Лікування

1. Лікування основного захворювання або патологічного стану, що привів до набряку легенів.

2. Патогенетична і симптоматична терапія, що складається з наступних заходів:

- відновлення прохідності дихальних шляхів;

- скорочення венозного припливу крові до правого шлуночку;

- зменшення об'єму циркулюючої крові;

- дегідратація легенів;

-зниження гідростатичного тиску в судинах малого кругу кровообігу;

- посилення скоротливої здатності міокарду;

-ліквідація больового синдрому і гострих порушень серцевого ритму;

- корекція розладів кислотно-лужної рівноваги і електролітного балансу.

При лікуванні цього синдрому на дошпитальному етапі не можна призначати патогенетично необгрунтовані методи лікування. Необхідно враховувати, що у дітей понижені механізми судинної і серцевої толерантності до препаратів, що підвищують інотропну функцію. Так, при призначенні адреномиметиків або серцевих глікозидів у дітей набагато частіше, ніж у дорослих, розвивається синдром «втрати право-лівої шлуночкової залежності», тобто надлишкова скоротлива здатність правого шлуночку може посилювати лівошлуночкову інотропну недостатність. Тому у дитини з набряком легенів першочергове значення має створення умов, що забезпечують легеневий газообмін. Опір на видиху або дихання з постійно - позитивним тиском є методом вибору. На початку лікування можна призначити кисень через маску. Ефективнішими є інтубація і ШВЛ (ручна або механічна з опором на видиху).

Для відновлення прохідності дихальних шляхів:

- при рясному піноутворенні – аспірація (відсмоктування) піни з верхніх дихальних шляхів через м'який гумовий катетер (або з трахеї після попередньої інтубації або трахеостомії);

-зменшення піноутворення в дихальних шляхах, застосовуючи інгаляції кисню, пропущеного через 70-90% етиловий спирт (у хворих, що знаходяться в коматозному стані, – через 30-40% спирт) або 10% спиртовий розчин антифомсілану.

-для поліпшення бронхіальної прохідності при супутньому бронхоспазмі показане в/в краплинне введення 5-10 мл 2,4% розчину эуфілліну (за відсутності загрози мерехтіння шлуночків серця).

Для поліпшення маси циркулюючої крові, венозного припливу крові до правого шлуночку, дегідратації легенів:

- спокій, напівсидяче положення хворого із спущеними ногами (за відсутності коллапсу);

- накладення венозних джгутів на чотири кінцівки (нижче за джгут повинна зберігатися пульсація артерій);

-при швидкому наростанні набряку легенів після попереднього одноразового в/в введення гепарину у віковій дозі;

-внутрішньовенне краплинне ведення периферичних вазоділятаторів;

-внутрішньовенне введення швидкодіючих сечогінних: лазикс, урегіт, при тривалому, резистентному до терапії набряку легенів доцільне використання осмотичних діуретиків (маніту і сечовини) у вікових дозуваннях.

Для зниження тиску в легеневих капілярах, зниження АТ, зменшення психомоторного збудження:

-наркотичні аналептики, нейролептики, адреноблокуючі засоби, гангліоблокатори;

Для посилення скоротливої здатності міокарду:

-сердечні глікозиди, в/в або в/м кальцію глюконат.

Для зменшення альвеолярно-капілярної проникності:

-в/в введення преднізолону, гідрокартизону в ізотонічному розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози.

Боротьба з гіпоксією:

-інгаляції кисню, штучна вентиляція легенів.

Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей

Під раптовою зупинкою серця розуміють клінічний синдром, який характеризується зникненням ознак серцевої діяльності (припиненням пульсації на стегновій і сонних артеріях, відсутністю сердечних тонів), а також зупинкою спонтанного дихання, втратою свідомості і розширенням зіниць. Ці симптоми є найважливішими діагностичними критеріями зупинки серця, яка може бути передбаченою або раптовою. Зупинка серця, що передбачається, може спостерігатися в термінальному стані, під яким мають на увазі період згасання життєдіяльності організму. Термінальний стан може виникнути в результаті критичного розладу гомеостазу унаслідок захворювання або нездатності організму адекватно відповісти на зовнішню дію (травму, переохолодження, перегріви, отруєння і так далі). Зупинка серця і припинення кровообігу можуть бути пов'язана з асистолією, шлуночковою фібриляцією і колапсом. Зупинка серця завжди супроводиться зупинкою дихання; як і раптова зупинка дихання пов'язана з обструкцією дихальних шляхів, пригнобленням ЦНС або нейром'язовим паралічем, вона може закінчитися зупинкою серця.

Послідовність реанімаційних заходів у дітей у загальних рисах схожа з такою у дорослих, але є особливості. Якщо реанімація дорослих заснована на факті первинності серцевої недостатності, то у дитини зупинка серця – це фінал процесу поступового згасання фізіологічних функцій організму, ініційованого, як правило, дихальною недостатністю. Первинна зупинка серця у дітей дуже рідка, шлуночкова фібриляція і тахікардія є її причинами менш ніж в 15% випадків. Багато дітей мають відносно довгу фазу «передзупинки», що і визначає необхідність ранньої діагностики даної фази.

Не втрачаючи часу на з'ясування причини зупинки серця або дихання, відразу ж приступають до лікування, що включає наступний комплекс заходів. Опускають головний кінець ліжка, підводять нижні кінцівки, створюють доступ до грудної клітки й голови. Для забезпечення прохідності дихальних шляхів злегка закидають голову назад, підводять вгору нижню щелепу і виробляють 2 повільних вдування повітря в легені дитини (1 - 1,5 секунди на 1 вдих). Об'єм вдиху повинен забезпечувати мінімальну екскурсію грудної клітки. Форсоване вдування повітря визи­ває роздування шлунку, що різко погіршує ефективність реанімації! Вдування проводять будь-яким методом - «з рота в рот», «рот - маска» або використовують дихальні пристосування «мішок - маска», «мех - маска». Проте у дітей грудного віку існують особливості виконання цих маніпуляцій:

– не слід надмірно закидати голову дитини;

– не слід стискувати м'які тканини підборіддя, оскільки це може викликати обструкцію дихальних шляхів.

