, вставание и

пр. При осмотре важно установить откло­

нение каждого участка органов движения:

форма и состояние свода стопы, состоя­

ние голеней, бедер, коленного сустава,

ягодичной области, положение таза и его

костей, крестцового треугольника.

Отклонение частей тела от вертикаль­

ной оси полезно определять с помощью

отвеса, к которому пациент стоит спи­

ной. Это исследование требует терпе­

ния. Однократная фиксация отклонения

оси от отвеса может быть ошибочной,

так как многие пациенты имеют обык­

новение переминаться с ноги на ногу.

Данное исследование дополняется про­

бой с двумя весами, позволяющими

фиксировать асимметрию распределе­

ния веса. Для взрослых лиц диагности­

чески значимой является разница в 5 кг

после двух-трехминутного стояния (при

исследовании пациенту настойчиво на­

поминают о необходимости равномер­

ного распределения тяжести тела на обе

площадки весов).

На поясничном уровне всегда визуаль­

но отчетливо регистрируются его дефор­

мации. Важным является установление

функции как всего поясничного отдела,

так и его отдельных частей. В норме при

наклоне вперед, который производится

при перегрузке сегмента L4-L5, пояснич­

ный лордоз исчезает, сменяясь кифозом.

Разгибание сопровождается перегрузкой

сегмента L5-S, и углублением лордоза.

Сохранение лордоза при сгибании по­

звоночника является симптомом орга­

нической патологии, чаще эпидурита в

условиях сужения позвоночного канала.

Болезненное разгибание и ограничение

может быть обусловлено блокадами сус­

тавов ПДС и укорочением мышц живо­

та, в особенности передних.

Боковые движения (наклоны) должны

производиться пациентом симметрично.

Выявление сколиоза в положении стоя

в спокойном состоянии не всегда явля­

ется симптомом поражения самого по­

звоночника. Укорочение ноги на какой-

либо стороне сопровождается опускани­

ем таза с этой стороны и, естественно,

появлением компенсаторного сколиоза,

направленного в эту сторону. Такой

сколиоз никогда грубым не бывает,

всегда исчезает в положении лежа, а

также при подкладывании под пятку

укороченной ноги дополнительной опо­

ры — "удлинении". Дискогенные ско­

лиозы бывают грубее, при "удлинении"

конечности не исчезают.

Оценить объем наклонов удобно с

помощью измерения прохождения вер­

тикали, проведенной от подмышечной

впадины. В норме вертикаль от проти­

воположной подмышечной впадины

проходит по середине ягодицы, при ги­

пермобильности же ее проекция пере­

ходит эту границу.

Наклоны в сторону сопровождаются

содружественным поворотом таза —

феномен ротаторной синкинезии. В сво­

ей сути он является аналогом поворота

позвоночника при наклоне. Поворот

таза в сторону начинает определяться при

достижении наклона до грудо-пояснич-

ного перехода, при возврате в нейтраль­

ное положение должен совершаться об­

ратный поворот таза. Так при наклоне

вправо таз ротируется по часовой стрел­

ке, если влево, то против нее. Отсутствие

поворотов является свидетельством бло­

кады или пояснично-крестцового перехо­

да, или крестцово-подвздошного сустава.

Этот тест является общим скрининг-тес­

том на выявление возможных блокад

ключевых зон поясницы и крестца.

О болезненном отклонении туловища

в сторону во время сгибания мы уже

писали — феномен "болезненной дуги"

Cyriax'a. Этот симптом появляется в

результате изменения положения натя­

нутого над выпяченным диском кореш­

ка при сгибании — "ухода"' корешка от

формирующейся грыжи. Как правило,

объем сгибания в таких случаях сущест­

венно не ограничен. Иногда боль и от­

клонение туловища появляются при

выпрямлении, сгибание же происходит

безболезненно.

К общим методам исследования сле­

Мануальная медицина

косой мышцами живота. В норме паль­

пация поясничной мышцы безболезнен­

на, она определяется в своей средней

части как тестоватый тяж. Подвздошная

мышца пальпируется в одноименной

ямке через гребень подвздошной кости.

Пальпация остальных мышц ягодич­

ной области и нижних конечностей,

имеющих отношение к поясничным

миотомам, проводится по общим прави­

лам кинестезической пальпации.

Пальпация межостистых связок име­

ет важное диагностическое значение.

Часто в них формируются связочные

дует отнести измерение объема сгиба­

триггерные

пункты.

Происхождение

ния туловища в положении сидя на сту­

ле. При нормальной гибкости позвоноч­

ника многим испытуемым удается кос­

нуться лбом сомкнутых колен. К сожа­

лению, ценность этого приема ограни­

чивается рядом пртгчин. не имеющих

отношения к поясничному отделу по­

звоночника. При относительном удли­

нении туловища, ограничении подвиж­

ности верхних отделов позвоночника

пациенты, конечно же. не могут выпол­

нить этот тест.

