Видалення доброякісних утворень

Оперативна ендоскопія

Метод електрокоагуляції поліпів прямої кишки під час ректоскопії застосовується досить широко у дорослих і у дітей. Проте маніпуляції через фіброендоскоп відрізняються рядом особливостей. Головною з них є те, що всі ендоскопічні операції проводять на внутрішньочеревних органах, тому будь-яка травма може призвести до такого небезпечного ускладнення, як перитоніт.

Спроби відсікання поліпів металевою петлею, що робилися раніше, так само як ін'єкційні способи лікування поліпів, не знайшли широкого використання із-за частих масивних кровотеч внаслідок недостатнього гемостазу. Лише після впровадження в клінічну практику методики електрорезекції, ендоскопічна поліпектомія набула значного поширення. В наш час в багатьох клініках накопичено досвід багатотисячних подібних втручань.

У педіатричній практиці ця методика зараз широко використовується. Проте в роботах багатьох авторів обговорюється роль і місце ендоскопічної поліпектомії у дітей. Отримані результати дозволяють рекомендувати цей ефективний і порівняно малоінвазивний метод лікування поліпів органів шлунково-кишкового тракту для використання в широкій клінічній практиці.

Показання та протипоказання. Можливість видалення поліпа через фіброендоскоп залежить від анатомічного (макроскопічного) типа поліпа.

Ендоскопічна поліпектомія можлива при поліпах на ніжці незалежно від розмірів голівки, а при поліпах на широкій основі при умові, що основа її не перевищує 1,5 см в діаметрі. При поліпах, що мають ширину ніжки більше 1,5 см, втручання може бути здійснене дослідними фахівцями із застосуванням спеціальних методик.

Спільні протипоказання до ендоскопічної поліпектомії такі ж, як і до діагностичного дослідження, проте якщо поліп є джерелом кровотечі загрозливим для життя, то ці протипоказання стають відносними.

Протипоказане ендоскопічне видалення ворсинчастих пухлин, що стелються та не мають чітких кордонів. Оскільки в більшості спостережень у дітей виявляються ювенільні поліпи, розмір утворень не служить протипоказанням до видалення, тим більше що в дитячому віці малігнізововані поліпи практично не зустрічаються.

Протипоказання до ендоскопії:

- місцеві – виразкова хвороба;

- загальні - геморагічний діатез, хвороби крові, портальна гіпертензія

Підготовка проводиться так само, як при діагностичному дослідженні. Усі ендоскопічні операції у дітей проводяться під загальною анестезією. Слід лише вказати на те, що перед видаленням поліпів товстої кишки доцільно оглянути всю товсту кишку для встановлення кількості і локалізації поліпів.

Методика поліпектомії. Ендоскоп проводять до поліпа, оглядають його, потім на ніжку поліпа накладають петельний електрод, затягують його і, подаючи струм високої частоти, відсікають поліп. Залежно від ендоскопічного типу й локалізації поліпа застосовують різні методичні і технічні прийоми.

При поліпі на довгій ніжці петельний електрод накладають на ніжку ближче до голівки. Странгуляція ніжки не має бути надмірною і тривалою, оскільки жорсткий петельний електрод може пересікти ніжку поліпа, унаслідок чого виникає інтенсивна кровотеча, яку важко зупинити. Після того, як петельний електрод затягнуть на ніжці, міняючи режими коагуляції і різання, пересікають ніжку поліпа. Подача струму на петельний електрод має бути короткочасною (2-3 с), з перервами в 1-2 с. Під час подачі струму на петельний електрод голівку поліпа постійно зміщують рухами інструменту, щоб не виникло опіку стінки органу в тому місці, де голівка поліпа торкається до неї.

Поліпи невеликого діаметру (менше 1,5 см) на широкій основі видаляють таким чином. Поліп захоплюють петлею під підставу, затягують її, потім відводять її до центру просвіту органу, щоб утворилася псевдоніжка з слизової оболонки, після чого проводять коагуляцію і відсікання поліпа.

При видаленні поліпів, що мають широку основу (більше 1,5 см) поліпи видаляють по частинах. Зміст методу полягає в тому, що захоплюють і січуть велику частину поліпа. Потім напіврозкритою петлею ще раз коагулюють його зрізану частину так, щоб викликати деструкцію основи, що залишилася. Повторне втручання проводять через 2-3 тижні. До цього часу відбувається некроз і відторгнення коагульованих тканин, поліп має значно менші розміри, чим при первинному втручанні. Багатоетапним методом можуть бути видалені поліпи, що мають структуру ювенільних. Цю методику застосовують також при видаленні поліпів на широкій ніжці, щоб уникнути кровотечі з крупних судин такої ніжки.

Поліпи малого розміру (діаметром менше 5 мм) захопити петельним електродом важко, тому для їх видалення використовують методику діатермічної коагуляції, описану C. Williams (1974). Суть методу полягає в тому, що поліп захоплюють щипцями біопсії так, щоб сформувалася псевдоніжка, потім на щипці подають струм, внаслідок чого відбувається коагуляція тканини, що оточує щипці, а частина поліпа, що знаходиться усередині щипців, залишається інтактною і придатна для гістологічного дослідження.

Втручання може бути одноразовим або багаторазовим залежно від кількості поліпів. При багаторазовій поліпектомії етапи розділяють проміжком в 10-15 днів. Поетапну ендоскопічну поліпектомію застосовують при дифузному поліпозі органів травного тракту у дітей як самостійне втручання або як один з етапів комплексного лікування.

