Крім того, утилізація таких доз глюкози може привести до надлишкової продукції вуглекислого газу!

Перевищення цієї дози може порушувати нормальну утилізацію жирів і приводити до жирової дистрофії печінки!

Обов'язковий контроль рівня глюкози в крові через 12 годин!

Поступове нарощування навантаження глюкозою (крок - 2,5 % - 1-2 г/кг/добу)

Максимальне навантаження 12-14 мг/кг/хв.

Потреба в інсуліні:

Якщо рівень цукру в крові на тлі парентерального харчування складає 8-9 ммоль/л, швидкість утилізації глюкози не збільшується, супроводжується глюкозурією, підвищенням смертності, розвитком ВШК.

При такій гіперглікемії швидкість надходження глюкози знижують мінімально до 4 мг/кг/хв. Якщо при цьому зберігається гіперглікемія більш 8 ммоль/л, проводять инфузію інсуліну 0,005-0,1 ЕД/кг/годину з наступною адаптацією дози.

Якщо рівень цукру стає більше 10-12 ммоль/л - швидкість утилізації глюкози знижується (призначається инфузия інсуліну).

Інсулін:

●У випадку гіперглікемії можливе застосування внутрішньовенної інфузії розчину простого інсуліну (0,05-0,1 ОД/кг/година). Інсулін розводиться на 0,9% розчині NaCl чи на 5% розчині глюкози і вводиться через окремий венозний доступ.

●Постійна інфузія інсуліну була відносно безпечна й ефективна в недоношених. Не виявлено серйозних негативних ефектів. При наявних протоколах лікування відповідь на інфузію інсуліну була значно уповільнена у дітей з НМТ.

Потреба в жирах:

●Забезпечують 10-50% калорійності

●Низький зміст жирової тканини і карнітіну в недоношених утрудняє утилізацію вільних жирних кислот.

●Рекомендується застосування 20% емульсії жирів, що містить менше фосфоліпідів.

●Початкова доза жирових емульсій 0.5-1.5 г/кг/д, з наступним підвищення по 0,5-1г/кг/д до досягнення 3-3.5 г/кг/д.

●Для забезпечення організму есенціальними жирними кислотами надходження жирів повинно складати не менше 0,5 г/кг/д

●Обмежують уведення жирів до 0,5 г/кг/д при активному інфекційному процесі і важких захворюваннях легень, при гіпербілірубінемії

Калорійність 20% інтраліпіда®(Fresenіus Kabі) 2 ккал/мол

Контролюють рівень тригліцерідів, не перевищуючи рівень 150 мг/д.

При введенні жирів:

●Жирові емульсії повинні надходити протягом 24 годин (не менше 20 годин)

●Жирові емульсії не змішують із прозорими розчинами

●Можна застосовувати "трійники" перед венозним доступом.

●У випадку застосування центральної "лінії" жирові емульсії подаються в іншу вену.

●Суміш жирових емульсій з вітамінами і подовжувач повинні бути обгорнені фольгою.

●Для інфузії жирової емульсії варто використовувати спеціальний фільтр.

Потреба в жирах:

●"Раннє" (≥ 5 дня життя) призначення ліпідів не може бути рекомендоване для швидкого росту або попередження захворюваності і смертності недоношених дітей

●Жирові емульсії (Ліпофундін МСТ/LCT, Інтраліпід) починаємо використовувати з кінця першого тижня життя, якщо вважаємо, що до 7 - 10 доби життя дитина не почне засвоювати 70 - 80 ккал/кг энтерально.

Жирові емульсії:

Ліпіди. До початку введення ліпідів визначити:

- АЛТ

- АСТ

- Білірубін

- Рівень триглицерідів

Надалі визначення рівня АЛТ і АСТ один раз у тиждень!

Контроль: рівень триглицерідів не повинний перевищувати (3 - 3,5 ммоль/л),

норма (1,7 ммоль/л).

Швидкість інфузії не повинна перевищувати - 1,6 мол/кг година (150 мг/кг/година, 0,4 г/кг/година)

При високому вмісті жирних кислот у плазмі значно підвищується їхнє поглинання печінкою й окислювання в процесі синтезу триглицерідів, що приводить до кетоацидозу.

Крім того, при недоліку фосфатів і холіну нейтральний жир відкладається в печінці, викликаючи жирову інфільтрацію, а в найбільш важких випадках - жирову дистрофію.

Потреба в білку:

●8-12 % загальної калорійності.

●Співвідношення білка: небілкових калорій повинне складати 1: 25-30.

●Варто обмежити фенілаланін і метіонін.

●Необхідно вводити достатню кількість тирозину, цистеїну і таурину, гліцину, аргініну

●Надходження амінокислот 1-1,5 г/кг/д забезпечує нульовий баланс білка у дітей з НМТ

●Для росту дітей з НМТ є потреба в надходженні білка 3-3.5 г/кг/д з адекватним надходженням енергії.

●Діти з НМТ переносять парентеральне надходження амінокислот ~4 г/кг/д. Це асоціюється з помірним підвищенням сечовини сироватки і середнім збільшенням маси тіла без значного ацидозу.

●Обмежують надходження білка в дітей зі стресом до 2.5 г/кг/д (ризик холестаза).

●Надходження білка більш 5-6 г/кг/д може бути небезпечним.

