Управление диалогом 2 страница

это перевернутое изображение слова «интервью». Именно его вы ожидали увидеть, потому что вы погружены в контекст всего раздела. Именно в контексте ожиданий пациента мы порою ведем интервью, оправдывая иногда его наихудшие опасения в отношении предстоящего общения со стоматологом, участковым врачом, другими специалистами. Достаточно одного слова, произнесенного резко, или неуместной шутки - и у пациента готово впечатление о нас и нашем учреждении. Нужны усилия, зачастую титанические, чтобы исправить ошибку. Создать атмосферу доверия и уважительного внимания к вопросам и заключениям врача. Помните об этом, коллеги!

РАЗДЕЛ 4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ К БОЛЕЗНИ. БАРЬЕРЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОМУ ОБЩЕНИЮ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

4.1 Отношение пациента к своей болезни. Внутренняя картина болезни, складывающаяся у каждого пациента зависит от многих факторов, как внутренних, так и внешних. Но очевидно, что наибольшее влияние на композицию этой картины оказывает тип реакции человека на внешние стимулы, его темперамент, особенности характера, то есть особенности его личности. Типичные реакции человека в обычных условиях на вербальные и невербальные знаки отличаются от его реакции в экстремальных условиях. Прогнозировать потенциал реагирования человека в нештатных ситуациях – а болезнь довольно часто создает для человека такую нештатную ситуацию довольно нелегко, но необходимо. Для этого требуется изучить жалобы пациента, его поведение, стиль его реакции на ваши вопросы, предложения, рекомендации и попробовать определить его индивидуальный тип отношения к болезни. Удобной в клиническом аспекте является классификация типов отношения к болезни, предложенная А. Е. Личко и И. Я.Ивановым (1980). Приведем ее адаптированный вариант. В скобках обозначены буквенные символы, которые можно использовать при проведении оценки поведения больного в целом согласно стандартизированным шкалам.

1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Тревожный (Т). Постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск “авторитетов”. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу “раздражительной слабости”. Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

9. Эгоцентрический (Я). “Уход в болезнь”. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить всё и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся “на себя”. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только “конкурентов” и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что “само все обойдется”. Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание “обойтись своими средствами”.

12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь–результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим. Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.).

Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн–тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно.

Определение психологических типов важно для правильной оценки врачом поведения больного и выбора тактики ведения его. Поэтому врачи должны уметь обобщать сведения о пациенте, проявления его реакций, стиль общения в единую картину, паттерн. Ведущий научно-исследовательский институт нейрофизиологии мозга предложил свой опросник (личностный опросник Бехтеревского института, сокращенно - ЛОБИ) для объективизации определения типов отношения к болезни. Диагностируется сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит). До того, как дать опросник пациенту, с ним устанавливают доверительные отношения, разъясняют цель опроса и технику заполнения анкеты. Например, так: на каждую тему можно сделать от 1 до 3 выборов (не более!) и номера сделанных выборов обвести кружком. Если ни одно из определений не подходит, обводится символ О. Пояснение необходимо и самому врачу, проводящему исследование. Он должен, в частности, знать, что когда пациент не хочет отвечать именно на данную тему, графа остается незаполненной. Однако число нулей и незаполненных граф в сумме не должно превышать трех. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Но консультироваться с другими не рекомендуется.

