Діагноз: його види, функції, принципи формулювання

Приступаючи до складання діагнозу, кожний лікар повинен пам'ятати, що це не формальний акт, а укладений в чітку словесну формулу результат аналізу клінічних симптомів, що спостерігалися у хворого, морфологічних змін в органах та тканинах в динаміці і взаємозв'язку.

Якнайповнішим і прийнятнішим можна вважати наступне визначення діагнозу в медицині:

Діагноз - медичний висновок про стан здоров'я обстежуваного (хворого), про наявне захворювання (травму) або про причину смерті, виражене в термінах, передбачених прийнятими класифікаціями і номенклатурою хвороб. Змістом діагнозу можуть бути також особливі фізіологічні стани організму, наприклад вагітність, клімакс, а також висновок про епідемічне вогнище».

Прийнято виділяти 4 основних виду діагнозу в медицині: клінічний, патологоанатомічний, судово-медичний, епідеміологічний.

Повноцінними клінічний і патологоанатомічний діагнози можуть бути лише в тих випадках, коли при їх формулюванні враховується вся багатогранність їх функціонального навантаження.

У зв'язку з цим повноцінний клінічний діагноз повинен сприяти:

Ø комплексному лікуванню і вторинній профілактиці;

Ø своєчасному проведенню протиепідемічних заходів;

Ø медичній реабілітації;

Ø медичному прогнозуванню;

Ø експертизі працездатності, професійному відбору і лікарському контролю в спорті;

Ø експертизі придатності до військової служби, юридичної дієздатності;

Ø статистичному обліку захворюваності і смертності;

Ø навчанню клінічному мисленню і його вдосконаленню;

Ø науковому аналізу питань клініки, діагностики, терапії та патоморфозу захворювань.

Повноцінний патологоанатомічний діагноз повинен сприяти:

Ø об'єктивному встановленню характеру, суті і походження патологічних процесів, станів і захворювань, визначенню давності і послідовності їх виникнення та форми, ступеню розвитку і зв'язку між ними;

Ø визначенню причини і механізму смерті хворого;

Ø уточненню статистики смертності населення відповідно до Міжнародної класифікації хвороб;

Ø контролю за якістю клінічної діагностики та лікувального процесу;

Ø своєчасному проведенню протиепідемічних заходів;

Ø навчанню і вдосконаленню лікарського мислення;

Ø науковому аналізу питань етіології, патогенезу, патологічної анатомії, патоморфозу захворювань.

Клінічний і патологоанатомічний діагнози, будучи цілісною системою, представляють її на різних етапах і з дещо різних позицій. Якщо клінічний (прижиттєвий) діагноз є динамічним і по ходу спостереження за хворим може змінюватися, то остаточний (посмертний) клінічний і патологоанатомічний діагнози статичні, піддаються більшому логічному осмисленню, а отже, і вимоги до них інші.

Підхід до визначення основного захворювання в прижиттєвому і посмертному діагнозах різний. Наприклад, хворий може тривало лікуватися від цирозу печінки, а померти від інфаркту міокарду. У такому разі в посмертному клінічному діагнозі основним захворюванням буде інфаркт міокарду.

Відмінністю клінічного діагнозу від патологоанатомічного є те, що перший відбиває в основному «функціональні зміни», хоча може використовувати і морфологічні відомості (висновок біопсії), другий же базується в основному на морфологічних аспектах і використовує клінічні дані тільки у разі потреби (коли морфологічні зміни недостатньо чіткі або не встигли розвинутися, або ліквідовані при лікуванні). При цьому в дужках указується, що ці дані внесені в патологоанатомічний діагноз з матеріалів історії хвороби.

Будучи клініко-морфологічними, володіючи незрівнянно більшою роздільною здатністю, патологоанатомічний діагноз має бути повним, тобто відбивати всі виявлені зміни.

Отже, за наявності деяких специфічних відмінностей, що не мають принципового значення, клінічний, остаточний клінічний і патологоанатомічний діагнози мають бути засновані на ідентичних принципах.

ü діагноз має бути нозологічним;

ü має відповідати МКХ;

ü містить інтранозологічну додаткову характеристику: клініко-анатомічну форму (синдрому), тип перебігу, ступінь активності, стадію, функціональні порушення;

ü має бути патогенетично обгрунтованим;

ü містить чітку структуру з уніфікованими рубриками;

ü фактична, логічна обгрунтованість і достовірність;

ü своєчасність і динамізм.

Дата добавления: 2014-11-29