Динамическое направление в психотерапии 7 страница

Общий уровень интеллектуальных функций соответствует средней норме (109). Мальчику легче даются практические действия (невербальная оценка - 112), в то время как при выполнении вербальных заданий испытуемый менее успешен, структура интеллекта неравномерна. Причина этого кроется в суженном словарном запасе, заниженном объеме внимания и памяти.

Цветовой тест отношений. Имеет место блокировка потребности в активных действиях и агрессии (отвержение красного цвета в раскладке), отношение к себе - 12 баллов, мама - 11 баллов, дедушка - 26 баллов, бабушка 6 баллов, папа - 7 баллов, школа - 22 балла, друг -10 баллов, семья - 7 баллов. При исследовании самооценки методом рангов себя в восьмицветной раскладке поставил на 6 место.

Данные ЭЭГ. Регистрируются общие изменения электрической активности головного мозга, указывающие на снижение функционального состояния коры и подкорково-стволовых структур. Локальные изменения по типу ослабления функции в подкорковых отделах правого полушария. Раздражение ствола мозга с преимущественным вовлечением центрально-теменных и височных отведений обоих полушарий. Под действием гипервентиляции эти изменения приближаются к пароксизмальным (с большей выраженностью компонентов раздражения слева). Характер выявленных изменений не исключает их органическую природу (с более давним и глубоким захватом правого полушария).

Проведена когнитивно-поведенческая психотерапия. На первом занятии начато овладение методикой мышечной релаксации, упражнения рекомендовано закрепить дома. На втором занятии пациент составил иерархию своих страхов.

1. Подходить к телефону, когда он звонит.

2. Разговаривать с незнакомыми людьми по телефону.

3. Звонить малознакомым людям по телефону, даже многим одноклассникам.

4. Спрашивать у продавца ту или иную вещь.

5. Играть с одноклассниками, кроме Павлика.

6. Разговаривать с незнакомыми людьми.

7. Поехать куда-нибудь одному на транспорте.

8. Встречаться с хулиганами, задирами.

9. Купаться в канале, плавать в бассейне.

Каждое занятие включало в себя проработку одного из страхов в рамках систематической десенсибилизации по Вольпе с проверкой in vivo, рассмотрение домашних заданий и работу с ними, стимуляцию совместной деятельности отца и сына, самостоятельную стирку трусов и носков, производился поиск ресурсов и присоединение к будущему.

Домашние задания включали себя следующие темы: "Как распознать, что я хочу", "Что такое удовольствие", "Моя семья". Давались совместные задания сыну и матери, например, "Как я узнаю о своих чувствах, что происходит в моем теле" - через ведение дневника и взаимные беседы с матерью. Предлагалось завести дома грушу или поролоновую подушку для отреагирования агрессивных эмоций, которые мальчик не умел выражать.

Приводим пример домашнего сочинения мальчика.

"Живем мы в городе Санкт-Петербурге все вместе: я, папа, мама и бабушка с дедушкой. Мама с папой живут в одной комнате, я тоже в одной, и бабушка с дедушкой в одной. Когда я ухожу в школу, а папа с мамой на работу, бабушка закрывает за нами дверь. А потом опять идет спать. Когда я рад, у нас в семье все тоже радуются, когда все радуются, я тоже радуюсь. Вечером я прихожу к маме с папой в комнату, и мы втроем смотрим телевизор. Один раз по телевизору показывали интересное кино, оно мне очень понравилось. У нас дедушка курит в туалете, и нам никому это не нравится, приходится устранять освежителем. Когда я не справляюсь с уроками, то зову маму, чтобы мне помогла. Папа приходит домой поздно вечером, усталый, раздражительный. И постоянно на всех злится, а потом идет смотреть телевизор допоздна. Бабушка, когда ее обидят, промолчит, а когда дедушка на нее начинает кричать, то она тоже кричит, и это превращается в скандал. Один раз бабушка забыла у себя на столе свои очки, а потом спрашивает, где мои очки, а дедушка говорит: не знаю, а бабушка говорит, нет знаешь, а он говорит, нет, не знаю, и они начинают кричать друг на друга, а потом они ссорятся. Кричат и кричат, пока кто-нибудь их не успокоит. Делает это обычно мама, или они сами успокаиваются. Один раз это хотел сделать я, а они говорят- отстань от нас - мы сами справимся без тебя. В конце концов они успокаиваются до новой ссоры, а ссоры у них бывают частые, и продолжительные. Мне это не нравится. И поэтому я ухожу от них. Вот такая наша семья, неспокойная, но и не буйная, а средняя. Но я хотел бы жить вместе с мамой, папой, но не с бабушкой и дедушкой. Лучше, если бы они уехали от нас в однокомнатную квартиру, а мы остались в этой квартире втроем".

