Биохимический анализ крови от 10.11.14г

Относительная плотность – 1,011(норма 1,015 – 1,020)

	Результаты	Норма
Общий белок	72,0 г/л	65 – 85 г/л
Альбумины	37,0 г/л	36 – 57 г/л
Холестерин	4,3 ммоль/л	3,1 - 5,2 ммоль/л
Триглицериды	1,23 ммоль/л	0,40 – 1,54 ммоль/л (Ж)
Мочевина	8,41 ммоль/л	2,5 - 8,32 ммоль/л
Креатинин	83 мкмоль/л	53 - 80 мкмоль/л (Ж)
Глюкоза натощак	5,3 ммоль/л	3,58 - 6,05 ммоль/л
Общий билирубин	5,85мкмоль/л	3,4 - 22,2 мкмоль/л
АЛТ	17 МЕ/л	7 - 53 МЕ/л
АСТ	28 МЕ/л	11 - 47 МЕ/л

Заключение: отмесается небольшое повышение уровня мочевины и креатинина.

Заключение: ЭКГ в сравнении без динамики. Ритм синусовый, правильный. Мерцательная аритмия, брадисистолия, 55-60 в мин, интервал QRS 0.1; отклонение ЭОС вправо, желудочковая экстрасистолия, изменение миокарда левого желудочка вследствие недостаточности кровообращения.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 09.11.14г 16ч 54мин: на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекции в нижних полях обеих легких определяется негомогенная интенсивная инфильтрация легочной ткани. Легочный рисунок усилен. Корни расширены, малоструктурны. Тень средостения не смещена. Синусы свободные. Положение куполов диафрагмы обычное. Сердце увеличено в размерах. «Свежих» костно-травматических изменений достоверно не выявлено.

Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Исследование функции внешнего дыхания от 11.11.2014г:

Пробы выполнять не может в данный момент из-за плохого самочувствия и отсутствия желания.

Микробиологическое исследование мокроты от 10.11.14г:

не обнаружены

Проба на определение уровня сывроточного креатинина и мочевины от 09.11.14 17ч 30мин:

Наблюдается небольшое повышение значений креатинина и мочевины.

Рентгенография черепа в 2-х проекциях от09.11.14 16ч 54мин:

На рентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях достоверных прихнаков нарушения целостности костей свода черепа и лицевого скелета не обнаружено. Ограниченные очаги деструкции или уплотнения не определяются. Основная пазуха и сосцевидные остростки пневматизированы. Швы соответствуют возрасту.

На прямых и медиальнолатеральных плоскостях обеих молочных железах признаки фиброзного уплотнения. Справа прослеживается рубцовая деформация 8 в/наружного квадранта, образование до 2,0 см с четкими контурами, однородной структуры. Слева молочная железа тяжистая, деформирована и утолщена, без признаков узловатых образований.

Молочные железы ассиметричны, правая уменьшена в размерах за счет деформации, кожа левой молочной железы утолщена в виде «лимонной корки». На левой и правой молочных железах п/о рубцы. При пальпации узловатых образований не определено. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Основной: Внебольничная двустороння нижнедолевая очаговая пневмония.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз; Постоянная форма мерцательной аритмии, брадисистолия; Гипертоническая болезнь III ст. 3 риск ССО очень высокий; Первично-множественный синхронный рак: рак правой молочной железы T1N0M0, рак левой молочной железы T1N0M0; Железодефицитная анемия средней степени тяжести; Эндогенное заболевание шизофренического спектра; Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Жалоб больной – на кашель с отделением мокроты желто-белого цвета, слабость, озноб, потливость, повышение температуры тела до 39,0 С, одышку смешанного характера при небольших физических нагрузках, болезненность при кашле и пальпации нижних областей грудной клетки.

Данных анамнеза – острое начало заболевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 39,0 ^оС, не спадающей в течение нескольких дней, ознобом, потливостью, сильной слабостью.

Объективных данных - усиление голосового дрожания справа и слева в нижних частях грудной клетки;

- уменьшение подвижности нижних краев легких;

- притупление перкуторного звука в н/о обеих легких;

- наличие влажных мелкопузырчатых хрипов, на фоне ослабленного везикулярного дыхания в н/о обеих легких.

Дополнительных методов исследования – мокрота: белого цвета, жидкая, содержит большое количество лейкоцитов, альвеолярные макрофаги.

– рентгенография органов грудной клетки: зона инфильтрации справа и слева в нижних долях без четких контуров. Диффузный пневмосклероз. Легочный рисунок усилен, корни расширены, малоструктурны.

