Тема 12. Дослідження пульсу (артеріального, венозного, псевдокалілярного) та артеріального тиску

Дослідження артеріального пульсу. Пульсом називаються коливання стінок артерій, обумовлені скороченням серця, вигнанням крові в артеріальну систему і зміною в ній тиску протягом систоли і діастоли. Поширення пульсової хвилі зумовлене здатністю стінок артерій до еластичного розтягнення і спадіння. Швидкість поширення пульсової хвилі коливається від 4 до 13 м за 1 с, тобто значно перевищує лінійну швидкість течії крові, яка навіть у великих артеріях не перевищує 0,5 м за 1 хв.

Основним методом дослідження пульсу є пальпація. Найчастіше пульс досліджують на променевій артерії, оскільки вона розташована поверхнево, безпосередньо під шкірою, і добре промацується між шилоподібним відростком променевої кістки і сухожилком внутрішнього променевого м'яза. Під час пальпації пульсу кисть досліджуваного охоплюють у ділянці промене-зап'ясткового суглоба так, щоб великий палець розташовувався на тильному боці передпліччя, а інші пальці над артерією. Промацавши артерію, її притискають до прилеглої кістки, що полегшує визначення властивостей пульсу. Пульс також можна досліджувати на сонній, скроневій, підколінній, задній великогомілковій артеріях, артерії тилу стопи та ін. Велике значення має дослідження пульсу на перелічених артеріях нижніх кінцівок, оскільки його ослаблення, а іноді і зникнення спостерігається у хворих на облітеруючий ендартеріїт, атеросклероз і цукровий діабет.

Властивості артеріального пульсу:

1. синхронність;

2. ритмічність;

3. частота;

4. напруження;

5. наповнення;

6. висота;

7. швидкість;

8. рівномірність.

Дослідження пульсу на променевій артерії необхідно починати одночасно на обох руках, бо в патологічних випадках може спостерігатися помітна різниця або у наповненні пульсу, або в часі його появи. Такий пульс називається різним пульсом (pulsus differens). Різний пульс буває за наявності аномалії положення, звуження просвіту або виникає внаслідок стиснення однієї з променевих, плечових або підключичних артерій. Причиною компресії артерій можуть бути рубці, збільшені лімфатичні вузли, пухлини середостіння, загрудинний зоб, аневризма аорти. Різний пульс спостеріг­гається у разі розвитку атеросклерозу та запалення дуги аорти в місці відходження великих гілок, що ослаблює наповнення відповідної артерії. За наявності стенозу лівого атріовентрикулярного отвору різко збільшене ліве передсердя стискає ліву підключичну артерію і пульс на лівій руці стає слабшим. Відсутність пульсу на одній руці є характерною для неспецифічного аорто-артеріїту (хвороба Такаясу), у разі розвитку якого спостерігається облітеруючий тромбангіїт дуги аорти і судин, що від неї відходять. Пульс на будь-якій периферичній артерії може бути відсутнім у разі її раптової непрохідності, зумовленої емболією.

Відставання в часі (запізнювання) пульсу на одній руці іноді може бути зумовлене розвитком великої аневризми на шляху течії крові. За наявності аневризми дуги аорти запізнюється пульс на лівій руці.

У разі відсутності різниці пульсу його дослідження проводять на одній руці. Якщо виявлено різний пульс, надалі його дослідження проводять на тій руці, на котрій пульсові хвилі краще виражені.

Частота пульсу звичайно відповідає кількості скорочень серця і в нормі становить 60-80 за 1 хв.

Якщо частота пульсу становить менше ніж 60 за 1 хв, такий пульс називають рідким (pulsus rarus). Пульс з частотою 80 за 1 хв і більше називають частим (pulsus frequens). Частота пульсу залежить від низки фізіологічних і патологічних чинників.

У жінок частота пульсу в середньому дещо більша, ніж у чоловіків. У дітей пульс частіший: до 3-річного віку він значно більший, ніж 100 за 1 хв. По мірі того, як дитина дорослішає пульс поступово стає рідше. Під час сну і взагалі в положенні лежачи пульс також стає більш рідким. Під час вдиху пульс трохи прискорюється, під час видиху - сповільнюється. Звичайно пульс різко прискорюється під час м'язової роботи та психічного збудження.

