Иммунокоррекция, иммунореабилитация 4 страница

Чтобы избежать общих реакций необходимо строго подходить к подбору больных для лечения, адекватно оценивать проявления местных реакций кожи и слизистых. Кроме того, рекомендуется регулярно контролировать содержание эозинофилов в периферической крови (не реже 1 раза в 10 дней). В том случае, если количество эозинофилов превысит 15 %, лечение прерывают и назначают курс антигистаминных препаратов на 5-7 дней.

Необходимо помнить, что на фоне специфической иммунотерапии возможны обострения хронических очагов инфекции и заболеваний, ранее протекавших в латентной форме. Поэтому, наряду с периодической оценкой анализа крови, необходимо оценивать анализ мочи, биохимические данные и т.д.

5.2 Пищевая аллергия.

Пищевая аллергия (ПА) - это аллергическая реакция на пищевые продукты, в основе которой лежат иммунологические механизмы.

Она развивается в первые три года жизни и занимает основное место среди всех аллергических болезней у детей пищевая аллергия сохраняется и в последующие годы жизни.

Аллергенами могут быть любые пищевые продукты, но наиболее сильно выражена аллергенность у белков, полисахаридов, глико- и липопротеидов.

Одни и те же продукты у разных пациентов могут вызывать истинную аллергию и псевдоаллергию.

По мнению одних авторов у детей на первом месте по развитию пищевой аллергии стоит коровье молоко, на втором - куриные яйца, на третьем - рыба, на четвертом - цитрусовые, на пятом - мука и горох, затем овощи, мясо, шоколад, орехи (Скрипкин Ю.С., 1974).

Другие авторы выделяют 2 группы облигатных аллергенов.

К первой группе относят: цитрусовые, шоколад, кофе, какао, мед, клубнику, землянику, малину, грецкие орехи, рыбу, икру, яйца, курицу.

Ко второй группе - продукты повседневного спроса: коровье молоко, сахар, яблоки, морковь, картофель, изделия из пшеничной муки, гречу (Потемкина А.М. и др., 1988г).

При выявлении сенсибилизации к коровьему молоку его заменяют на козье или соевое; при отсутствии грибковой сенсибилизации - на кефир, простоквашу или кисломолочные смеси. Необходимо исключить из питания все продукты, содержащие коровье молоко даже в небольшом количестве: сосиски, колбасы, ветчину и т.д. Кроме этого необходимо помнить, что могут наблюдаться перекрестные реакции на шерсть коровы, на телятину. Очень часто встречается непереносимость молока за счет антибиотиков, применяемых при лечении животных, витамина С, добавленного в молоко во время пастеризации.

Пациентам, у которых непереносимость коровьего молока связана с термолабильными фракциями, рекомендуют применять его в кипяченом виде.

При аллергии к молоку противопоказан лактоглобулин, в состав которого входят глобулины молозива коров.

Довольно часто вызывают аллергию куриные яйца, а также продукты, в состав которых они входят: колбаса, майонез, выпечка, мороженое, конфеты, белые вина и шампанское (белок яйца вводят для осветления) и т.д. Возможна перекрестная реакция на мясо курицы, перо подушки. В случае аллергии к куриным яйцам, их можно заменить на перепелиные.

Рыба - это аллерген, который способен вызывать аллергическую реакцию организма не только при приеме внутрь, но и при ее обработке. В последнем случае могут появиться симптомы контактного дерматита. Эти же могут возникнуть и при применении косметических теней, помад, изготовленных на рыбьей чешуе. При варке рыбы аллергенные фракции невсегда разрушаются, поэтому вдыхание паров может вызвать приступ бронхиальной астмы.

Замечено, что чаще вызывает аллергию морская рыба, особенно благородные сорта и бульоны из нее. Речная рыба значительно реже вызывает пищевую аллергию. Очень часто можно наблюдать перекрестную аллергическую реакцию на крабов, раков, икру и даже дафнии - корм для рыб в виде приступа бронхиальной астмы.

Аллергия к мясу встречается реже. В основном, имеют место перекрестные реакции, например:

- на мясо курицы, другой птицы и куриные яйца;

- на телятину, говядину и коровье молоко;

- на конину и лошадиную сыворотку.