	Признаки	Очаговая пневмония	Периферический рак	ТЭЛА
	Возраст	В любом возрасте	Чаще в возрасте старше 50 лет	Чаще в возрасте старше 50 лет
	Пол	Одинаково часто у мужчин и женщин	Чаще у мужчин	Чаще у женщин
	Начало заболевания	Как правило, острое с повышением температуры	Обычно бессимптомное	Острое
	Связь с переохлаждением	Имеется	Отсутствует	Отсутствует
	Связь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Нет	Нет	Есть
	Кашель	В начале заболевания может отсутствовать	Часто отсутствует	Сухой или с мокротой
	Одышка	При обширном поражении легочной ткани	Как правило, отсутствует	Выраженная
	Кровохарканье	Редко	Редко	Часто
	Боли в грудной клетке	Возникают при вовлечении в процесс плевры	Могут быть	Всегда
	Признаки интоксикации	Выражены	Длительное время отсутствуют	Умеренно выражены, появляются после болей в груд. клеткемеренно выражены, появляются после болей в груд. осполительном заболевании легочной паренхимы бактериального происхождения.
	Аускультативные и перкуторные данные	Выражены ярко (изменения дыхания, влажные хрипы, притупление перкуторного звука).	Часто отсутствуют	Могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум терния плевры
	Лабораторные показатели	Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ.	Нередко необъяснимый лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.	В анализе крови патологических изменений может не быть. Повышена концентрация D-димера в плазме.
	Рентгенологические данные	Воспалительные изменения выражены резко, чаще поражается нижняя доля. Очаговые тени однородные, границы расплывчаты, имеется нечеткость усиления легочного рисунка. Имеются различия в зависимости от этиологического фактора.	В начальном периоде заболевания тень опухоли малоинтенсивна, контуры нечеткие и имеют короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань («усики»).	Релаксация диафрагмы на стороне поражения, ателектазы, плевральный выпот, симптом «ампутации», локальное уменьшение легочной васкуляризации, полнокровие корней легких. Возможно выбухание ствола легочной артерии.
Эффект антибактериальной терапии	Выражен, обратное развитие процесса через 9—12 дней.	Отсутствует или имеется ложноположительная динамика.	Отсутствует. Эффективна тромболитическая терапия, антикоагулянты.

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Очаговая пневмония
Анамнез	Возможный контакт с больными туберкулезом, туберкулез в прошлом, пациент из группы риска	Переохлаждение, заболевание придаточных пазух носа, фарингит, трахеобронхит
Начало заболевания	Подострое, реже острое	Острое
Интоксикация	Умеренно выраженная	Выраженная
Температура тела	Субфебрильная, реже фебрильная, интермиттирующего характера	Фебрильная, постоянного характера
Бронхолегочные проявления	Кашель неинтенсивный и нечастый с мокротой, преимущественно слизисто-гнойного характера	Кашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характера
Данные физического обследования	Нерезко выраженные мелкопузырчатые хрипы	Выраженные мелкопузырчатые хрипы, крепитация
Гематологические	Умеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз	Выраженный лейкоцитоз и СОЭ
Исследование мокроты	МБТ, редко грамположительная и грамотрицательная микрофлора	Грамположительная и реже грамотрицательная микрофлора
Проба Манту	Положительная, иногда гиперергическая	Положительная
ИФА	Положительная	Отрицательная или положительная
Рентгенологические	Сегментарное или полисегментарное затемнение, негомогенного характера преимущественно в 1–2 и 6-м сегментах с наличием кальцинатов в зоне поражения или корнях легких	Сегментарное или полисегментарное затемнение гомогенного характера, преимущественно в средней и базальных сегментах нижней доли

10.11.14г: состояние средней степени тяжести. Жалобы на продуктивный кашель, одышка смешанного характера при минимальной физической нагрузке.Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски. Мягкий цианоз губ. Атрофические изменения кожи голеней. Отек голеней и стоп. Дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах. Выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД 19 в мин.Тоны сердца глухие, ритм неправильный. ЧСС 60 в мин, АД 115/75 мм.рт.ст. Живот мягкий и безболезненный пр пальпации, физиологические отправления в норме.

11.11.14г: состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. ЧСС 58 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. По органам и системам без отрицательной динамики.

13.11.14г: состояние средней степени тяжести. Жалобы на продуктивный кашель с отделением непрозрачной мокроты беловатого цвета в объеме 100-150 мл. Одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость, боль в нижних конечностях. Объективно: в сознании, контактна. Кожные покровы физиологической окраски. Мягкий цианоз губ. Отеки голеней и стоп. Дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС 58 в мин, АД 145/80 мм.рт.ст. Живот мягкий и безболезенный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

14.11.14г 10ч 00мин: состояние средней степени тяжести. Жалобы на продуктивный кашель с отделением жидкой мокроты белого цвета в количестве 150-200 мл за сутки. Одышку при нагрузке средней интенсивности, общую слабость, боль в нижних конечностях. Объективно: фон настроения снижен. Отеки голеней и стоп. Аускультативно выслушиваются смешанные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях обеих легких.

14ч 00мин: состояние стабильное. Самочувствие без ухудшения, активна в пределах отделения, послушна., фон настроения ровный. По органам и системам без отрицательной динамики. ЧДД 19 в мин, ЧСС 60 в мин, аритмичные, АД 150/70 мм.рт.ст.

