Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Таким образом, период клинико-гематологической ремиссии характеризовался многообразием жалоб больных, неудовлетворенностью своим состоянием здоровья, подавленностью настроения




В результате комплексного клинико-функционального и морфологического исследования обнаружена у всех больных полиорганная патология, при этом, чем интенсивнее была противоопухолевая терапия периода индукции-консолидации ремиссии, тем большее число заболеваний выявлялось в отдаленный период.

Анализ структуры выявленной патологии внутренних органов показал, что у всех пациентов обнаружены различные заболевания гастроинтестинального тракта, в том числе хронический гастрит у 89,8%, хронический неязвенный колит – 77,2%, дисбактериоз кишечника- у 100% обследованных. При эндоскопическом исследовании рН в антральном отделе и теле желудка в базальный период желудочной секреции в 66% случаев отмечено гипоацидное состояние, в 26% - анацидное, гиперацидности не выявлено ни у одного из обследованных, нормоцидное состояние зарегистрировано лишь в 8% случаев. Эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка обнаружены в 6% случаев. Helicobacter pylori выявлен у 52% больных, что значительно меньше, чем у лиц с гастродуоденальной патологией. Кроме того, хеликобактерная инфекция при гемобластозах характеризовалась невысокой обсемененностью. По данным морфологического исследования биоптатов слизистой желудка и толстой кишки отмечены неспецифические изменения с преобладанием атрофических процессов различной выраженности со склерозом, фиброзом подслизистого слоя и уменьшением толщины слизистой оболочки.

При изучении микрофлоры толстой кишки у больных в период ремиссии были выявлены ее нарушения в 98% случаев, причем в 42% из них отмечались изменения по одному показателю, в 38% - по двум и в 20% - по трем и более. Наиболее частым (78%) отклонением было увеличение количества энтерококков. В четыре раза чаще обнаруживалась кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами. Выраженные изменения аэробного компонента микробиоценоза проявлялись увеличением количества потенциально-патогенных микроорганизмов у 30% больных. При изучении анаэробной части микрофлоры больных обнаружено значительное снижение количества бифидобактерий. У части больных находили представителей рода Enterobacter, Proteus, Candida, Staphyllocсocus aureus, синегнойную палочку.

 

Значительные изменения выявлены и при функционально-морфологическом исследовании гепатобилиарной системы. У больных наблюдалась дискинезия желчевыводящих путей, преимущественно по гипертонически-гиперкинетическому типу. Со стороны печени в 68% случаев отмечен синдром цитолиза, в 24% - синдром гепатодепрессии, в 48% случаев выявлен синдром холестаза, синдром мезенхимального воспаления диагностирован в 38% случаев. Серологические маркеры вирусного гепатита В (ВГВ) обнаружены у 52% пациентов, вирусного гепатита С (ВГС)- у 16%, при этом у 2 больных (4%) определялись маркеры ВГВ и ВГС. Суммарно маркеры ВГВ и ВГС выявлены у 64% пациентов. Следует отметить, что у 50% больных вирус находился в фазе репликации (HВcAg+,antiHBcIgM+, antiBГСIgM+, ДНК ВГВ+, РНК ВГС+ в сыворотке крови и биоптате печени). При ультразвуковом исследовании печени у 58% пациентов определялась гепатомегалия и у 42% из них отмечено усиление эхоструктуры органа.

Анализ морфологических изменений печени показал, что у 100% обследованных регистрируется хронический гепатит различной степени активности: минимальная активность - у 34,3% человек (индекс гистологической активности - ИГА = 2,0 + 0,8), слабовыраженная – у 48,6% (ИГА = 5,9 + 1,4), умеренная – у 17,1% (ИГА = 9,6 + 0,9). У всех больных имелась гидропическая дистрофия гепатоцитов, более чем у половины (57,1%) – нарушение балочного строения печени, у 68,5% пациентов определялась лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов, некрозы (преимущественно по периферии дольки) отмечены у 37,1% пациентов. Фиброз I-III стадии отмечен у 51,4% обследованных. В целом патология печени и желчевыводящих путей диагностирована в 96,6% случаев, в том числе хронический гепатит (лекарственно- индуцированный и вирусный) - у 89% больных.