Якщо вдування повітря не дає ефекту, то необхідно поліпшити прохідність дихальних шляхів, додавши їм більш доцільніше анатомічне положення розгинанням голови. Якщо ця маніпуляція також не дала ефекту, то необхідно звільнити дихальні шляхи від сторонніх тіл і слизу, продовжити дихання з частотою 20 - 30 у 1 хв.

Методика усунення обструкції дихальних шляхів, викликаної стороннім тілом, залежить від віку дитини. Очищення пальцем верхніх дихальних шляхів усліпу у дітей не рекомендують використовувати, оскільки у цей момент можна проштовхнути стороннє тіло глибше. Якщо стороннє тіло видно, його можна видалити, використовуючи затиск Келлі або пінцет Меджіла. Натискання на живіт не рекомендують застосовувати у дітей до одного року, оскільки при цьому існує загроза пошкодження органів черевної порожнини, особливо печінки. Дитині в цьому віці можна надати допомогу, утримуючи його на руці у позиції «вершника» з головою, опущеною нижче за тулуб. Голову дитини підтримують рукою довкола нижньої щелепи і грудної клітки. По спині між лопатками швидко завдають чотири удари проксимальною частиною долоні. Потім дитину укладають на спину так, щоб голова була нижча за тулуб протягом всього прийому і виконують чотири натискання на грудну клітку. Якщо дитя дуже велике, аби помістити його на передпліччі, його поміщають на стегні так, щоб голова знаходилася нижчє за тулуб. Після очищення дихальних шляхів і відновлення їх вільної прохідності за відсутності спонтанного дихання починають штучну вентиляцію легенів. У дітей старшого віку або дорослих при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом рекомендують використовувати прийом Хеймліха – серію субдіафрагмальних натискань.

Невідкладна крикотиреотомія – один з варіантів підтримки прохідності дихальних доріг у хворих, яким не удається інтубувати трахею.

Методика непрямого масажу серця. Використовуючи 2 або 3 пальці правої руки, натискають на грудину в місці, розташованому на 1,5 - 2 см нижче за пересічення грудини з сосковою лінією. В новонароджених і дітей грудного віку натискання на грудину можна виробляти, розташувавши великі пальці обох рук у вказаному місці, обхвативши долонями і пальцями грудну клітку. Глибина прогинання грудини всередину складає від 0,5 до 2,5 см, частота натискань не менше 100 разів у 1 хв., співвідношення натискань і штучного дихання - 5:1. Масаж серця проводять, поклавши пацієнта на тверду поверхню, або підклавши під спину дитини грудного віку ліву руку. У новонароджених і грудних дітей прийнятний асинхронний метод вентиляції і масажу без дотримання пауз для вдихів, що підвищує хвилинний кровотік.

Критерії ефективності реанімації - поява виразної пульсації на стегнових і сонних артеріях, звуження зіниць. Бажано виробити екстрену інтубацію трахеї і забезпечити ЕКГ - контроль за серцевою діяльністю.

Якщо на фоні масажу серця і ШВЛ серцева діяльність не відновлюється, то внутрішньовенно вводять 0,01 мг/кг адреналіну гидрохлоріду (епінефріну), потім натрію гідрокарбонат - по 1 - 2 ммоль/кг. Якщо внутрішньовенне введення неможливе, то як крайній захід - звертаються до внутрішньосерцевого, сублінгвального або ендотрахеального введенню препаратів. Доцільність використання під час реанімації препаратів кальцію в даний час поставлена під сумнів. Для підтримки серцевої діяльності після її відновлення вводять Допамін або Добутамін (добутрекс) - по 2 - 20 мкг/кг у 1 хв. При фібриляції шлуночків призначають лідокаїн - по 1 мг/кг внутрішньовенно, за відсутності ефекту показана екстрена электродефібріляція (2 Вт/кг у 1 сек). При необхідності її роблять повторно - 3 - 5 Вт/кг у 1 сек.

Протягом серцево-легеневої реанімації поважно швидко забезпечити доступ до венозного русла. Центральний венозний доступ є більш переважним, ніж периферичний, оскільки існує значна затримка циркуляції ліків, введених через периферичну вену, хоча дози препаратів однакові.

Внутрішньовенний доступ виробляється таким чином.

Діти молодше 5 років:

• перша спроба – периферична лінія, якщо немає успіху протягом 90 секунд – внутрішньокісткова лінія;

• пізніше – центральна лінія (стегнова, внутрішня і зовнішня яремні вени, підключична), венесекція підшкірної вени гомілки.

Діти старше 5 років:

• перша спроба – периферична лінія;

• друга спроба – центральна лінія або венесекція підшкірної вени гомілки.

Всі медикаменти, використовувані протягом серцево-легеневої реанімації, і всі рідини, включаючи цілісну кров, можуть бути введені внутрішньокістково. Стандартну голку 16-18G, голку для спинальной пункції із стілетом або кістковомозкову голку вводять в передню поверхню великогомілкової кістки на 1-3 см нижче за її горбистість. Голку направляють під кутом 90 градусів до медіальної поверхні великогомілкової кістки, аби не пошкодити епіфіз.

Дата добавления: 2014-12-17