Частий пульс є результатом прискорення роботи серця - тахікардії. У переважній більшості випадків механізм появи тахікардії зводиться до надмірного подразнення синусового вузла через вегетативну нервову систему або гуморальним шляхом. Рідше тахікардія виникає поза синусовим вузлом (наприклад, пароксизмальна тахікардія). Частий пульс спостерігається у разі недостатності кровообігу, падіння кров'яного тиску будь-якого походження (інтоксикація, інфекція, шок, гостра крововтрата), підвищення функції щитовидної залози (тиреотоксикоз). Підвищення температури тіла на 1 °С у середньому прискорює пульс на 8-10 за 1 хв. Частий пульс відзначається під час розвитку інфекційних захворю­вань, за винятком черевного тифу і деяких форм грипу. Прискорення пульсу також може спричинити прийом деяких медикаментів (кофеїну, адреналіну гідрохлориду, кортикостероїдів, сечогінних препаратів).

Рідкий пульс буває у разі сповільнення серцевого ритму - брадикардії, механізм якої є різноманітним. У більшості випадків рідкий пульс є наслідком надмірного подразнення центру вагуса, що зумовлено підвищенням внутрішньочерепного тиску, розвитком пухлин мозку, а також виникненням крововиливів у мозок, струсу мозку, запалення мозкових оболонок або надмірного подразнення самого нерва, що відзначається за наявності жовтяниці, іноді уремії, аневризми аорти, пухлини середостіння. Часто причинами рідкого пульсу є зниження автоматизму синусового вузла, порушення провідності - повна поперечна блокада серця. Сповільнення пульсу може виникати у разі розвитку мікседеми, лікування серцевими глікозидами та антиаритмічними засобами, а також отруєння пілокарпіном, свинцем, під час розвитку черевного тифу та грипу.

У хворих із порушеннями ритму серця окремі скорочення лівого шлуночка можуть бути настільки слабкими, що спричинена ними пульсова хвиля не доходить до периферії. У подібних випадках частота периферичного пульсу повинна бути перевірена аускультативно за тонами серця. Різниця між числом серцевих скорочень і пульсових ударів, підрахованих протягом 1 хвилини, називається дефіцитом пульсу, а такий пульс - дефіцитним (pulsus deficiens).

Ритм пульсу повинен бути правильним (pulsus regularis). Пульсові хвилі повинні надходити одна за одною через однакові проміжки часу і мати однакову величину (pulsus aequalis). За наявності розладів серцевого ритму пульсові хвилі виникають через неоднакові проміжки часу і пульс стає неправильним (pulsus irregularis). У цьому випадку величина пульсо­вих хвиль часто стає різною - такий пульс називається нерівномірним (pulsus inaequalis). У разі порушення правильності ритму пульсу для визначення типу аритмії необхідно користуватись аускультацією серця та інструментальними методами дослідження.

Деякі види аритмії все ж добре вловлюються за пульсом під час його пальпації. Легко розпізнається екстрасистолічна аритмія, за наявності якої окремі пульсові хвилі передчасні, а дальша пауза – більш тривала (компенсаторна пауза). Миготлива аритмія характеризується цілковитою неправильністю пульсу: пульсові хвилі різної величини і йдуть одна за одною без будь-якого порядку. Дихальну аритмію розрізняють за прискоренням пульсу під час вдиху і його сповільненням під час видиху.

Особливу різновидність являє собою парадоксальний пульс (pulsus paradoxus seu pulsus respiration intermittens), який під час вдиху стає дуже слабким або зовсім зникає. Парадоксальний пульс спостерігається за наявності злипливого перикардиту і спайок перикарда з діафрагмою.

Наповнення пульсу віддзеркалює ступінь наповнення кров'ю досліджуваної артерії. Його визначають за коливанням різниці максимального і мінімального об'єму артерії. Наповнення пульсу залежить від величини ударного об'єму серця, від загальної кількості крові в організмі і її розподілу. Змінюючи силу натискування кінчиками пальців на артерію, можна вловити обидва крайні стани - від спадіння до найбільшого наповнення. При нормальному ударному об'ємі і достатньому кровонаповненні артерії відчувається повний пульс (pulsus plenus). При крововтраті наповнення пульсу зменшується, такий пульс називається пустим (pulsus vacuus).

Напруження пульсу визначається опором, який виникає при спробі стиснути пальцем артерію з метою припинення в ній пульсових хвиль. Для визначення напруження пульсу при пальпації проксимальне розміщеним пальцем поступово збільшують тиснення на променеву артерію, доки дистальне розмішений палець не перестане відчувати пуль­сові хвилі. Таким чином, напруження пульсу оцінюють силою, з якою необхідно стиснути артерію, щоби зникли її пульсові коливання. Ступінь напруження пульсу залежить від висоти артеріального кров'яного тиску. Пальпаторно можна розрізнити слабке, середнє і сильне напруження. При нормальному систолічному артеріальному тиску для стиснення артерії застосовують помірне зусилля, тому в нормі пульс середнього напруження.

Напружений, або твердий, пульс (pulsus durus) спостерігається при артеріальній гіпертензії, при артеріосклерозі.