Багаторазова поліпектомія може бути основним методом лікування у хворих дифузним поліпозом за відсутності вираженої анемії і обмінних порушень. У таких хворих на кожному етапі втручання санують який-небудь один відділ товстої кишки. Спочатку видаляють поліпи з тієї частини кишки, де розташовані найбільш великі з них. У дітей таким відділом, як правило, буває сліпа кишка.

При тотальних формах дифузного поліпозу, коли в процес залучені всі органи шлунково-кишкового тракту, ендоскопічна поліпектомія можлива в найменш уражених органах.

Окрім ювенільних форм дифузного поліпозу, ендоскопічні втручання в шлунку, тонкій і товстій кишках найчастіше проводять при гамартомному поліпозі, при якому поліпи не схильні до рецидування, а малігнізація їх украй рідка.

Ендоскопічна поліпектомія є одночасно і тотальною біопсією поліпа, тому після електрокоагуляції його необхідно витягувати. Для цього використовують присмоктування поліпа до дистального кінця ендоскопу або захоплюють поліп щипцями біопсії і іншими інструментами.

Після відсікання поліпа оглядають його ніжку, потім дистальний кінець ендоскопа наближають до поліпа і створюють розрідження в системі аспірації ендоскопа, за рахунок чого поліп фіксується до дистального кінця апарату. Витягнути поліп шляхом аспірації можливо, лише застосовуючи ендоскопи з торцевою оптикою. При використанні приладів з бічною оптикою вакуум створити не вдається і поліп не стримується біля входу в канал біопсії.

Таким чином, витягання кожного поліпа пов'язане з повторним введенням апарату. При видаленні множинних поліпів у дітей доцільно витягувати лише найбільш великі з них.

При видаленні множинних поліпів товстої кишки можливе використання наступного методичного прийому: після закінчення операції дитині призначають очисну клізму, і всі поліпи виходять з промивними водами. При подібній методиці важко встановити локалізацію кожного поліпа, але у дітей це не має принципового значення, оскільки малігнізація спостерігається украй рідко.

Ускладнення. Ендоскопічна поліпектомія, як і усяке оперативне втручання, супроводжується певним ризиком ускладнень, серед яких найбільш небезпечними є перфорація органу і кровотеча. Прободіння стінки шлунку і кишки зазвичай обумовлено методичними і технічними погрішностями. Лікування перфорації шлунку і кишки хірургічне (лапаротомія, ушивання дефекту).

Кровотеча після поліпектомії може розпочатися безпосередньо після відсікання поліпа або через 3-7 днів після втручання. Кровотечі, що виникають відразу після відсікання поліпа, обумовлені недостатнім гемостазом. Відстрочені кровотечі виникають на 4-7-й день після втручання унаслідок відторгнення струпа, виразки і ерозії судини, що знаходиться в культі.

При виникненні кровотечі після відсікання поліпу необхідно спробувати повторно захопити ніжку і провести її коагуляцію без відсікання. Якщо ж судину, що кровоточить, не вдається побачити, то здійснюють комплекс консервативних заходів: застосовують кровоспинні засоби, проводять переливання плазми, еритромаси, промивання шлунку або клізми з холодною водою (3-4°С). Консервативна тактика дозволяє зупинити кровотечу у більшості хворих.

Якщо ж продовжується кровотеча, знижується артеріальний тиск і з'являються інші ознаки кровотечі, що продовжується, показано термінове оперативне втручання.

Післяопераційний період підрозділяється на ранній і пізній. У ранньому післяопераційному періоді після ендоскопічної поліпектомії необхідний строгий постільний режим протягом 3 діб. У першу добу після поліпектомії призначають холод на живіт, контроль за рівнем артеріального тиску, гемоглобіну, гематокриту, пиття на 2-3-ю добу; безшлакову дієту, за відсутності стільця - легкі послаблюючі засоби (вазелінове масло, розчин сульфату магнезії). При дифузному поліпозі товстої кишки, коли одноразово видаляється 10-15 поліпів і більш, і після видалення поліпів розміром понад 3см методом фрагментування може спостерігатися підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, інколи хворі скаржаться на болі в животі, одночасно на біль при пальпації по ходу кишки, особливо в проекції видалених поліпів.

Тривалість пізнього післяопераційного періоду визначається термінами повного відновлення слизової оболонки травного тракту після ендоскопічного втручання, з урахуванням супутніх захворювань. В середньому вона дорівнює 1 міс.

До основних принципів дієтотерапії після видалення поліпів шлунку відносять механічний, хімічний і термічний спокій слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Доцільно призначати в післяопераційному періоді виразкову дієту, стіл № 1 (по М. І. Певзнеру). Їжу хворий приймає часто, 6-8 раз на день, що сприяє запобіганню дії пептичної гіперсекреції на слизову оболонку шлунку і дванадцятипалої кишки. З метою створення мукозного захисту, що особливо важливо за наявності в шлунку «свіжої» виразки, необхідно додати слизові супи. Хворим з наведеними супутніми захворюваннями рекомендується дотримувати цю дієту протягом 1 року. Після клініко-лабораторного і ендоскопічного обстежень через 1 рік, за відсутності ознак загострення супутнього захворювання, дієтотерапію відміняють, проте ендоскопічний контроль необхідно повторювати щорік.

У хворих з поліпами товстої кишки основним принципом дієтотерапії є забезпечення функціонального спокою кишечнику. З цією метою призначають стіл 4 (по М. І. Певзнеру). Дієту необхідно дотримувати протягом 1 місяця, а протягом подальшого місяця дітям дошкільного та шкільного віку обмежують прийом деяких продуктів (гострі, солоні, приправи і ін.).

Дата добавления: 2014-12-17