Аллергическая реакция на колбасы связана в основном с пищевыми добавками.

Необходимо помнить, что при наличии пищевой аллергии на мясо, обязательно исключаются и мясные бульоны.

Аллергия к растительным продуктам очень часто сопровождается перекрестной реакцией на пыльцу этих растений.

Учитывая выше изложенное овощи и фрукты, обладающие перекрестными антигенными свойствами с пыльцой растений, необходимо употреблять в пищу только после предварительной кулинарной обработки: в запеченном, отварном или тушеном виде.

Следует отметить, что наибольшей аллергенностью обладают ярко окрашенные плоды, наименьшей - зеленые яблоки, сливы, крыжовник, черника, голубика, брусника, кабачки, репа, брюква, капуста, петрушка, укроп.

Факторы, способствующие развитию пищевой аллергии.

Огромную роль в развитии пищевой аллергии играет наследственная предрасположенность, «аллергический диатез», то есть конституциональные особенности, склонность к продуцированию IgE - основного носителя аллергических антител-реагинов. Установлено, что у детей с отягощенным анамнезом в первые годы жизни риск развития пищевой аллергии в 10 раз больше, чем у сверстников, не имеющих в семье аллергических заболеваний (Соколова Т.С. и др., 1977 г.).

Сенсибилизация организма возможна даже во внутриутробном периоде, при неумеренном употреблении беременной женщиной одних и тех же продуктов. У детей, находящихся на естественном вскармливании, сенсибилизация возможна через материнское молоко, если мать злоупотребляет облигатными аллергенами или же ее питание однообразно.

В то же время, для ребенка с пищевой аллергией естественное вскармливание - наиболее рациональное питание и необходимо лишь откорригировать диету матери.

К основным факторам, способствующим раннему развитию пищевой аллергии, относятся ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание, несвоевременное введение соков, получение их в избыточном количестве, перекорм ребенка.

Заболевания желудочно-кишечного тракта также способствуют развитию пищевой аллергии. Прежде всего, воспалительные заболевания, глистные инвазии и дисбактериоз. Немаловажную роль в возникновении пищевой аллергии играют повторные курсы антибактериальной терапии, применяемые перорально.

5.2.1 Клинические формы пищевой аллергии.

Клинические проявления пищевой аллергии очень разнообразны, что затрудняет ее классификацию (Потемкина А.М., 1990; Новиков Д.К., 1991).

Чаще всего поражается кожа и слизистые. В этом случае у больных имеют место крапивница, отек Квинке, экзема, нейродермит, строфулюс и т.д.

Нередко при пищевой аллергии страдают органы желудочно-кишечный тракт, что проявляется стоматитами катаральными и язвенными, гингивитами, глосситами, эзофагитами, гастритами, поражением печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, толстого и тонкого кишечника. Симптомы аллергического и неаллергического поражения органов желудочно-кишечного тракта нередко тесно переплетаются между собой, что затрудняет их диагностику.

Дыхательная система также является шоковым органом при пищевой аллергии. Нередко мы сталкиваемся с этой проблемой и в детском возрасте, когда у ребенка наблюдаются аллергические риниты, трахеиты, ларингиты, бронхиты. Указанные выше заболевания, по мнению некоторых авторов, формируют понятие "респираторный аллергоз".

В некоторых случаях у больных при пищевая аллергия встречается предастма и бронхиальная астма. При этом зачастую отмечается комбинированная, поливалентная сенсибилизация, например: пищевая и бытовая, пищевая и пыльцевая, реже - бактериальная.

В литературе описаны случаи поражения центральной нервной системы, которые проявляются мигренеподобными болями, тошнотой, иногда рвотой, после приема определенного продукта. Встречаются реакции в виде энцефалита, судорожного синдрома. Все эти проявления быстро исчезают после элиминации антигена.

Описана также возможность поражения миокарда, почек, суставов, органов зрения (конъюнктивит, блефарит) на фоне пищевой аллергии. В тяжелых случаях при пищевой аллергии могут наблюдаться генерализованные токсикодермии, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, анафилактический шок.

Для острой пищевой аллергии характерно внезапное начало после приема пищевого аллергена, появление общих аллергических реакций (лихорадки, слабости, озноба, кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, мигрени, полиартралгий и т.д.).