Пульс, що легко стискається, м'який пульс (pulsus mollis), свідчить про понижений тонус судин і спостерігається при артеріальній гіпотензії, колапсі, шоку.

Величина пульсу - поняття, яке об'єднує такі властивості, як наповнення і напруження. Величина пульсу., яка пальпаторно сприймається як коливання артерії при кожному пульсовому ударі, залежить головним чином від ударного об'єму лівого шлуночка, наповнення артерій, пульсового тиску. Пульс нормального (середнього) наповнення і напруження зумовлює пульс середньої величини. При збільшенні ударного об'єму крові і величини коливання артеріального тиску в систолу і діастолу (пульсового тиску) величина пульсових хвиль зростає. Такий пульс називається великим (pulsus magnus), або високим (pulsus altus), і спостерігається за наявності недостатності клапанів аорти, тиреотоксикозу, іноді - гарячки. Навпаки, у разі зменшення ударного об'єму лівого шлуночка, малої амплітуди коливання тиску в систолу і діастолу величина пульсових хвиль зменшується - пульс стає малим (pulsus рarvus). Малий пульс спостерігається у разі малого і сповільненого надходження крові в артеріальну систему, наприклад, у разі звуження гирла аорти або лівого атріовентрикулярного отвору. Пульс дуже слабкого наповнення і напруження, ледве відчутний, називається ниткоподібним (pulsus filiformis), він буває за наявності гострої серцевої недостатності, масивної крововтрати, шоку.

В деяких випадках під час ритмічного пульсу відчувається чергування великих і малих пульсових хвиль. Це є так званий переміжний пульс (pulsus altermans). Вважають, що він пов'язаний із чергуванням різних за силою серцевих скорочень; звичайно він спостерігається за наявності тяжких уражень міокарда.

Форма пульсу залежить від швидкості наростання і падіння окремої пульсової хвилі, а це в свою чергу залежить від швидкості зміни тиску в артеріальній системі протягом систоли і діастоли. Якщо під час систоли в аорту викидається багато крові і тиск в ній швидко зростає, а під час діастоли він так само швидко спадає, то при цьому буде спостерігатися швидке розширення і спадіння стінки артерії. Такий пульс називається швидким (pulsus celer). Швидкий пульс характерний для недостатності клапанів аорти, меншою мірою - для тиреотоксикозу, нервового збудження. Найбільш виражений він у хворих з недостатністю аортальних клапанів, бо за наявності цієї вади серця значно підвищуються ударний об'єм крові і систолічний тиск, а під час діастоли тиск швидко зменшується внаслідок зворотного відпливу частини крові з аорти в лівий шлуночок.

Пульс з дуже сповільненим зростанням і спаданням пульсової хвилі називається повільним (pulsus tardus). Він спостерігається за наявності звуження гирла аорти, оскільки через утруднене зігнання крові з лівого шлуночка тиск в аорті наростає повільно. Зміни форми пульсу чітко простежуються на його графічному зображенні - на сфігмограмі.

У разі недостатності аортальних клапанів спостерігається одночасне збільшення величини і швидкості пульсу, коли він стає швидким і високим (pulsus celer et altus), його також називають стрибаючим (pulsus saliens). За наявності стенозу гирла аорти пульс стає малим і повільним (pulsus parvus et tardus).

Іноді в період зниження пульсової хвилі визначається наче друга додаткова хвиля, виникнення якої пов'язане зі збільшенням дикротичної хвилі, яка внормі не пальпується і лише реєструється на сфігмограмі. У разі зниження тонусу периферичних артерій і достатнього наповнення пульсу (гарячка, інфекційні захворювання, тиреотоксикоз) дикротична хвиля відчувається і під час пальпації. Такий пульс називається дикротичним (pulsus dicroticus). Виникнення дикротичної хвилі пояснюють відбиттям хвилі крові від півмісячних клапанів після того, як закриття їх у діастолі викликало невелике зворотне відтікання крові. Виразність дикротичної хвилі обернено пропорційна напруженню судинної стінки: за наявності гіпертензії вона мало або зовсім не виражена, у разі зниження судинного тонусу виражена помітно.

Стан судинної стінки визначається ковзними рухами пальців уздовж судини. У разі різко підвищеного тонусу артерія стає вузькою і щільною. Такий стан спостерігається у хворих на гіпертонічну хворобу, нефрит. Атеросклероз і кальциноз артерії призводять до ще більшого її ущільнення, а в різко виражених випадках стінка судини не пульсує і не стискається. Крім того, за наявності артеріосклерозу під час пальпації судинної стінки відчуваються її звивистість, нерівність стінок, чоткоподібні стовщення.