№ выбора	Предлагаемые выборы	Баллы для раскодирования
	Самочувствие
	С тех пор, как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие	Т
	Я почти всегда чувствую себя бодрым и полным сил
	Дурное самочувствие я стараюсь перебороть	Г
	Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим	ПП
	У меня почти всегда что-нибудь болит	И
	Плохое самочувствие возникает у меня после огорчений	Н
	Плохое самочувствие появляется у меня от ожидания неприятностей	Т
	Я стараюсь терпеливо переносить боль и физические страдания	–
	Мое самочувствие вполне удовлетворительно
	С тех пор, как я заболел, у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски	ТН
	Мое самочувствие очень зависит от того, как относятся ко мне окружающие	–
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–
	Настроение
	Как правило, настроение у меня очень хорошее	Ф
	Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раздражительным	ННТЯ
	У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей, беспокойства за близких, неуверенности в будущем	ООС
	Я не позволяю себе из-за болезни предаваться унынию и грусти	Г
	Из-за болезни у меня почти всегда плохое настроение	ИЯ
	Мое плохое настроение зависит от плохого самочувствия	ТН
	У меня стало совершенно безразличное настроение	А
	У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим	–
	У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточение и гнев	–
	Малейшие неприятности сильно задевают меня	П
	Из-за болезни у меня всегда тревожное настроение	ТТО
	Мое настроение обычно такое же, как у окружающих меня людей	–
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–
	Сон и пробуждение ото сна
	Проснувшись, я сразу заставляю себя встать	–
	Утро для меня – самое тяжелое время суток	–
	Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть	ТНО
	Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем	А
	Я сплю мало, но встаю бодрым, сны вижу редко
	С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером	–
	У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают тоскливые сновидения
	Бессонница у меня наступает периодически без особых причин	–
	Я не могу спокойно спать если утром надо встать в определенный час	–
	Утром я встаю бодрым и энергичным
	Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать	СС
	По ночам у меня бывают приступы страха	О
	С утра я чувствую потное безразличие ко всему
	Я могу свободно регулировать свой сон
	По ночам меня особенно преследуют мысли о моей болезни	О
	Во сне мне видятся всякие болезни
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–
	Аппетит и отношение к еде
	Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях	С
	У меня хороший аппетит	ФП
	У меня плохой аппетит	И
	Я люблю сытно поесть
	Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде
	Мне легко можно испортить аппетит
	Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее свежесть и доброкачественность	И
	Еда меня интересует прежде всего как средство под держать здоровье	Р
	Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал	И
	Еда не доставляет мне никакого удовольствия
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–
	Отношение к болезни
	Моя болезнь меня пугает	Т
	Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет	АА
	Стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью	ФФ
	Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня	С
	Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью	ОО
	Я думаю что моя болезнь неизлечима и ничего хорошего меня не ждет	И
	Считаю что моя болезнь запущена из за невнимания и неумения врачей	П
	Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают	З
	Стараюсь перебороть болезнь работать как прежде и даже еще больше	РР
	Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи	И
	Я здоров, и болезни меня не беспокоят	З
	Моя болезнь протекает совершенно необычно – не так как у других, и поэтому требует особого внимания	ЯЯ
	Моя болезнь меня раздражает делает нетерпеливым, вспыльчивым	НН
	Я знаю, по чьей вине я заболел, и не прощу этого никогда	П
	Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни	Г
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–
	Отношение к лечению
	Избегаю всякого лечения – надеюсь, что организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать	–
	Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением	––
	Я был бы готов на самое мучительное и даже опасное лечение, только бы избавиться от болезни	–
	Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным	–
	Я ищу новые способы лечения но, к сожалению во всех них постепенно разочаровываюсь	–
	Считаю, что мне назначают много ненужных лекарств, процедур, меня уговаривают на никчемную операцию
	Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об осложнениях и опасностях, с ними связанных
	От лечения мне становится только хуже	–
	Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет врачей
	Считаю, что среди применяющихся способов лечения есть настолько вредные, что их следовало бы запретить	П
	Считаю, что меня лечат неправильно	П
	Я ни в каком лечении не нуждаюсь	–
	Мне надоело бесконечное лечение хочу только чтобы меня оставили в покое	–
	Я избегаю говорить о лечении с другими людьми	Г
	Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения	–
	Ни одно из определений ко мне не подходит (или ни одна из цифр не обведена)	ЗФР
	Отношение к врачам и медперсоналу
	Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному	Г
	Я хотел бы лечиться у такого врача, у которою большая известность	И
	Считаю, что заболел я больше всею по вине врачей	П
	Мне кажется, что врачи мало что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат	–
	Мне все равно, кто и как меня лечит
	Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу что то важное, что может повлиять на успех лечения
	Врачи и медперсонал нередко вызывают меня не приязнь	–
	Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, так как не уверен в успехе лечения	Я
	С большим уважением я отношусь к медицинской профессии	Г
	Я не раз убеждался, что врачи и медперсонал не внимательны и недобросовестно выполняют свои обязанности	НП
	Я бываю нетерпеливым и раздражительным с врачами и персоналом и потом сожалею об этом	–
	Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь
	Считаю, что врачи и персонал на меня попусту тратят время	–
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–
	Отношение к родным и близким
	Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких меня перестали волновать	–
	Я стараюсь родным и близким не показывать виду, как я болен, чтобы не омрачать им настроения	СР
	Близкие напрасно хотят сделать из меня тяжелобольного	–
	Меня одолевают мысли, что из за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды	-
	Мои родные не хотят понять тяжести моей болезни и не сочувствуют моим страданиям	И
	Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить в свое удовольствие	–
	Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими	Я
	Из за болезни потерялся всякий интерес к делам и волнениям близких и родных
	Из-за болезни я стал в тягость близким
	Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызывают у меня неприязнь	–
	Я считаю, что заболел из за моих родных
	Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из за моей болезни	ГРР
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–
	Отношение к работе (учебе)
	Болезнь делает меня никуда не годным работником (неспособным учиться)	А
	Я боюсь, что из за болезни я лишусь хорошей работы (придется уйти из хорошего учебного заведения)
	Моя работа (учеба) стала для меня совершенно без различной	–
	Из за болезни мне стало не до работы (не до учебы)	–
	Все время беспокоюсь, что из за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой)	С
	Считаю, что болезнь моя из за того, что работа (учеба) причинили вред моему здоровью
	На работе (по месту учебы) совершенно не считаются с моей болезнью и даже придираются ко мне
	Не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе)	Ф
	Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) по меньше бы знали и говорили о моей болезни	Р
	Я считаю, что, несмотря на болезнь, надо продолжать работу (учебу)	РР
	Болезнь сделала меня на работе (учебе) неусидчивым и нетерпеливым
	На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей болезни	–
	Все удивляются и восхищаются тем, что я успешно работаю (учусь), несмотря на болезнь	–
	Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу	–
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–
	Отношение к окружающим
	Мне теперь все равно, кто меня окружает и кто около меня	–
	Мне хочется только, чтобы окружающие оставили меня в покое	––
	Когда я заболел, все обо мне забыли	–
	Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение
	Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни
	Мое здоровье не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется	ЗЗ
	Мне бы хотелось, чтобы окружающие испытали на себе, как тяжело болеть	––
	Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из за моей болезни
	Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий	Я
	Моя болезнь и то, как я ее переношу, удивляют и поражают окружающих	–
	С окружающими я стараюсь не говорить о моей болезни	–
	Мое окружение довело меня до болезни, и я этого не прощу	–
	Среди окружающих я теперь вижу, как много людей страдает от болезней
	Общение с людьми мне теперь стало быстро надоедать и даже раздражает меня	И
	Моя болезнь не мешает мне иметь друзей	Г
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–
	Отношение к одиночеству
	Предпочитаю одиночество, потому что одному мне становится лучше	АС
	Я чувствую, что болезнь обрекает меня на полное одиночество
	В одиночестве я стараюсь найти какую-нибудь интересную и нужную работу	–
	В одиночестве меня начинают особенно преследовать нерадостные мысли о болезни, осложнениях, предстоящих страданиях
	Часто, оставшись наедине, я скорее успокаиваюсь: люди меня стали сильно раздражать	НЯ
	Стесняясь болезни, я стараюсь отдалиться от людей, а в одиночестве скучаю по людям	-
	Избегаю одиночества, чтобы не думать о своей болезни	-
	Мне стало все равно: что быть среди людей, что оставаться в одиночестве	–
	Желание побыть одному зависит у меня от обстоятельств и настроения	ГФ
	Я боюсь оставаться в одиночестве из-за опасений, связанных с болезнью	СЯ
	Ни одно из определений ко мне не подходит (или ни одна из цифр не обведена)	Ф
	Отношение к будущему
	Болезнь делает мое будущее печальным и унылым	АА
	Мое здоровье не дает пока никаких оснований беспокоиться за будущее	ЗФ
	Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях	–
	Не считаю, что болезнь может существенно отразиться на моем будущем	ЗЗ
	Аккуратным лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в будущем	ГТ
	Свое будущее я целиком связываю с успехом в моей работе (учебе)
	Мне стало безразлично, что станет со мной в будущем	А
	Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за мое будущее	ИСЯЯ
	Я уверен, что в будущем вскроются ошибки и халатность тех, из-за кого я заболел	П
	Когда я думаю о своем будущем, меня охватывают тоска и раздражение на других людей	–
	Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее<TD< TD>
	Ни одно из определений ко мне не подходит	–

Раскодирование удобно осуществлять с помощью графика (рисунок 2), где по абсциссе обозначены символы типов (они в скобках даны в приведенном описании типов), а по ординате отложены крестиками баллы в пользу каждого из типов: