Новонароджений

Зупинка розвитку гортанно-трахейного паростка призводить до виникнення аплазії легень. Зупинка розвитку однієї з бруньок приводить до розвитку односторонньої аплазії (Мал. 6). Причиною гіпоплазії (Мал.7) легені можуть бути порушення ембріогенезу на кожній з послідующих стадій (Мал.2, 3, 4).

Думають,що кістозна гіпоплазія легень (Мал. 8) частіше з’являється внаслідок зупинки розвитку в фазі гілкування бронхіального дерева після гілок 4-5 порядку. Утворення солітарних кіст (Мал. 10), а також лобарної емфіземи (Мал. 9) також з’являється внаслідок водного формування легеневої тканини.

На відміну від попередніх станів вони можуть не проявляться зразу після народження, тому, що для їх прояву необхідно деякий термін легеневого дихання.

Мал. 6 Виникнення аплазії легені

Мал. 7 Виникнення гіпоплазії легені

Мал. 8 Кістозна гіпоплазія легень

Мал. 9 Лобарна емфізема

Мал. 10 Утворення солітарних кіст

В патогенезі гіпоплазій поєднуються порушення бронхіальної прохідності, що підтримує гіпоксію легеневої тканини та запустіння судинного русла легень, що супроводжується пневмосклерозом та розвитком обструктивної емфіземи легень.

Патогенез легеневої гіпоплазії тісно пов’язаний з виникненням вродженої діафрагмальної грижі.

Проста гіпоплазія легенів (ПГЛ) (за Н.О. Путовим) характеризується рівномірним зменшенням легені в об’ємі при редукції бронхіального дерева. Просвіт бронхів звужений, об’єм легені (долі) зменшений, кровопостачання збіднене. Ці зміни підтверджуються бронхографією – виявляється деформація та зближення бронхів, може бути помірне їх розширення. Гіпоплазована доля характеризується блідістю і “тістоподібною” консистенцією.

Кістозна гіпоплазія легенів(КГЛ) – зменшення об’єму чи відсутність легеневої паренхіми в уражених областях при кістозному розширенні сегментарних чи субсегментарних бронхів. І.І. Платов (1971) виділяє два види кістозної гіпоплазії:

а) з недорозвиненням легеневої паренхіми і кістозною зміною бронхів;

б) з недорозвиненням бронхів і кістозним ураженням легень.

Ця форма іменується полікістозом і спостерігається звичайно у дітей старшого віку та дорослих хворих.

Гіпоплазія легень може поєднуватися з іншими вадами розвитку: діафрагмова грижа, вади розвитку кісткової системи, сечостатевих органів, серця, центральної нервової системи, системи органів травлення.

Клінічні проявиПГЛ та КГЛ залежать в основному від об’єму недорозвиненої легені та приєднання інфекції. Можливе безсимптомне протікання гіпоплазій. Дуже часто впродовж тривалого періоду спостерігають респіраторний синдром у дітей, зумовлений бронхітом, гострою респіраторною вірусною інфекцією, пневмонією. Діти відстають у фізичному розвитку, скаржаться на біль у грудях. При огляді звертає на себе увагу деформація грудної клітки із западанням її на стороні процесу. В багатьох випадках відмічається акроціаноз та “барабанні палички”. Приєднання інфекції приводить до формування, так званої, вторинної хронічної пневмонії. Діти скаржаться на кашель із відходженням гнійної мокроти, субфебрильну температуру.

При фізичних методах дослідження виявляється наступні зміни. При аускультації вислуховується послаблене дихання або відсутність його над ураженою зоною, сухі, вологі та змішані хрипи. Порушення функції міокарда в основному обмінного характеру. Інколи може зустрічатися гіпертрофія серця, дистрофія міокарда, легеневе серце.

В діагностиці гіпоплазій легень вирішальне значення мають рентгенобронхологічні методи дослідження. Оптимальним терміном проведення бронхографічного обстеження у всіх вікових групах є період стійкої ремісії.

При простій гіпоплазії характерним є зменшення об’єму грудної клітки на стороні ураження з інтенсивним затемненням у цій області, відмічається високе стояння куполу діафрагми, зменшення об’єму легень, що залежить від обсягу ураження. Серце та органи середостіння зміщені у сторону недорозвиненої легені, можливе пролабування здорової легені через переднє середостіння у другу половину грудної клітки (“легенева грижа”). Виявляються зміни кореня легень – його розширення та втрату чіткості анатомічних елементів, які зумовлені порушенням кровообігу та лімфообігу внаслідок запалення; характерні порожнинні утвори; збіднення легеневого малюнка, звуження міжреберних проміжків.

