Клінічні прояви недостатності печінки

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧІНКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Печінкова недостатність найчастіше виникає при вірусних гепатитах (вірус А і В), гострих отруєннях (грибами, дихлоретаном, фосфором, чотирихлористим вуглецем, миш'яком), як наслідок важких токсикозів вагітності, опікової хвороби, застосування інгаляційних анестетиків, антибіотиків чи сульфаніламідних середників з гепатотоксичною дією, при масивній бактеріальній інвазії, цирозах, первинних та метастатичних пухлинах печінки.

Виражена печінкова недостатність проявляється комою. Печінкова кома буває ендогенна (печінково-клітинна, "розпадна"), екзогенна (порто-кавальна, "шунтова") та змішана.

Токсичне ураження тканин печінки із руйнуванням більше ніж 70 % гепатоцитів зумовлює розвиток ендогенної коми.

При цирозах печінки високий тиск у ворітній вені протидіє току крові, вона переходить у систему порожнистої вени. Тому печінка не здатна ефективно очистити кров - виникає екзогенна кома. В клінічній практиці спостерігають найчастіше змішані форми печінкової недостатності.

Ураження центральної нервової системи при печінковій комі зумовлено рядом причин. Насамперед це аміачна енцефалопатія (синтез сечової кислоти із аміаку різко порушується, і рівень його в крові зростає в декілька разів). Провокуючими факторами можуть бути харчові продукти, багаті на білки; шлунково-кишкові кровотечі; лікарські середники снодійного та наркотичного ряду; алкоголь; операції; інфекції; метаболічний алкалоз. У тканинах ЦНС накопичуються так звані "несправжні" медіатори (октопамін), амінокислоти (метіонін, фенілаланін, тирозин, триптофан) та їх токсичні метаболіти. На фоні гіпопротеїнемії виникають інтерстиціальні набряки, що призводить до дихальної та тканинної гіпоксії. Порушення синтезу різних ферментів, розлад вуглеводного та жирового обмінів, метаболічний алкалоз із гіпокаліємією ускладнюють ураження центральної нервової системи.

Печінкова недостатність може перебігати у вигляді:

1. Екскреторної форми (порушення виділення жовчі, характерна ознака - жовтяниця).

2. Васкулярної форми (переважає клініка портальної гіпертензії).

3. Печінково-клітинної форми (порушення діяльності гепатоцитів із розладами різноманітних функцій печінки).

За перебігом розрізняють гостру і хронічну печінкову недостатність, за ступенем компенсації - компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану.

Ураження ЦНС перебігає стадійно: прекома, загрожуюча кома та власне кома.

У хворих з печінковою недостатністю характерні такі клінічні прояви:

• при огляді шкіри - жовтяниця, судинні зірочки, "пальмарна" долоня, розширення дрібних поверхневих судин обличчя,

• часто - лихоманка,

• печінковий запах з рота, від поту та сечі (внаслідок утворення з метіоніну метилмеркаптану),

• розлади травлення (нудота, гикавка, відсутність апетиту, червоний гладкий язик, біль в животі, метеоризм, порушення дефекації),

• дихальна недостатність (інтерстиціальний набряк легень з розвитком рестриктивних, обструктивних та дифузійних порушень зовнішнього дихання - гіпоксичної гіпоксії),

• розлади діяльності серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія, тахікардія, екстрасистолія),

• геморагічний синдром, анемії (внаслідок порушення синтезу в печінці факторів згортання крові, а також кровотеч з ерозій і виразок слизової шлунка та стравоходу);

• часто приєднується ускладнення: ниркова недостатність; гепаторенальний синдром є прогностично несприятливим для хворого.

При наростанні печінкової недостатності прогресують симптоми інтоксикації центральної нервової системи: слабість, головний біль, млявість, апатія, зміна періоду сну та бадьорості. Поступово розвивається дезорієнтація, можливі періоди психомоторного збудження, епілептиформні напади. У хворих виявляють підвищені сухожилкові рефлекси кінцівок, клонус стоп, позитивний симптом Бабінського. Один із частих симптомів - flapping - симптом (тремор м'язів кінцівок і обличчя, особливо виражений при витягнутих руках і опущених кистях у положенні пронації). В стані глибокої коми зіниці розширені, очні яблука фіксовані, сухожилкові рефлекси не викликаються; прогресивне швидке (протягом декількох годин) зменшення розмірів печінки. При хронічній патології, особливо при наявності виражених регенеративних фіброзних процесів, печінка може залишатись збільшеною.

Дата добавления: 2014-12-17