В результате занятий энкопрез прекратился. Мальчик стал общительнее в школе, с удовольствием ходит в магазин, повысилась самостоятельность. Всего проведено 12 занятий с периодичностью 2-3 раза в месяц.

Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Мейхенбаум разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания ("прививка против стресса"). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее - к внутреннему диалогу.

Пациент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Пациентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в "контр-инструкции" страху, агрессии, и другим нарушениям поведения. Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам.

1. Подготовка к столкновению со стрессором.

"Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим."

"Это легко сделать. Помни о чувстве юмора."

2. Реагирование во время провокации.

"Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию."

"Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен."

3. Отражение опыта.

а) Когда конфликт неразрешим: "Забудь о трудностях. Думать об этом - только разрушать себя."

б) Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: "Это оказалось не так страшно, как я думал."

Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте пациенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации пациент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций пациенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотерапевт работает по реалистичной оценке опасности, а пациент приобретает навыки совладания. Этот метод используется и у пациентов, имеющих негативное отношение к гипнозу.

Проиллюстрируем вышесказанное следующим наблюдением.

Максим, 20 лет, основная проблема - страх публичного выступления. Третье занятие индивидуальной психотерапии. На предыдущих встречах освоил прогрессивную мышечную релаксацию и тренинг самоинструкций. Приводим фрагмент записи диалога с психотерапевтом. Занятие проводится в состоянии релаксации с закрытыми глазами.

Психотерапевт: "Теперь представь себе, что ты идешь в аудиторию и хочешь сделать сообщение".

Максим: "Я это сделаю. Я еще совершенно спокоен. Нет, это не совсем верно".

Психотерапевт: "Опиши же это..."

Максим: "Я замечаю, что у меня начинает выступать пот... Но я хочу это выдержать. Немного страха я ведь могу выдержать."

Психотерапевт:"Хм..."

Максим: "Собственно говоря, это же ерунда так волноваться, когда я еще не вошел в институт!"

Психотерапевт: "Да, соберись спокойно с духом! Скажи же громко: важно не отступать при любом легком страхе!"

Максим: "Да..."

Психотерапевт: "Скажи это спокойно!"

Максим откашливается...

Психотерапевт: "Ну...?!"

Максим: "Важно не увиливать сразу же. Я так или иначе должен это выдержать. Я же хочу этого. Я ведь хочу снова говорить перед группой!" (Максим открывает глаза и смотрит на психотерапевта).

Максим: "Знаете, я уже часто так говорил себе. Но всегда я оказывался слишком трусливым. В большинстве случаев я только предполагал это сделать..."

Психотерапевт: "Теперь ты хочешь, наконец, выдержать?!"

Максим: "Да." (Он снова закрывает глаза. Пауза).

Максим: "Итак, я встаю с места и просто иду к доске...Странно, что я это могу сделать?!"

(Максим повторил тренировку дома, а на следующий день сделал сообщение на семинаре. Страх публичного выступления значительно уменьшился).

Тренинг уверенного поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у пациентов с пограничными психическими расстройствами служат следующие моменты: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.

Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении пациентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение(см. табл.); моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого. Таблица 5

Различие неуверенного, агрессивного и уверенного поведения

Поведение	Действие	Невербальное поведение
Неуверенное	Не показывать другим, в чем состоят Ваши права. Выглядеть нервным. Выполнять желания каждого. Позволить другим делать вещи, которые Вам не нравятся	Демонстрация неуверенной позы, отсутствие контакта глазами
Агрессивное	Игнорировать права других. Заставлять других чувствовать себя напряженно. Перекладывать на других ответственность. Громко говорить	Демонстрировать напряженную позу. Выдвигаться вперед. Таращить глаза. Трясти кулаками или топать ногами. Интонации голоса злые или саркастические
Уверенное	Заявлять свои права. Говорить четко, голос уверенный и спокойный. Уважать права других. Не позволять другим заставлять Вас делать то, чего Вы не хотите	Поза прямая. Хороший контакт глазами. Свободно выражаются все эмоции, их невербальное сопровождение свободно

Выбор пациентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфические ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствующие уверенному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенности; мотивацию к изменениям; согласие на работу в группе и желание самораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предварительной подготовки. Примерная программа такого тренинга состоит из 6-9 занятий, проводимых 1-2 раза в неделю по 1,5 часа.