Следует отметить, что популярный

тест "достать пол руками" в какой-то

мере является одним из многочислен­

ной группы общих приемов. Ограниче­

ние сгибания, как правило, является

начальным симптомом неблагополучия

в позвоночнике и исчезает в последнюю

очередь.

К общим приемам исследования сле­

дует отнести пальпацию мышц, связок,

надкостницы поясничной области и

таза, составляющих одно целое.

Отчетливо пальпируются разгибатели

спины, квадратная мышца поясницы,

наружные косые мышцы живота. Паль­

триггерных пунктов разное: они могут

формироваться как при дискогенной

патологии, так и при функциональных

блокадах. Ценность же их обнаружения

заключается в точном соответствии оча­

гу патологической ирритации. В этой

связи следует отметить, что чем дальше

от позвоночника выявляются триггер­

ные пункты (мышечные, фасциальные,

связочные), тем их топическое диагнос­

тическое значение меньше. Наиболее

часто периостальный триггерный пункт

обнаруживается в зоне задней верхней

ости. Как правило, ему сопутствует про­

тяженный гипертонус задней порции

средней ягодичной мышцы. При давле­

нии на триггерный пункт можно неред­

ко зарегистрировать локальную судорогу

этой мышцы. Триггерные пункты люм-

бодорзальной фасции определяются в

виде негрубых уплотнений с нечеткой

периферией и болезненным центром.

Определенные диагностические труд­

ности могут возникнуть при выявлении

чрезвычайно болезненных, мелких и

очень плотных узелков величиной с лес­

ной орех. Следует отметить, что такие

пация

подвздошной

и

поясничной

преобразования часто являются грыжа­

мышц требует определенного навыка.

Проводится она в положении лежа на

спине, ноги вытянуты, голова слегка

согнута. В таком положении четче кон-

турируются исследуемые мышцы. Обе

ми подкожной клетчатки под собствен­

ную фасцию, впоследствии подвергших­

ся ущемлению и асептическому воспа­

лению. В определенной ситуации они

могут напоминать триггерные пункты

пальпирующие руки

"проникают" в

локомоторной системы или лимфати­

живот по направлению к позвоночнику

на границе между прямой и наружной

ческие узлы. О существовании таких

триггерных пунктов пациенты хорошо

Поясничный отдел позвоночника

знают и относятся к ним с насторожен­

ностью.

В завершение этого раздела, посвя­

щенного триггерным пунктам, следует

упомянуть о синдроме Sylverstolpe, свя­

занном с миогенным триггерным пунк­

том в разгибателе спины на уровне то-

раколюмбального перехода. Возникает

этот триггерный пункт под влиянием

блокады тораколюмбального отдела или

при длительных и интенсивных пере­

грузках разгибателя спины. Боль при

этой локализации триггерного пункта

часто испытывается в глубине позво­

ночника или же в грудной клетке, симу­

лируя болезни желчевыводящих путей

или сердца. Тоническая же реакция ги­

пертонуса вызывает дисфункцию крест-

цово-подвздошного сустава, вызывая

частые его блокады. Возникая, патоло­

гическая связь может быть настолько

устойчивой, что больные могут соста­

вить довольно точное представление об

обострении своей язвенной болезни по

появлению боли в области КПС, лишь

затем в подложечной области. В таких

случаях язвенная болезнь или какая-

либо другая патология верхнего этажа

брюшной полости являются причиной

блокад торако-люмбального отдела, ко­

торые, в свою очередь, вызывают дис­

функцию разгибателей спины и пояс­

ничной мышцы, имеющих тесное отно­

шение к функциям КПС.

Инструментальные методики измере­

ния объема движения в поясничном

отделе позвоночника (курвиметр для

измерения объема сгибания-разгибания,

угловой транспортир для измерения на­

клонов) в мануальной терапии большо­

го распространения не получили.

Количественная оценка патологичес­

кого состояния поясничного отдела по­

звоночника с помощью измерения вы­

раженности симптома Ласега имеет оп­

ределенное диагностическое значение.

Прежнее представление о происхожде­

нии симптома, основывающееся на,

якобы, растяжении седалищного нерва

во время подъема ноги, в настоящее вре­

мя считается ошибочным (Огиенко Ф.Ф.,

1972). Во время подъема ноги, наоборот,

происходит ослабление натяжения нер­

ва вследствие следования ствола нерва

за шейкой ребра, описывающей конус с

вершиной в вертлужной впадине. Боль

и чувство натяжения в пояснице и по

задней поверхности бедра обусловлены

мышечными контрактильными феноме­

нами, развивающимися при снижении

их порога возбудимости под влиянием

боли. Следует сказать, что при удержи­

вании поднятой ноги при проверке

симптома Ласега в течение 1-2 минут

значительно уменьшается его выражен­

ность — "бескровное вытяжение седа­

лищного нерва" по Пуусепу. Это проис­

ходит под влиянием постизометричес­

кой релаксации мышц ишиокруральной

группы.

Дата добавления: 2014-12-16