До загальних ознак вад розвитку легенів відносяться звуження бронхів I–II порядку, розширення бронхів IV–V порядку, відсутність або різке зменшення кількості периферичних бронхів. Тому при бронхографії заповнюються крупні бронхи, мілкі бронхіальні розгалуження відсутні.

При полікістозі рентгенологічна картина візуалізується у вигляді ніжних, чітко окреслених просвітлінь на фоні незмінної легеневої тканини, це нагадує бджолині стільники. В залежності від наявності загострення запального процесу, прозорість хворих легень може бути зниженою, кістозні порожнини в паренхімі можуть мати рівні рідини. На бронхограмах візуалізуються округлі порожнини, схожі на виноградні грона, бронхоектази та деформуючий бронхіт у хворих, котрі перенесли гнійно-запальне загострення з прогресивним перебігом. Оглядова бронхоскопія визначає катаральний катарально-гнійний, гнійний ендобронхіт. Ступінь порушення вентиляції залежить від активності запалення та погіршення прохідності бронхів.

Метод лікування залежить від обсягу ураження, наявності ускладнень, особливостей перебігу хвороби, стану функції легеневого дихання. Консервативне лікування проводиться частіше у дітей з однобічним ураженням в межах долі при відсутності вторинних змін, так і рецидивного перебігу захворювання. Поряд з медикаментозним лікуванням та антибактеріальною терапією велике значення мають санаційні бронхоскопії.

Поруч із консервативними методами застосовують і оперативне лікування. При цьому питання про доцільність операції вирішується в залежності від характеру вади, об’єму ураження, вираженості легеневої інфекції, функціонального стану легень та серцево-судинної системи, компенсаторних можливостей легеневого дихання та малого кола кровообігу, результатів обстежень інших органів та систем. Установлення порушень розвитку чи функції пов’язують з ризиком наступного оперативного втручання.

Абсолютним показанням до оперативного лікування є локальні та мозаїчні форми ураження з обсягом вади розвитку до 12 сегментів з прогресивно-рецидивним типом гнійно-запального перебігу.

Операція виконується поза фазою загострення, через 1-2 місяці після нього та через 1-2 тижні після бронхографічного обстеження. Ангіографічне обстеження не має суттєвого значення для часу проведення операції.

Хірургічне лікування протипоказане при двосторонньому ураженні (до 12-15 сегментів), при вираженій дихальній недостатності, легеневій гіпертензії, при вадах і захворюваннях інших органів (серця, нирок, печінки, а також злоякісних утвореннях та захворюваннях ЦНС, крові).

Спосіб оперативного лікування залежить від обсягу ураження. Типову анатомічну резекцію ураженої зони легені застосовують, якщо ураження локалізується в межах долі, двох долей або цілої легені.

Економна (нетипова) резекція ураженої зони показана при локальному та мозаїчному ураженні.

Сегментарна резекція легені показана при встановлених порожнинних утвореннях, як на протязі бронха, так і в паренхімі сегмента.

Комбіновані резекції доцільно проводити хворим, які мали поряд з ураженням однієї або двох долей порожнинні утворення у суміжних ділянках легень. При економних та комбінованих операціях збережена пневматизація відіграє позитивну роль у попередженні перегину залишених бронхів та заповненні залишкового обсягу грудної порожнини.

Післяопераційні ускладнення при лікуванні ГЛ: обтурація мокротинням бронхів, емпієма плевральної порожнини, нагноєння рани, пневмонія, гостра серцево-судинна недостатність.

Вроджені кісти легень

Виникнення їх пов'язане з порушенням розвитку бронхів та альвеол у внутрішньоутробний період. Якщо воно відбувається на ранніх етапах ембріогенезу, то виникають поодинокі кісти великих розмірів, а в пізні терміни — множинні, дрібні, які називають полікістозом легень. Їх формуванню сприяє ріст неправильно розвинутих бронхіальних зачатків з механічним розтягненням їх накопичу­ваним слизом. Внутрішня поверхня кісти вкрита епітелієм, а в ніжці інколи знаходять елементи бронхів та гладенькі м'язові волокна.

Вроджені бронхогенні кісти по розташуванню можуть бути центральними та периферичними. Центральні кісти іноді сполучаються з бронхом. Кісти можуть бути заповнені повітрям або рідиною.