Надзвичайно знижений тонус спостерігається за наявності багатьох гострих інфекцій, інтоксикацій і досягає крайнього ступеня за наявності колапсу.

Дослідження капілярів. Дослідження капілярів проводять за допомогою огляду і капіляроскопії.

Під час огляду капілярів можна виявити наявність капілярного пульсу. Для цього найкраще злегка натиснути на кінець нігтя, щоб посередині його утворилась невелика біла плямка. За наявності капілярного пульсу спостерігаються ритмічні, синхронні з фазами серцевої діяльності, чередування почервоніння і побіління нігтьового ложа під час легкого натискування на кінець нігтя. Капілярний пульс можна також досліджувати на шкірі, наприклад на лобі, де він проявляється поперемінним почервонінням і побілінням після попереднього розтирання шкіри. Капілярну пульсацію можна бачити і на слизовій оболонці язика під час тиснення на неї предметним склом. Називати цей пульс капілярним не зовсім вірно, бо розширюються і пульсують не капіляри, а передкапілярні артеріоли. Капілярний пульс спостерігається у разі розвитку недостатності аортальних клапанів, тиреотоксикозу, гарячки. Іноді він відзначається у здорових людей, що зумовлено впливом високих температур, наприклад у гарячій ванні, під час спеки.

Дослідження венозного пульсу. На шиї можна спостерігати пульсацію яремних вен, синхронну з діяльністю серця, - венозний пульс. Діяльність серця спричиняє сповільнення течії крові в яремній вені під час систоли передсердя і прискорення її під час систоли шлуночків. Сповільнення течії крові веде до деякого набухання вен на шиї, а пришвидшення - до їх спадання. Таким чином, під час систолічного розширення артерій яремні вени спадаються. Це фізіологічний, так званий від'ємний, венозний пульс. У здорових людей він мало помітний і стає більш виразним при набуханні вен унаслідок застою в них: крові в положенні лежачи, проте він повністю зникає у вертикальній позиції.

За наявності недостатності тристулкового клапана зворотна хвиля крові з правого шлуночка в передсердя під час систоли серця затримує відтікання крові з магістральних вен у передсердя, і вени, зокрема яремні, набухають синхронно з систолою шлуночків - це патологічний позитивний венозний пульс.

Позитивний венозний пульс, крім недостатності тристулкового клапана (органічної або відносної), спостерігається також у разі виникнення передсердно-шлуночкового мезонодального ритму, коли передсердя і шлуночки скорочуються одночасно; за наявності миготливої аритмії, під час шлуночкових екстрасистол, у деяких випадках повної атріовентрикулярної блокади, у разі якої періодично збігається систола передсердь із скороченням шлуночків.

За наявності різко вираженого венозного застою венозний пульс іноді зникає, хоча шийні вени добре помітні, набухлі. Це пояснюється малою силою венозного пульсу, який не може викликати видимого коливання сильно напруженої стінки вени. Для появи пульсу в тих випадках іноді достатньо поміняти положення хворого, при цьому розслаблюється стінка вен і пульс стає видимим.

Позитивний венозний пульс на шиї може іноді бути краще вираженим з одного боку, наприклад, у хворих на ексудативний плеврит, у разі розвитку пухлин у середостінні.

За венозний пульс можна помилково прийняти передаточні коливання яремних вен, спричинені пульсацією сонних артерій. Тому слід пам'ятати, що пульсацію сонних артерій видно медіальне від груднино-ключично-соскового м'яза, пульсацію вени - назовні від нього. Треба також мати на увазі, що передаточні коливання вен відбуваються помітно швидше й жвавіше, ніж порівняно повільні і мляві їх рухи при венозному пульсі, бо кожному пульсовому ударові артерій відповідають 2-3 пульсації вени. В неясних випадках притискають вену пальцем, при цьому передаточні коливання набухлого периферичного відрізка вени стають більш виразними, а у разі справжнього венозного пульсу (негативного) пульсація цього відрізка вени припиняється.

Дослідження артеріального тиску. Якщо вимірювання АТ проводиться у кабінеті лікаря чи медичній установі, то його називають офісним (або клінічним) АТ, а якщо вдома - домашнім. При визначенні пацієнтом АТ у домашніх умовах самостійно, процес називається самомоніторуванням АТ. Якщо АТ вимірюється упродовж доби за допомогою спеціального портативного приладу, то такий процес називають амбулаторним, або добовим (24-годинним), моніторуванням АТ. Рівень АТ, який визначається в різних ситуаціях у одного й того самого хворого, буде різним.

Нормальний рівень АТ за різних умов його вимірювання (Рекомендації Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів, 2003)

Дата добавления: 2014-11-29