1-е занятие включает короткую (не более 10 минут) лекцию, содержанием которой служит краткий обзор 9 занятий, описывающий смысл игр и упражнений в общей системе когнитивной реконструкции и поведенческого моделирования, затем участники группы высказывают свои опасения и ожидания, формулируют основную цель (поведение-мишень) пребывания в группе. Проводятся игры и упражнения, направленные на сплочение группы, различение уверенных, агрессивных и пассивных действий, вербального и невербального поведения.

2-е занятие посвящается способам уметь говорить "нет".

3-е и 4-е - ситуациям обвинения, несогласия; повышению фрустрационной толерантности.

5-е занятие - обучению способам совладания со стрессом.

6-е - умению разрешать проблемы, обучению рациональному и позитивному мышлению.

7-е - принципам ведения спора, дискуссии.

8-9 - решению индивидуальных проблем.

Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивного поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т.д.

Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое желательно увидеть у пациентов (положительная динамика) доступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, чтобы проблемное поведение встречалось реже, а "поведение-мишень", ради которого пациент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует применение приемов шкалирования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.

На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивать пациентов, что удалось им приобрести в результата тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те пациенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом комплексной психотерапевтической программы.

Моделирование. Этот прием используется в поведенческой психотерапии с 50-х годов и заключается в предоставлении пациенту фигуры, модели, которая отсутствует в его поведенческом репертуаре. Модель может помочь проявить новое поведение на психотерапевтическом занятии (например, после просмотра фильма) и дает пациенту возможность научиться поведению, которого ему не достает в результате репетиции поведения (как спросить другого человека, что он чувствует по поводу его поведения). Этот аспект моделирования отражает поведенческую функцию приобретения. Моделирование помогает пациенту распознавать, где и как можно применять новые способы поведения (поведенческая функция различения и облегчения). Следующей особенностью моделирования является способность уменьшать тревогу и страх, повышать уверенность в конечном результате (дизингибиторная функция). Например, тревожные пациенты очень фиксированы на своей неспособности воспроизвести определенные виды поведения. Моделирование помогает им поупражняться в таком поведении в менее стрессовой обстановке и с поддержкой психотерапевта. В последние годы для целей моделирования стали использоваться клинические ролевые игры.

Мастерство и удовольствие. Одной из целей расписания активности служит получение удовольствия и чувства достижения день за днем. Для этого пациент обозначает каждое завершенное дело и отмечает по шкале от 0 до 10 баллов степень достижения и удовольствия. Подобный рейтинг способствует разрушению иррациональной установки пациента, что его ничего не радует, и у него ничего не получается.

Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения пациента, то можно полагать, что и сам пациент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, который планируется и проводится пациентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения пациента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге - регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепления.

Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Пациента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение позволяет также пациенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Например, мужчина, который часто агрессивен по отношению к своим близким, может научиться распознавать, что заставляет его злиться и поддерживать один и тот же стереотип поведения, о чем он в этот момент думает, осознать мотивы своего поведения. Постепенно вместо физической агрессии у него есть шанс использовать более безопасный вербальный ее компонент (не бить жену, а кричать на нее). В дальнейшем вместе с психотерапевтом у пациента появляется возможность научится более адаптивным способам поведения. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания пациентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. Заключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у пациента что-то получилось хорошо.

Прием "шкалирования" позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т.д. Отвечая на подобные вопросы у пациента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех пациентов, которые воспринимают вещи как "все или ничего", этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у пациентов дистанцию или расширить перспективу. Пациенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1-10) или стобалльную (1-100) систему измерения. Пациентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как пациенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. В когнитивной психотерапии она нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками (см. табл.). Проработка когнитивной цепочки таким образом снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оценивается также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности вы себя поставите), проведя замеры в начале и в конце цикла занятий. Таблица 6

Ежедневная запись дисфункциональных мыслей

Дата

Описать   1. Актуальное событие, приводящее к отрицательным эмоциям 2. Поток мыслей, фантазий

Эмоции   1. Печаль, гнев, тревога, и др. 2. Степень проявления эмоции в баллах (1-100)

Автоматические мысли 1. Записать автоматическую мысль, предшествующую эмоции 2. Убежденность в автоматической мысли (0-100)

Рациональный ответ 1. Записать рациональный ответ на автоматическую мысль 2. Шкалирование ответа (0-100)

Исход   1. Пересчитать убежденность в автоматической мысли (0-100) 2. Определить и подсчитать последующую эмоцию (0-100)

Исследование угрожающих последствий ("декатастрофизация"). Этот прием, также называемый "что если", включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа "Что самое страшное может произойти?", "А если произойдет, что будет ужасно?". Если ими опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму "все или ничего", а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы он не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.