За клінічним перебігом розрізняють кісти неускладнені та ускладнені. Неускладнені вроджені кісти з безсимптомним пе­ребігом, як правило, випадково виявляють під час рентгенологі­чного дослідження. Такі кісти необхідно диференціювати з набу­тими повітряними кістами та абсцесами легень, які виникають після гострої гнійної деструктивної пневмонії. У таких кістах через 6 міс з'являється епі­теліальна вистілка, клінічно й рентгенологічно вони не відрізня­ються від вроджених. У таких випадках допомагає проведення морфологічних дослідження.

Основним методом діагностики є рентгенологічний (Мал. 11)

Мал. 11 Вроджена кіста верхньої частки правої легені: визначаються чіткі контури повітряного утворення

Ускладнення вроджених кіст розподіляють таким чином: нагноєння кісти — 60 %, напружена кіста — 20 %, прорив у пле­вральну порожнину 5 %. На кісти з безсимптомним перебігом припадає 15 %. Нагноєння кісти виникає в будь-якому віці і супроводжується погіршенням загального стану, підвищен­ням температури тіла до високих цифр, інтоксикацією, ознобом, лейкоцитозом. На рентгенограмі (Мал.12) виявляють порожнину круглої форми з рівнем рідини.

Мал.12. Вроджена кіста правої легені з рівнем рідини (нагноєння)

На томограмі чітко визначається капсу­ла кісти, відсутня перифокальна запальна реакція, що допомагає відрізнити вроджену кісту від абсцесу при внутрішньолегеневій формі ГГДП. Параезофагеальні діафрагмальні грижі, за яких частина шлунка знаходиться в грудній порожнині та під час рентгенологічного дослідження виявляється у вигляді порожнини з рівнем рідини, можуть стимулювати картину нагноєння кісти. У таких випадках необхідно провести рентгенологічне досліджен­ня з контрастною речовиною. Діагностичну пункцію не проводять з метою запобігання інфікуванню плевральної порожнини. У такому самому об'ємі проводять дослідження в разі полікістозу легень за підозри на стільниковий малюнок кишкових петель при лівобічній діафрагмальній грижі.

Вроджена напружена кіста легені (мал. 13) клінічно проявляється симптомами дихальної недостатності важкого ступеня, яка виникає в кістах легень з клапанним механізмом у привідному бронху. Клапан утворюється внаслідок перегину бронха, ко­сого його сполучення з порожниною кісти, гіпертрофії слизової оболонки або закупорювання бронха мокротинням, слизом. У таких дітей визначаються задишка, утруднене дихання з участю допоміжних м'язів в акті дихання, ціаноз шкіри. Крик та неспо­кій супроводжують напади асфіксії.

Мал. 13. Вроджена кіста правої легені, напруження визначається зміщення межистіння.

Клініка. При обстеженні дитини виявляють відставання половини грудної кліткив акті дихання на боці ураження. Перкуторно над легеневим полем визначається тимпаніт, межі серця зміщені в здоровий бік. Дані об'єктивного дослідження не дозволяють виключити напружений пневмоторакс, який является легенево-плевральною формою гострої деструктивної пневмонії з тривалим важким перебігом та вираженою інтоксикацією. Але під час рентгенологічного дослідження виявляють контури кісти, інколи наявність у ній перетинок.

Диференціальна діагностика. Напружену кісту легень треба відрізняти від вродженої часткової емфіземи, яка рентгенологічно характеризується збідненням легеневого малюнка, підвищеною прозорістю легеневої паренхіми, найчастіше в ділянці верхньої частки лівої легені та вираженим зміщенням органів середостіння і сплощенням куполу діафрагми.

Розрив ускладненої кісти призводить допневмотораксу, піотораксу або піопневмотораксу. Диференціальний діагноз з легенево-плевральними формами ГГДП у цьому випадку утруднений. Тому необхідно враховувати анамнез, клінічний перебіг захворювання.

Лікуваннявроджених кіст тільки хірургічне після встановлення діагнозу. Якщо виявлено напружену кісту, перед операцією показано проведення пункції і дренування кісти з метою зменшення внутрішньогрудного тиску. Обсяг оперативного втручання визначається розмірами та поширенням кістозного утворення. У разі кіст невеликого діаметра виконують цистоектомію, середнього — сегментарну резекцію легені, а якщо діаметр кіст перевищує поперечний розмір повітряної частки легені, показана лобектомія, іноді з резекцією язичкових сегментів легень.

Дата добавления: 2014-12-17