Морфологическое исследование биоптатов из слизистой желудка, кишечника, печени выявило сочетание признаков дистрофии, атрофии, фиброза и склероза различной степени выраженности. В печени явления фиброза у некоторых больных были значительными. В основе этих процессов лежали молекулярные изменения, характеризующиеся высокой активностью апоптоза. Активность же воспалительного процесса в различных органах была преимущественно минимальной и умеренной, но при этом у 54,2% (58 чел.), констатированы признаки эндотоксикоза, подтвержденного повышенным содержанием молекул средней массы (МСМ), активностью перекисного окисления липидов и истощением антиоксидантной системы.

Патология сердечно-сосудистой системы отмечена у 95,3%. Комплексное ЭКГ, эхокардиографическое с допплерографией исследование было проведено у больных лимфогранулематозом, получивших ПХТ с облучением шейно-надключичных лимфоузлов и зоны средостения. Комплексное функциональное исследование позволило выявить наряду с миокардиодистрофией (70,7%) и другие поражения сердца: эндомиокардиальный фиброз (25,6%), перикардиты (4,9%), постлучевые пороки (3,7%), дилатационную кардиомиопатию (3,7%), пролапс митрального клапана (56,1%). При этом отмечена выраженная диастолическая дисфункция, уменьшение массы миокарда левого желудочка, формирование «малого жесткого сердца». В 37,8% случаев изменения носили сочетанный характер. Особенностью сердечной недостаточности, формирующейся у больных в отдаленный период после ПХТ и лучевой терапии, является диастолическая дисфункция. Для больных лимфомой Ходжкина после комплексной противоопухолевой терапии оказался характерным преимущественно рестриктивный тип ремоделирования сердца, однако в 3,7% случаев отмечен и дилатационный. Бессимптомные перикардиты и миокардиты отмечаются у 50% больных, подвергшихся лучевой терапии, и выявляются лишь при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях острые перикардиты отмечают в 2,5—13% случаев, что зависит от методики и доз облучения.

При облучении средостения в суммарных очаговых дозах 36 Гр частота лучевых перикардитов составила 9%, при 45 Гр —18%, а при 50 Гр — 75%.

Через 10 лет наблюдения в группе больных, получавших облучение средостения, частота инфарктов миокарда достигла 3,9%.

Кардиотоксическая роль стандартных программ полихимиотерапии первой линии остается неясной, так как при обычных режимах лечения высокая кумулятивная доза адриамицина не достигается и случаи кардиомиопатии крайне редки.

Приблизительно у 20% больных развиваются стрый лучевой пульмонит и хронический рестриктивный фиброз.

Острые пульмониты возникают через 3—6 мес, а фиброзы — через 9—12 мес после лучевой терапии.

При сочетании программы ABVD с облучением средостения изменения в легочной ткани возникают у 49% больных по сравнению с 15% при использовании схемы МОРР и ее аналогов.

Следует отметить, что наряду с патологией сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени у 30,7% пациентов обнаружена патология почек, главным образом в виде хронического пиелонефрита.

Изменения нервной системы наблюдались у 88% больных, при этом различной степени выраженности астено-невротический синдром и признаки энцефалопатии I-II степени обнаружены в 50,4%, полинейропатия и явления остеохондроза с корешковым синдромом - в 25% случаев.

Обращают на себя внимание изменения эндокринной системы. По данным литературы, дисфункция половых желез при лимфогранулематозе у мужчин выявляется чаще, чем у женщин.

При применении полихимиотерапии у женщин аменорея наступает реже — в 76% случаев, причем в 60% — транзиторная. Восстановление нормального цикла происходит у 70% женщин моложе 20 лет, а в группе больных старше 30 лет — лишь у 20%.

Проведенное исследование показало, что до начала лечения функциональные нарушения наблюдались у отдельных больных, в период индукции ремиссии и в отдаленный период клинико-гематологической ремиссии изменения гормонального статуса и клинические признаки выявлялись у многих. Так, после 4-8 курсов ПХТ изменения показателей гормонального статуса репродуктивной системы обнаружены у 83,3% обследованных мужчин. В период ремиссии изменения уровня гормонов сохранялись, отмечено нарушение потенции и бесплодие - у 42,3%. Диагностировано развитие у них первичного гипогонадизма.