Преимущества и недостатки. Взвешивание преимуществ и недостатков определенных установок помогает пациентам восстановить баланс и наметить пути решения проблемы. Депрессивные пациенты, суициденты часто односторонне оценивают события. Когда их просят определить преимущества и недостатки обеих сторон предмета, то этим достигается более широкая перспектива. Этот прием может использоваться для исследования преимуществ и недостатков определенных действий (например, манеры одеваться), способа мышления определенным путем (например, что другие говорят о Вас) и определенных чувств (например, печали). Хотя пациенты часто жалуются, что не могут контролировать свои чувства, действия и мысли, подобные упражнения способствуют их развитию, что является сильной стороной когнитивной психотерапии.

Опрос свидетельских показаний. Пациенты пытаются привести определенные доказательства для поддержания идей и иррациональных установок. Сбор "свидетельских показаний" требует перепроверки информации. Депрессивные пациенты часто придают вес всем источникам информации; это заставляет их делать ложные выводы, что их не любят, и, таким образом " убивают" сами себя. Многие пациенты игнорируют главную часть информации и фокусируются на второстепенных данных, поддерживающих дисфункциональную картину их мира. Разговор о доказательствах в присутствии членов семьи или значимых других, приводит к прояснению ситуации.

Часто пациенты употребляют утверждение "Это моя вина". Его часто можно услышать в ситуации стресса, разлуки или развода. Трудно предположить, что во всех ситуациях один человек может на 100% быть виноватым. Депрессивные пациенты часто берут на себя ответственность за события и ситуации, только частично относящиеся к ним. Психотерапевт помогает пациентам распределить ответственность между всеми участниками общения. Если игнорировать позицию ответственности:"Это не ваша вина", "Она не стоит этого", "Вам будет лучше без нее", пациент перестанет воспринимать психотерапевта как партнера и возможен срыв психотерапии. Особенно в работе с подростками лучше придерживаться средней позиции, тогда пациенту легче распределить ответственность и не принимать как все обвинения на свой счет, так и тотально обвинять других в своих неудачах.

Исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий. Многие пациенты считают, что у них нет выбора. Пожалуй, самым ярким примером является отсутствие выбора у суицидальных пациентов. Они видят свои перспективы и альтернативы столь ограниченно, что среди их выборов смерть может быть самым легким и простым выходом. Данная когнитивная стратегия заключается в поиске альтернатив, дополнительных выборов, научению решать проблемы. Используются приемы "мозгового штурма", аргументация и контраргументация, ролевые игры со сменой ролей (например, психотерапевт играет роль депрессивного пациента).

Парадоксальные приемы. Использование юмора. Эмоциональные расстройства в большей степени возникают у людей, воспринимающих жизнь как вереницу проблем. Юмор относится к существенным человеческим проявлениям, он дает возможность пациенту занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе - и к самому себе, и обрести тем самым полный контроль над собой.

Юмор помогает индивидууму смеяться над собой, и, таким образом, принимать себя с собственной уязвимостью и подверженностью ошибкам; позволяет высветить множество иррациональных убеждений пациента в безопасной, приемлемой манере; обеспечивает новыми данными и потенциально лучшими решениями, менее драматическим, действенным путем; облегчает монотонность и сверхсерьезность многих повторяющихся и дидактических моментов, которые очевидны для любой психотерапии; остро прерывает некоторые старые, дисфункциональные привычки мышления и создает условия для использования новых, более эффективных способов реагирования и поведения; служит отвлекающим моментом, который, по меньшей мере, может "отключить" от самокопания и навязчивых идей; позволяет выйти на проблему пациента, снять страх перед ее решением.

Смех, возникающий у пациента, является антиподом страха и агрессии. Психотерапевт, использующий техники юмора, должен иметь устойчивый рабочий альянс с пациентом, достаточно времени для занятий, хорошую интуицию - когда применять юмор и парадоксальные приемы, а когда сделать паузу.