17.11.14г: состояние средней степени. Жалобы на продуктивный кашель, одышку при физической нагрузке средней интенсивности, общую слабость.Объективно: в сознании, контактна. Кожные покровы физиологической окраски. Мягкий цианоз губ. Отеки голеней и стоп. Дыхание в легких жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах легких. Выслушиваются единичные сухие хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 58 в мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Отмечает значительное уменьшение количества мокроты.

1.S.Ceftriaxoni 1,0 2 раза в день в/м - Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Действует бактерицидно, угнетая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Устойчив в отношении β-лактамаз большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий.

2.S.Azytromicini 250 мг 1 раз в день - Антибиотик широкого спектра действия. Является первым представителем новой подгруппы макролидных антибиотиков - азалидов. При создании в очаге воспаления высоких концентраций оказывает бактерицидное действие.
К Азитромицину чувствительны грамположительные кокки: Streptococcus pneumoniae, Str.pyogenes, Str.agalactiae, стрептококки групп CF и G, Staphylococcus aureus, S.viridans; грамотрицательные бактерии: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B.parapertussis, Legionella pneumophila, H.ducrei, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae и Gardnerella vaginalis; некоторые анаэробные микроорганизмы: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp; а также Clamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi. Азитромицин неактивен в отношении грамположительных бактерий, устойчивых к эритромицину.

3.T.Fluimucili 600 мг 1 раз в день - Флуимуцил – препарат, оказывающий муколитическое действие. Флуимуцил обладает способностью разжижать мокроту, увеличивать ее объем и облегчать ее отделение. Действующее вещество Флуимуцила – ацетилцистеин. Сульфгидрильные группы ацетилцистеина разрывают дисульфидные связи (межмолекулярные и внутримолекулярные) кислых мукополисахаридов мокроты, в результате чего происходит деполимеризация мукопротеинов и вязкость мокроты уменьшается. Флуимуцил сохраняет свою активность даже при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин способствует увеличению секреции бокаловидными клетками менее вязких сиаломуцинов и снижению адгезии на эпителиальных клетках слизистой бронхов бактерий. Флуимуцил оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки бронхиального дерева, секрет которых лизируется под действием фибрина. Ацетилцистеин оказывает аналогичное действие на секрет, который образуется при воспалительных процессах в ЛОР-органах.

4.S.Beroduali 2,0 через небулайзер - Беродуал содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид — м-холиноблокатор, и фенотерола гидробромид — бета2-адреномиметик. Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов.

Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропиума бромида обусловлена главным образом местным, а не системным антихолинергическим действием.

У пациентов с бронхоспазмом, связанным с хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит и эмфизема легких), значительное улучшение функции легких (увеличение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и средней объемной скорости форсированного выдоха на 15% и более) отмечается через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1–2 ч и продолжается у большинства пациентов до 6 ч.

Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы.

Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа). Фенотерол блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс.

Бета-адренергическое влияние препарата на сердечную деятельность (увеличение силы и ЧСС) обусловлено сосудистым действием фенотерола, стимуляцией бета2-адренорецепторов сердца, а при использовании доз, превышающих терапевтические, — стимуляцией бета1-адренорецепторов. Тремор является наиболее частым нежелательным эффектом при использовании бета-агонистов.

При совместном применении этих двух активных веществ в форме дозированного аэрозоля бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета- адренергического компонента, что позволяет индивидуально подобрать эффективную дозу при практическом отсутствии побочных эффектов.

5.S.Furosemidi 40 мг утро №2 - Быстродействующий диуретик (салуретик) -мочегонное средство, усиливающее выведение натрия и хлора. Диуретический (мочегонный) эффект связан с угнетением реабсорбции (обратного всасывания) ионов Na и С1 как в проксимальных (расположенных в центральной части почки), так и в дистальных (расположенных на периферии почки) участках извитых канальцев и в восходящих отделах петли Генле. Реабсорбция калия угнетается в меньшей степени. Препарат одинаково эффективен в условиях ацидоза (закисления) и алкалоза (зашелачивания) крови. Фуросемид не уменьшает клубочковую фильтрацию, в связи с чем его можно применять при почечной недостаточности. Благодаря расширению периферических сосудов и диуретическому эффекту препарат оказывает гипотензивное (снижающее артериальное давление) действие. При внутривенном введении диуретический эффект отмечается через 15-20 мин и продолжается в течение 3 ч, при приеме внутрь - через 30-50 мин, сохраняется до 4 ч.

6.C.Veroshpironi 50 мг обед - конкурентный антагонист (препарат, оказывающий противоположное действие) минералокортикоида альдостерона (гормона, вырабатываемого корковым слоем надпочечников). Оказывает выраженное мочегонное действие; не оказывает существенного влияния на почечное кровообращение и функцию почечных канальцев, не вызывает нарушения кислотноосновного состояния в организме.