Контроль толерантності до білка:

Порушення толерантності до білка може проявитися як:

-підвищення сечовини і креатиніна

-підвищення амонію в плазмі крові

-мeтаболічний ацидоз

Недостатнє надходження білків:

-підвищення рівня азоту сечовини (катаболізм)

-низький рівень альбуміну / преальбуміну в сироватці крові

-недостатнє збільшення маси тіла, незважаючи на адекватне надходження калорій

-швидке збільшення маси тіла внаслідок набряків

Препарати амінокислот:

Розчини кристалічних амінокислот починають застосовуватися для парентерального харчування немовля тоді, коли:

●енергетичне забезпечення досягне 60-70 ккал/кг/добу (2-3 доби.)

●якщо стан дитини до цього моменту часу стабілізований чи відразу після стабілізації показників центральної гемодинаміки і газообміну, якщо це відбувається пізніше 2-ї доби життя.

Для парентерального харчування немовлят використовуються тільки розчини кристалічних амінокислот, що містять повний набір амінокислот, що є необхідним для немовлят.

Cтартова доза р-на амінокислот складає 0,5 г/кг/добу зі збільшенням її в кожну наступну добу на 0,25-0,5 г/кг/добу до 2,0-2,5 г/кг/добу. Вважаючи на це потрібно проводити контроль загального білка, сечовини, креатиніна, сечової кислоти, білірубіна крові.

Загальний контроль: Клінічний аналіз крові кожні 2-3 дня.

Забороняється через катетери для парентерального харчування вводити лікарські препарати, робити забір крові, переливати препарати крові.

Вітаміни:

Вітаміни, розчинні у воді і жирах, подаються у жировій емульсії.

Якщо ліпіди не вводяться, то водорозчинні вітаміни подаються у розчині глюкози й амінокислот.

Препарати:

Soluvіt N®(Fresenіus Kabі) - водорозчинний

Vіtalіpіd N іnfant®(Fresenіus Kabі) - жиророзчинний

Доза 1 мл/кг/добу

Починають приміняти вітаміни: жиророзчинні одночасно з жирами,

водорозчинні одночасно з амінокислотами.

Мікроелементи:

Препарат Pedіtrace®(Fresenіus Kabі)

Доза 1 мл/кг із 2 тижня життя.

Мікроелементи Zn - 100 - 300 мкг/кг

Сu - 15 - 30 мкг/кг

Mn - 2 - 10 мкг/кг

Сr - 0,14 - 0,2 мкг/кг

P - 30-60 мг/кг

На 1-му тижні життя потрібно

призначати цинк 400 мкг/кг/добу (6,1 мкмоль/кг/добу

Zn іnjectable (Laboratoіre Aguettant)

у 1 мл 1 мг цинку, ампули по 10 мл

Алгоритм програми ПХ:

●Розрахунок кількості рідини

●Рішення питання про застосування препаратів спеціального призначення

●Розрахунок кількості концентрованих розчинів електролітів

●Визначення обсягу розчину амінокислот

●Визначення обсягу жирової емульсії

●Визначення обсягу розчину глюкози

●Корекція співвідношень між пластичними й енергетичними субстратами

●Розподіл препаратів протягом доби

Оцінка харчування:

Ріст:

- Щоденне зважування

- Щотижневий вимір окружності голови і рости

Показники обміну:

- Глюкоза, електроліти

Спочатку 2-3 дня щодня, потім 2 рази у тиждень

- Сечовина, креатинин, кальцій, фосфор, магній, загальний білок, альбумін, загальний і прямий білірубін, лужна фосфатаза, холестерин, тригліцеріди, гематокрит

Щотижня або раз у 2 тижні

- Специфічна щільність сечі, відбудовні субстанції, загальний обсяг

Щодня

Ускладнення парентерального харчування:

1.Метаболічні

- Гіпер- гіпоглікемія

- Електролітні порушення

- Порушення вітамінного обміну

- Гіперліпідемія

- Дефіцит есенціальних жирних кіслот

- Накопичення алюмінію і хрому

- Ацидоз

- Азотемія, гипераммоніємія

- Порушення амінограми плазми

2. Інфекційні.

-Погіршення стану дитини, що одержує ПХ, у першу чергу повинне навести лікаря на думку про сепсис.

-Якщо на протязі 48 годин від початку антибактеріальної або після зміни антибіотиків стан не поліпшується, то варто видалити всі катетери для ПХ, які є вогнищем.

3. Механічні.

- обрив катетера

- розриви катетера

- ушкодження катетера

- тромбоз катетера

- тромбофлебіт

- гідроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, синдром верхньої (нижньої) полої вени, порушення відтоку від судин кінцівки, перфорація судин.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Ситуаційні завдання:

Задача 1. Немовля вагою 1,980 кг проопероване на другу добу життя з приводу атрезії стравоходу, мембранозна форма. Для проведення парентерального харчування дитині треба провести катерізацію вени та попередити ускладнення.

1. Який доступ треба використати для проведення ПХ?

2. Які розчини в якості енергетичного джерела у немовлят використовують насамперед?

3. Основні критерії ПХ.

4. Які ускладнення треба попередити у дитини?

5. Назвіть основні метаболічні ускладнення.

Дата добавления: 2014-12-17