Тема 9. Аускультація легень: додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітація, шуму тертя плеври)

Хрипами називаються додаткові звукові явища, які вислуховуються при патологічних станах і нашаровуються на той чи інший тип дихання. Поділяють хрипи на сухі і вологі.

Сухі хрипи (rhonchi sicci) виникають при звуженні просвіту бронхів унаслідок: спазму гладеньких м'язів бронхіол (приступ бронхіальної астми); набрякання слизової оболонки бронхів при запаленні, алергійному набряку; скупчення у бронхах в’язкого мокротиння, що також може звужувати їх просвіт чи розташовуватися у виді ниток у просвіті бронхів подібно струнам арфи. Сухі хрипи, залежно від того, в якому місці вони утворюються, поділяються на високі, свистячі, дискантові (rhonchi sibilantes) і низькі, басові, гудячі, більш музикальні, дзижчачі (rhonchi sonori). Звуження дрібних бронхів викликає утворення свистячих хрипів, які вислуховуються переважно на видиху, клінічно виявляються задишкою. При звуженні бронхів середнього і великого калібру чи при скупченні в їхньому просвіті в’язкого мокротиння вислуховуються басові хрипи, переважно на вдиху, клінічно виявляються кашлем.

Сухі хрипи відрізняються мінливістю. Вислуховуються як на вдиху, так і на видиху над усією поверхнею легенів (бронхіти, бронхіальна астма), або на обмеженій ділянці, що має більш важливе значення (туберкульоз, пухлини, рубці тощо).

Вологі хрипи (rhonchi fluidi) утворяться при проходженні повітря через рідкий секрет, що знаходиться в бронхах. Розрізняють дрібно -, середньо - і крупнопухирчасті хрипи. Вологі хрипи можуть виникати не тільки в бронхах, але й у порожнинах, що утворилися в легеневій тканині. Від величини бронхів і порожнин залежить характер хрипів. Вологі хрипи вислуховують і на вдиху і на видиху.

Вологі хрипи в залежності від характеру патологічного процесу в легенях можуть бути голосними, дзвінкими (консонуючими) при наявності перибронхіальної запальної інфільтрації і недзвінкими (неконсонуючими) у разі розвитку бронхіту, гострого набряку легенів.

Дзвінкі відрізняються від недзвінких своєю голосністю і висотою. Причиною цього є те, що ущільнена легеня, що оточує бронх, краще проводить до вуха лікаря високі тони, що підсилюються завдяки резонансу в бронху.

Крепітація (crepitatio) – це своєрідне звукове явище, подібно дрібному тріску чи хрускоту, який виникає під час розтирання пальцями біля вуха жмута волосся. Крепітація виникає на висоті вдиху під час розліплення альвеол при наявності в їхньому просвіті невеликої кількості рідини і зниженні їхнього тонусу, і має місце при крупозній пневмонії в першій стадії (crepitatio indux) і в кінцевій стадії (crepitatio redux), на початку набряку легень, при компресійному ателектазі, інфаркту легенів. У разі появи в альвеолах більшої кількості секрету крепітація може зникати.

У хворих на серцеву недостатність у нижніх відділах легенів з обох боків можна почути так звану застійну крепітацію. Крепітацію необхідно диференціювати з дрібнопухирчастими хрипами: хрипи чути на вдиху і видиху, вони різноманітні, змінюються після кашлю (інколи можуть зникати); крепітацію чути лише на висоті вдиху, вона одноманітна, після кашлю не змінюється.

Шум тертя плеври виникає у разі запалення плеври (сухого плевриту), коли вона вкривається фібрином і її поверхня стає нерівною, шорсткою, під час утворення спайок, тяжів між листками плеври, а також при раковому чи туберкульозному ураженні плеври, при зневоднюванні організму (уремія, холера). Він нагадує хруст снігу під ногами в морозну погоду. Шум тертя плеври вислуховується в обидві фази дихання і носить переривчастий характер; найкраще визначається в місцях значної екскурсії легеневих країв (уздовж середньої, задньої пахвової і лопаткової ліній). Характер шуму тертя плеври, тембр, тривалість залежать від етіології захворювання: при ревматизмі шум тертя плеври ніжний, нетривалий (кілька годин), мінливий по локалізації; при туберкульозі – грубий, вислуховується протягом тижня і більш. Шум тертя плеври зникає при накопиченні рідини в плевральній порожнині і з'являється знову в період розсмоктування рідини.

Відрізнити шум тертя плеври від вологих хрипів і крепітації можна по наступним ознаках:

- після кашлю хрипи змінюються, шум тертя плеври не змінюється;

- під час натискування стетоскопом на грудну клітку шум тертя плеври посилюється, хрипи не змінюються;

- крепітація вислуховується лише на висоті вдиху, шум тертя плеври на вдиху і видиху;

- при уявному диханні можна вислухати лише шум тертя плеври (внаслідок рухів діафрагми плевральні листки починають ковзати).

Додаткові шуми при пневмотораксі. Шум плескіту в грудній клітці (succussio Hippocratis), вперше описаний Гіппократом. Для цього потрібно прикласти вухо до грудної клітки над місцем гідропневмотораксу і потрясти хворого. Шум падаючої краплі – при гідро- або піопневмотораксі, якщо швидко перевести хворого з горизонтального положення у вертикальне. Окремі краплі, стікаючи з поверхні плевральних листків у ексудат, дають звук, що підсилюється резонансом. Шум водяної дудки виникає, коли плевральна порожнина сполучається через свищі з бронхом, причому отвір свищу знаходиться нижче верхнього рівня рідини. Цей звук нагадує крупнопухирчасті хрипи, але більш звучний, вислуховується тільки на вдиху.

Під час ураження плеври, яка вкриває середостіння або лежить близько до серця, може з'являтися плевроперикардіальний шум, який вислуховується не тільки під час вдиху і видиху, але і під час систоли і діастоли серця. У відмінності від внутрішньосерцевих, цей шум посилюється під час глибокого вдиху, коли край легені щільніше стикається з серцем, і вислуховується переважно біля лівого краю серцевої вирізки.

Дата добавления: 2014-11-29