У женщин в период индукции ремиссии в 17,6% случаев наблюдались нарушения меструального цикла, в отдаленный период развилась аменорея у 25% и ранний климакс, у многих сохранялись нарушения менструального цикла. Изменения гормонального статуса и клинические проявления гормональной дисфункции чаще встречались у женщин, которые лечились 5-10 и более лет, когда использовались более высокие дозы облучения средостения, шейно-надключичной и парааортальной области (СОД 35-40Гр). Изменения выявлены у 77% больных в период ремиссии. Особенно это касалось нарушений со стороны репродуктивной системы – снижение потенции – в 33,9% случаев, дисменорея– 37,7% и аменорея – 29,5%. Последняя отмечена преимущественно у женщин, которые получили СОД облучения более 35 – 40 Гр.

Со стороны тиреоидной системы отмечено на этапе индукции ремиссии и в отдаленный период повышение ТТГ, снижение уровня Т4 общ., обнаружение антител к тиреоглобулину и к микросомальной фракции. Клинические признаки гипотиреоза обнаружены у 7,8. с такой же частотой встречались субклинические формы.

По данным литературы, нарушение функции щитовидной железы воз­никает у 17—53% больных. Клинические проявления гипотиреоидизма отмечаются в 6—25% случаев %.

Изменения в системе гипофиз- кора надпочечеников. До начала терапии наблюдалось повышение уровня кортизола, в период индукции ремиссии и в отдаленный период увеличивалось число больных с гипофункцией надпочечников, что свидетельствовало о развитии первичного и вторичного гипокортицизма.

Период индукции ремиссии характеризовался изменением функции B-клеток поджелудочной железы, что проявилось изменением уровня С-пептида в 39,3% случаев и повышением гликемии в 3,5%. В период ремиссии изменение уровня С-пептида наблюдалось в 23,3% случаев и увеличеие почти в 2 раза (6,5%) числа лиц с гипергликемией.

Одним из самых тяжелых осложнений лечения является развитие вторых злокачественных ново­образований. Риск составляет 1,5%, в частности риск вторичных миелоидных лейкозов — 2,2%, неходжкинских лимфом — 1,8%, солидных опухолей — 7,5%.

Вторичные лейкозы, как правило, начинаются как миелодиспластический синдром с рефракторной панцитопений.

Дополнительными факторами риска развития вторичных лейкозов являются сочетание полихимиотерапии типа МОРР с боль­шим объемом лучевой терапии, возраст старше 40 лет, генерализованные стадии, спленэктомия длительное поддерживающее лечение, и частые рецидивы.

Частота солидных опухолей у больных лимфогранулематозом начинает постепенно нарастать через 5—7 лет наблюдения за больными, достигая максимума к 20 годам. Факторами риска являются возраст старше 40 лет и облучение по радикальной программе.

По данным ОНЦ РАМН, медиана выживаемости больных лимфогранулематозом после радикального лечения второй опухоли составляет 75 мес.

Таким образом, отдаленный период клинико-гематологической ремиссии при острых лейкозах, неходжкинских лимфомах, лимфогранулематозе характеризуется наличием лекарственно - индуцированной полиорганной патологии, особенностью которой является преобладание дистрофических и атрофических процессов в органах, увеличение степени фиброза, активация апоптоза клеток печени, клеток слизистой желудка при минимальной или умеренно выраженной воспалительной реакции в тканях. Несмотря на то, что больные находились в ремиссии, у половины из них выявлялись признаки эндотоксикоза (повышение уровня молекул средней массы, активация реакций перекисного окисления с накоплением продуктов ПОЛ и истощением антиоксидантной системы), что способствовало углублению метаболических и структурных нарушений в органах, что, видимо, и определяет длительно сохраняющиеся и имеющие тенденцию к прогрессированию органные и системные изменения.

Это приводит к функциональной недостаточности многих органов, что значительно ухудшает качество жизни больных в период ремиссии. Возникает новая проблема - реабилитация пациентов, после программной полихимио- и химиолучевой терапии, особенно пациентов после проведенной высокодозной ПХТ и миелоаблативной ПХТ с последующей трансплантацией СКК костного мозга или крови.




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-12-17; Просмотров: 660; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.016 сек.