В тех случаях, когда пищевой аллерген поступает повседневно, клинические появления протекают в стертой форме, при этом трудно установить их природу.

5.2.2 Псевдоаллергические реакции. Дифференциальный диагноз.

Псевдоаллергические реакции (ПАР) возникают при высвобождении медиаторов, в том числе гистамина, в результате прямого действия гистаминолибераторов на тучные клетки. В качестве гистаминолибераторов могут выступать пищевые продукты (клубника, кислая капуста и др.), различные пищевые добавки (красители, консерванты и др.).

Клинические проявления пищевой аллергии и псевдоаллергических реакций схожи. Тем не менее, существуют некоторые диагностические критерии, которые представлены в следующей таблице:

Таблица 5.3

Дифференциальная диагностика пищевой аллергии и псевдоаллергических реакций.

----------------------T---------------------T------------------

Анамнез, клиника, ла- ¦ Пищевая аллергия ¦ Псевдоаллергическая

бораторные данные реакция

----------------------+---------------------+------------------

Наследственная ¦ имеется ¦ отсутствует

предрасположенность ¦ ¦

Первые проявления ¦ чаще в грудном ¦ как правило

(возраст) ¦ возрасте ¦ после первого года

жизни

¦ ¦

Эквиваленты ¦ присутствуют ¦ не обязательны

аллергии в ¦ ¦ анамнезе

¦ ¦

¦ ¦

Характер течения ¦ упорно-рецидивирую- ¦ обострения редки,

заболевания ¦ щий, с короткими пе ¦ремиссии длительны

¦ риодами ремиссии ¦

¦ ¦

Клинические проявления¦ да ¦ да

на фоне приема опреде-¦ ¦

ленного продукта ¦ ¦

¦ ¦

Постоянная реакция ¦ ¦

на прием этого ¦ да ¦ нет

продукта ¦ ¦

¦ ¦

Зависимость от коли- ¦ нет ¦ да

чества принятого

продукта ¦ ¦

¦ ¦

Период сенсибилизации ¦ имеет место ¦ клиническая симп-

¦ ¦ томатика может

¦ ¦ возникнуть на пер-

вое введение про-

дукта

Наличие повышенной ¦ ¦

чувствительности к ¦ характерно ¦ нет

продуктам сходным по ¦ ¦

антигенной структуре ¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

Эффективность ¦ особенно эффективна ¦ неэффективна

элиминации ¦ при моноаллергии ¦

Эозинофилия ¦ чаще выявляется ¦ как правило нет

¦ ¦

Кожные пробы ¦ положительные ¦ отрицательные

с пищевыми аллергенами

¦ ¦

Уровень сывороточного ¦ чаще повышен ¦ нормальный Ig E

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

Снижение Т-супрессоров¦ имеет место ¦ отсутствует

¦ ¦

----------------------+---------------------+------------------

Пищевая аллергия и энзимопатии.

Учитывая важность этой патологии для детского возраста, мы приводим ряд дифференциально-диагностических признаков. Прежде всего, следует отметить, что общим для них является превалирование диспептического синдрома в клинике, наличие эффекта элиминации и появление первых признаков заболевания в раннем возрасте на фоне приема определенного продукта.

Таблица 5.4

Дифференциальный диагноз пищевой аллергии и энзимопатий

-----------------------------T-------------------T----------------

Анамнез, клиника, лаборатор- ¦ Пищевая аллергия ¦ Энзимопатия

ные данные

-----------------------------+-------------------+----------------

1. Наследственная предраспо- ¦ имеется ¦ отсутствует

ложенность к аллергии

¦ ¦

2.Период сенсибилизации ¦ имеет ¦ клиническая

¦ место ¦ симптоматика

¦ ¦ возникает на

¦ ¦ первое введе-

¦ ¦ ние продукта

¦ ¦

3.Количество непереносимых ¦ обычно несколько ¦ конкретно один

продуктов ¦ ¦

¦ ¦

4.Наличие фона (заболевания ¦ характерно ¦ не прослежи-

органов ЖКТ или погрешности ¦ ¦ вается

вскармливания) ¦ ¦

¦ ¦

5.Изменение массы тела ¦ нехарактерны, чаще¦ быстрое исто-

¦ масса тела увели- ¦ щение

¦ чена ¦

¦ ¦

6.Эозинофилия ¦ чаще выявляется ¦ как правило нет

¦ ¦

¦ ¦

7.Копрограмма ¦ эозинофилы, ¦ стеаторея с

¦ кристаллы Шар- ¦ преобладанием

¦ ко-Лейдена ¦ нейтрального

¦ жира, жирных

кислот и т.д.