Остановимся на некоторых парадоксальных приемах.

1. Переоценка, изменение способа восприятия темы - рефрейминг. Цель этого приема - изменить восприятие какого-либо негативного события на позитивное. Используется несколько вариантов рефрейминга:

а) вопросы, помогающие изменить дисфункциональное мышление. В вопросе "Что Вы планируете для изменения своей жизни" существует посылка, что нужно сделать что-либо самому. Когда пациент жалуется, что кто-то ненавидит его, вопрос, что он собирается делать в этой ситуации, позволяет прервать дисфункциональное мышление. В этом случае иногда помогает и прием "перевертыша": попросить сказать "Я ненавижу его" и соприкоснуться с эмоциональным опытом;

б) смена "ярлыка", мнения. Она достигается несколькими способами. Иногда случается, что видимое несчастье может иметь позитивный исход, по типу "Все, что не делается - к лучшему". Потеря работы может быть несчастьем, но в некоторых случаях -стимулом к поиску новой работы или деятельности. Одну и ту же вещь можно рассматривать и как стрессор, и как стимул к личностному росту. Эта когнитивная техника позволяет пациенту увидеть позитивные моменты в стрессовой ситуации, вызывающей отрицательные эмоции. Пациенты иногда отвечают психотерапевту на его вопросы, исключая любой позитивный аспект. Они могут обвинить психотерапевта в нереалистичности. В этом случае подчеркивается, что предлагаемая пациентом точка зрения не более реалистична, чем точка зрения психотерапевта. Однако, многие пациенты убеждены, что негативная точка зрения более значима из-за силы и весомости отрицательных эмоций;

в) позитивная оценка симптома (берется во внимание позитивная мотивация пациента, нередко неосознаваемая, при этом игнорируются морально-нравственные критерии): юмористическое или оптимистическое название проблемы, придумывание прозвища. Главная функция нового имени - помочь людям, причастным к проблеме, избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием. Удачно выбранное новое определение служит целям облегчения разговора о проблеме и выполнения роли трамплина для ее разрешения;

г) восприятие проблемы как друга. Этот способ помогает пациенту быть в диссоциированном состоянии. Например, депрессивному пациенту предлагается увидеть депрессию как друга и обсудить ее в третьем лице.

2. Предписания. Предписание симптома - известный метод парадоксальной интенции Франкла Пациенту, испытывающему страх смерти (соматически здоровому), предлагается умереть несколько раз на этом месте, прямо сейчас.

Другой способ предписания заключается в обратном воспроизведении симптома. Если тики начинаются с мигательных движений, а заканчиваются подергиванием плеча, то пациенту рекомендуется выполнить их перед зеркалом в обратной последовательности. Предписываются и два несовместимых действия (реципрокная ингибиция), например, прогулка в приятном обществе при страхе открытых пространств.

В безвыходных ситуациях присоединяются к сопротивлению пациента и дают ему возможность "сохранить" симптом или поведение ("генерализация дезадаптивного поведения"): "Ты, возможно, будешь иметь страхи длительное время, может быть - навсегда".

Психотерапевтическая работа с когнитивной схемой. Превращению планов в действия отчетливо препятствуют зафиксированные правила, иррациональные установки, или ошибки в когнитивных выводах, а также отсутствие правил или когнитивный дефицит (незнание своих прав, последствий своего поведения, неумение использовать альтернативы).

Когнитивные искажения проявляются чаще всего в виде:

- когнитивных пробелов: "Этого я еще не пробовал!";

- абстрактности, глобальности, сверхраспространенности: "Мир или черный или белый", "Все, что я делаю - плохо";

- правил должествования (интроектов): "Мать должна меня содержать до 18 лет", "Я должен получить высшее образование, чтобы достигнуть положения";

- правил избегания и уклонения, указывающих на скрытые мотивы поведения: "В группе я не буду раскрываться";

- правил, связанных с эмоционально-аффективным опытом: "Уже при воспоминании об экзамене у меня возникает дрожь".

Иррациональные установки нередко выполняют роль психологической защиты и препятствуют изменениям. В беседе с пациентом необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов позитивной трактовки симптома и поведения. Нарушения поведения (симптомы) возникают в результате собственных гипотез, нередко не имеющих аргументов для их подтверждения. На одном из занятий необходимо выяснить, кто и для чего это правило создал и нет ли конфликта между правилами.

Дата добавления: 2014-12-16