8.Биохимический анализ кро- ¦ диспротеинемия ¦гипопротеинемия

ви ¦ ¦

¦ ¦

9.Кожные пробы и другие ¦ положительны ¦ отрицательны

тесты in vivo с данным ¦ ¦

аллергеном ¦ ¦

¦ ¦

10.Лабораторное обследова- ¦ положительны ¦отрицательны

ние: РАСТ, ПРИСТ, ИФА, РДТК, ¦ ¦

РБТЛ, тест Шелли и др. ¦ ¦

. ¦ ¦

-----------------------------+-------------------+----------------

5.2.3 Диагностика пищевой аллергии.

Диагностика пищевой аллергии складывается из сбора аллергологического анамнеза, объективного обследования пациента и данных специальных методов исследования.

Специальные методы исследования in vivo: ведение пищевого дневника, элиминационные и провокационные оральные тесты, кожные скарификационные пробы, внутрикожные пробы, при необходимости провокационные лейкопенический и тромбоцитопенический тесты.

Помимо этого можно использовать различные методы исследования in vitro:

1. Определение общего IgE - неспецифического (метод ПРИСТ, ИФА).

2. Определение аллергенспецифических IgE антител - реагинов (метод РАСТ).

Правильное ведение пищевого дневника помогает выявить причинно-значимый аллерген.

Таблица 5.5

Схема пищевого дневника

---------T---------T--------------------------------------------

Дата и ча¦Продукты ¦ Клинические проявления

сы приема¦и их +-------------T--------------T---------------

пищи ¦объем ¦ Кожа ¦ Дыхательная ¦Пищеварительная

¦ ¦ ¦ система ¦система

¦ +------T------+-------T------+-------T-------

¦ ¦ 30 ¦ 90 ¦ 30 ¦ 90 ¦ 30 ¦ 90

¦ ¦минут ¦минут ¦ минут ¦минут ¦ минут ¦минут

---------+---------+------+------+-------+------+-------+-------

При выраженном кожном или респираторном синдроме предварительно, перед заполнением пищевого дневника, пациенту рекомендуют на 2-3 дня исключить подозреваемый продукт (моноаллергия), а затем его вводят, наблюдая реакцию шокового органа. Если же у пациента в анамнезе есть указания на поливалентную аллергию ему рекомендуют гипоаллергенную диету или даже голод на 1-2 суток (взрослым) с лечебно-диагностическими целями, затем вводят продукты менее аллергенные: кефир, овощное пюре (капуста, кабачки, вымоченный картофель), отварная говядина, свинина, перловая или рисовая каша на воде и так далее. При этом наблюдают за кожей, желудочно-кишечным трактом, органами респираторной системы.

В случае появления первых признаков пищевой аллергии желательно этот продукт удалить (рвота или очистительная клизма,можно и то и другое).

В этот день больше не вводят новые продукты, а принимают уже испытанные по пищевому дневнику. Во время подбора диеты ни в коем случае нельзя использовать антиаллергические препараты, которые могут сглаживать клинические проявления.

Нежелательно применять одновременно 2-3 продукта, необходимо выдерживать между их приемом двухчасовую паузу.

5.2.4 Лечение пищевой аллергии.

Лечение пищевой аллергии должно носить комплексный характер с использованием специфических и неспецифических методов.

К методам специфической терапии относят элиминацию причинно-значимого аллергена, если он четко установлен, специфическую иммунотерапию.

В тех случаях, когда аллерген неизвестен, в острый период рекомендуют гипоаллергенную диету, с исключением пряностей, специй, сдоб, экстрактивных веществ, алкоголя, облигатных аллергенов первой группы.

В литературе описно много элиминационных диет: безмолочная, беззлаковая, диета с исключением яиц, и т.д.

Подбор диеты осуществляется строго индивидуально, с учетом возраста пациента, состояния желудочно-кишечного тракта, степени выраженности клинических проявлений.

Срок исключения причинно-значимых аллергенов из пищи, по данным разных авторов, от 1,5 месяцев до 2 лет. При необходимости длительного исключения продукта из пищевого рациона его заменяют на другие, которые по своей калорийности близки к причинно-значимому аллергену. Особенно это касается детей первого года жизни, страдающих гипотрофией (Ревякина В.А., Боровин Т.Э.,1988).

При генерализованных формах пищевой аллергии (анафилактический шок) желателен голод на 6-8 часов и более, затем очень щадящая гипоаллергенная диета. В дальнейшем больному рекомендуется пожизненное исключение данного продукта и продуктов, имеющих сходную антигенную структуру.

Специфическая иммунотерапия при пищевой аллергии менее эффективна, чем при других видах аллергии, кроме того она возможна не во всех случаях, так как порой очень трудно полностью исключить из пищи не только данный продукт, но и все другие, содержащие его хотя бы в минимальном количестве. Те авторы, которые применяют этот метод, отмечают положительный эффект преимущественно в случаях моновалентной аллергии у детей.

Рекомендуется следующая схема СИТ у детей при пищевой аллергии к молоку, пшеничной муке, глюкозе (Потемкина А.М. и др.,1982):

Натощак или спустя 2-3 часа после еды закапывают под язык 1 каплю раствора аллергена, доза которого предварительно подобрана аллергометрическим титрованием в смеси с 2% раствором папаверина (0,95 мл папаверина + 10 мл аллергена).

2-й день - 2 капли,

3-й день - 6 капель,

4-й день - 10 капель,

5-й день - 15 капель,

6-й день - 20 капель.

Затем по такой же схеме закапывают более высокие концентрации аллергена. После окончания курса лечения продукт вводят в половинной дозе от нормы для данного возраста в течение трех дней. Если появляется, аллергическая реакция продукт отменяют и через месяц курс лечения повторяют.

Следует отметить, что существующие на сегодняшний день различные методы специфической иммунотерапии при пищевой аллергии, требует правильного определения начальной концентрации аллергена.

Неспецифическое лечение больных пищевой аллергией включает медикаментозную терапию, физиолечение и фитотерапию.

Медикаментозная терапия назначается в зависимости от остроты заболевания и характера клинических проявлений.

В острый период применяют антигистаминные препараты внутрь и парентерально, адсорбенты, глюкокортикоиды внутримышечно и внутривенно, 0,1 % раствор адреналина, 30 % раствор тиосульфата натрия и 10 % раствор CaCl₂ внутривенно, инфузионную терапию с внутривенным введением гемодеза, реополиглюкина, физраствора, мочегонные средства.

При лечении пищевой аллергии широкое применение получили стабилизаторы клеточных мембран - кетотифен, астафен, задитен, профилар, интал. Их можно использовать как в острый период, так и для профилактики рецидивов пищевой аллергии. Необходимо помнить, что кетотифен в сиропе при пищевой аллергии не используется. Интал, учитывая его плохую всасываемость через слизистую кишечника и необходимость применения в больших дозах, назначается реже, чем другие стабилизаторы. Более подробные сведения о них см. в разделе атопический дерматит.

В случае затяжных проявлений пищевой аллергии рекомендуется сочетание антигистаминных, антисеротониновых и антибрадикининовых препаратов.

Учитывая то, что при пищевой аллергии очень часто страдает функция надпочечников, для ее стимуляции рекомендуется применение глицирама, этимизола, индуктотермии, ультразвука или УФО на область надпочечников и т.д. (см. раздел атопический дерматит).

В случае выявления у больных пищевой аллергией сопутствующей патологии в комплекс лечения необходимо вводить соответствующие препараты. Так, у больных с пищевой аллергией на фоне гиперацидного гастрита рекомендуют сочетание Н₁-блокаторов (антимедиаторных средств) и Н₂-блокаторов (циметидин).

В случае выявления глистной инвазии дегельминтизация должна проводиться высокоэффективными препаратами декарисом, вермоксом, пирантелом, комбантрином и другими.

При наличии лямблий можно провести следующий курс лечения:

- З дня аллохол + но-шпа;

- с 4-го дня присоединить фуразолидон на 7 дней;

- с 11-го дня отменить аллохол, но-шпу, фуразолидон, заменив их на трихопол в течение 7 дней.

С первого дня лечения необходимо проводить тюбажи 1-2 раза в неделю.

Очень часто при пищевой аллергии выявляется дисбактериоз, лечение которого должно проводиться строго индивидуально, в зависимости от данных бактериологического исследования.

Для восстановления микрофлоры кишечника рекомендуют бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, бактисубтил, эрцефурил, нормазе, хилак-форте (более подробные сведения о дисбактериозах см. в разделе атопический днрматит).

При сочетании пищевой аллергии и спастического колита рекомендуют диету с исключением продуктов питания, содержащих грубую клетчатку. Предпочтение отдают овощам и фруктам в протертом, паровом и отварном виде. Одновременно рекомендуют принимать натощак вазелиновое или оливковое масло, проводить короткие курсы лечения спазмолитиками (но-шпа, платифилин с папаверином).

При гипомоторных колитах в пищевой рацион больных, страдающих пищевой аллергией, включают продукты питания, обогащенные грубой клетчаткой (салаты из свежей капусты, огурцов, черный хлеб), кроме этого рекомендуют "зигзаги" температуры пищи (первое блюдо горячее, второе - холодное).

В случае дискинезии желчевыводящих путей, которая довольно часто сопутствует пищевой аллергии назначают препараты, улучшающие сократительную способность желчного пузыря и обладающие желчегонным эффектом: аллохол, холензим, фламин, холагогум, берберин и т.д.). Параллельно рекомендуют проведение тюбажей с минеральной водой, 10-20% раствором ксилита или сорбита 1-2 раза в неделю при отсутствии деформации желчного пузыря.

Назначение ферментных препаратов при пищевой аллергии основывается на результатах копрологического исследования: энтеритный синдром (в кале непереваренный крахмал, жирные кислоты, мыла, иодофильная флора) требует назначения панзинорма-форте, мезима-форте; синдром недостаточности желчеобразования (в кале большое количество нейтрального жира, нейтральных жирных кислот) - фестала, холесекретиков, дигестала.

При лечении пищевой аллергии применяется витаминотерапия. Предпочтение следует отдавать витаминам А, Е, В₅, В₆, В₁₅. Витамины С и В₁ нужно применять с осторожностью.

При лечении эмоционально лабильных пациентов желательно сочетание антигистаминных средств с пирроксаном, который усиливает эффект первых, обладает седативным действием, уменьшает зуд. Кроме этого таким больным желательно назначать пустырник, валериану и другие седативные средства, иглорефлексотерапию, воротник по Щербаку, а в случае необходимости лечение у психотерапевта.

Из физиопроцедур при пищевой аллергии получили широкое распространение следующие:

1. Субэритемные дозы УФО на область кожных покровов, затем общее УФО от 10 до 15 процедур.

2. Электрофорез с гистамином на область плеча и предплечья.

3. Переменное магнитное поле или ультразвук сегментарно на воротниковую и поясничную зоны или очаги аллергического воспаления на коже.

4. Ультразвук на область селезенки, желчного пузыря.

5. Интраназальный электрофорез и т.д.

В период ремиссии с целью профилактики рецидивов пищевой аллергии применяют курсы гистаглобулина, гистамина (подробнее об этих препаратах см. в разделе поллиноз).

Наличие у больных с пищевой аллергией хронических очагов инфекции, дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, повторное наслоение вторичной инфекции служит основанием для включения в комплексную терапию иммуномодулирующих средств: тималина, тактивина и других.

5.3 Крапивница и отек Квинке.

Крапивница - одна из самых частых нозологических форм и составляет не менее 15-22 % аллергических болезней.

Это заболевание получило свое название вследствие сходства с высыпаниями, появляющимися на коже при ожоге крапивой.

Крапивница часто сочетается с отеком Квинке, который был впервые описан в 1882 году H.Quinche. Причиной этих заболеваний могут быть любые аллергены инфекционной и неинфекционной природы. Ведущим механизмом в их развитии является реагиновый тип реакции, наряду с которым немаловажная роль принадлежит цитотоксическому и иммунокомплексному типам; четвертый тип аллергической реакции - ГЗТ играет важную роль в патогенезе хронической крапивницы.

Классификация крапивницы.

Общепризнанной классификации крапивницы нет. Наиболее полная классификация из существующих на сегодняшний день, представлена Д.К. Новиковым (1991) в следующей редакции:

По форме:

I. Аллергическая форма:

1. Неинфекционная: пищевая, лекарственная и медикаментозная, химическая, бытовая, эпидермальная, пыльцевая, инсектная.

2. Инфекционная (инфекционно-зависимая и инфекционно-аллергическая): бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.

3. Аутоаллергическая (аутоиммунная).

II. Псевдоаллергическая форма:

1. Неинфекционная: пищевая, лекарственная, инсектная, химическая и др.

2. Инфекционная: бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.

3. Физическая: холодовая, тепловая, механическая, лучевая, аквагенная.

4. Холинергическая.

5. Эндогенная: метаболическая, иммунодефицитная (дефицит С1 ингибитора), дисгормональная (предменструальная и др.), психогенная.

III. Смешанная: пигментная крапивница, системный мастоцитоз, крапивница при системных заболеваниях (злокачественные новообразования, лейкозы).

По течению:

1. Острое (3-4 дня).

2. Подострое прогрессирующее (до 5-6 недель).

3. Хроническое рецидивирующее (более 5-6 недель).

По тяжести:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая.

По локализации:

- очаговая;

- генерализованная.

Клиника крапивницы.

Заболевание начинается остро, с зуда кожи, гиперемии, волдырей, сопровождается симптомами интоксикации: головной болью, лихорадкой, болями в суставах и т.д.

Зуд кожи обусловлен раздражением нервных окончаний медиаторами аллергической реакции. Кроме этого они повышают проницаемость сосудов кожных покровов, в результате чего возникает гиперемия, затем волдырь розово-красного цвета, округлых, овальных или неправильных очертаний. Размеры волдырей варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (гигантская крапивница). Постепенно за счет сдавления сосудов кожи волдырь приобретает бледную окраску. При значительной экссудации жидкости возможна отслойка эпидермиса в центре волдыря и образование пузырька. Высыпания могут локализоваться на отдельных участках кожи или распространяться по всем кожным покровам.

При хронической рецидивирующей крапивнице элементы сыпи разнообразны: наряду с уртикарными элементами возникают папулезные. Они сопровождаются сильным зудом, расчесами, которые инфицируются, в результате чего могут появляться гнойничковые элементы. Этот вид крапивницы носит порой упорный характер, продолжается годами с различными по продолжительности периодами ремиссии.

Крапивница довольно часто сопровождается отеком Квинке, поражая более глубокие слои дермы, подкожную клетчатку и даже, порой мышцы, не затрагивая эпидермиса. Обычно он возникает в местах расположения рыхлой соединительной ткани (губы, веки, мошонка), слизистая гортани, рта, языка и др. Очень быстро возникает бледный плотный отек, который не сопровождается зудом. При надавливании на него ямки не остается. Он сохраняется несколько дней и бесследно исчезает.

Наиболее опасным местом локализации отека является гортань. По данным В.И. Пыцкого (1991) он встречается в 25 % случаев. При его появлении возникает беспокойство, осиплость голоса, "лающий" кашель, затрудненное, шумное дыхание с одышкой инспираторно-экспираторного характера, цианоз кожных покровов лица. Если отек распространяется на бронхиальное дерево, возникает клиническая картина приступа бронхиальной астмы.

При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта возникает абдоминальный синдром, который напоминает клиническую картину острого живота.

При локализации отека на лице возможна реакция мозговых оболочек с появлением менингеальных симптомов: резкой головной боли, ригидности затылочных мышц, рвоты.

Диагноз крапивницы и отека Квинке основан на ярких клинических проявлениях заболевания и дополнительных методах обследования in vivo и in vitro.

Дфференциальный диагноз.

Крапивницу аллергической природы, в первую очередь, приходится дифференцировать от псевдоаллергической, которая встречается довольно часто.

Таблица 5.6

Дифференциальный диагноз аллергической и псевдоаллергической форм крапивниц.

---------- -T--------------------------T------------------------

Анамнез, ¦ ¦

Дата добавления: 2014-11-29