Тема 20. Інструментальні методи обстеження серцево-судинної системи

Фонокардіографія (ФКГ) – метод реєстрації звукових явищ, що виникають в серці при його роботі.

Він є істотним доповненням до аускультації серця і дозволяє виявити і зареєструвати низькочастотні звуки, які погано уловлюються вухом, оцінити амплітуду і тривалість звуків, а також визначити різні часові інтервали.

Запис ФКГ здійснюється фонокардіографом – приладом, основними вузлами якого є мікрофон, що сприймає звукові коливання і перетворює їх в електричні, підсилювач з частотними фільтрами і реєструючий пристрій.

Обов'язковою умовою реєстрації фонокардіограми є синхронний запис її з електрокардіограмою.

Місця накладення мікрофона визначаються попередньою аускультацією серця. Частіше це місця вислуховування клапанів серця і додаткова "0" точка (V міжребер’я ліворуч в аксилярній області).

Частотні діапазони реєстрації ФКГ:

- низька частота (Н) від 0 до 35 Гц,

- перша середня частота (С₁) від 35 до 70 Гц,

- друга середня частота (С₂) від 70 до 140 Гц,

- висока (В) 140 - 250 Гц.

Аналіз ФКГ і діагностичний висновок по ній проводять тільки з урахуванням аускультативних даних. Для правильного трактування ФКГ одночасно з нею синхронно записують ЕКГ.

Нормальна ФКГ складається з коливань, що відображають I і II тони серця, між якими розташовується пряма лінія, що відповідає систолічній і діастолічній паузі. Під час діастолічної паузи іноді реєструються коливання, обумовлені III, IV і V тонами серця.

Тон I представлений декількома коливаннями, що виникають після зубця Q синхронно записуваної ЕКГ. Початкові коливання I тону низької амплітуди зв'язані із систолою передсердь. Основна, центральна частина I тону, представлена двома-трьома коливаннями високої амплітуди, що визначаються на рівні зубця S і відповідають коливанням закритих передсердно-шлуночкових клапанів. Слідом за основною частиною I тону реєструються додаткові коливання більш низької амплітуди, обумовлені вібрацією міокарда і судинним компонентом. Інтенсивність звуку визначається амплітудою коливань. На ФКГ амплітуда коливань залежить не тільки від роботи серця, але і від умов проведення звуків (наприклад при ожирінні, емфіземі легенів амплітуда тонів зменшується).

Амплітуда I тону найбільш висока у верхівки серця, де вона в 1,5 разів перевищує амплітуду II тону (I:II=3:2), на основі серця амплітуда I тону може бути дуже невеликою. При оцінці I тону на верхівці серця звертають увагу, наскільки центральна його частина відстає від зубця Q синхронно записаної ЕКГ. У нормі цей інтервал Q-I тон не перевищує 0,04-0,06 cек. Він відповідає часу між початком збудження шлуночків і закриттям мітрального клапана. При підвищенні тиску в лівому передсерді (наприклад, при мітральному стенозі) мітральний клапан закривається пізніше, і інтервал Q-I тон стає довшим.

Тон II представлений групою коливань, що з'являються в закінченні зубця Т синхронної ЕКГ. Перші більш високі коливання відповідають закриттю аортального клапана, а наступні за ними, більш низької амплітуди, обумовлені закриттям клапана легеневого стовбура. Амплітуда II тону більш висока на основі серця, де вона перевищує амплітуду I тону. Амплітуда II тону на аорті відноситься до амплітуди II тону на легеневому стовбурі як 2:1.

На ФКГ, крім I і II тонів, нерідко реєструється III тон у вигляді двох-трьох низькочастотних коливань невеликої амплітуди, що з’являються через 0,12-0,18 секунди після II тону і розташовується до зубця Р синхронно записаної ЕКГ. Рідше реєструється IV тон у вигляді одного-двох низькочастотних малої амплітуди коливань, що з'являються після зубця Р. Іноді реєструється V тон у виді одного-двох низькочастотних малої амплітуди коливань, що розташовуються посередині діастоли.

ФКГ надає велику допомогу в діагностиці багатьох захворювань серцево-судинної системи і у першу чергу вад серця. Вона допомагає уточнити і доповнити дані аускультації. Це особливо важливо при тахікардії, аритміях, коли за допомогою однієї аускультації важко вирішити, у якій фазі серцевого циклу виникли ті чи інші звукові явища.

ФКГ допомагає виявити зміни тонів, їхнє роздвоєння, розщеплення (відстань між компонентами тону 0,02 – 0,03 сек), правильно трактувати появу додаткових тонів: фізіологічного III і IV тонів, тону відкриття мітрального клапана, ритму галопу.

I тон посилений, якщо амплітуда його на верхівці серця більш ніж у 2 рази перевищує амплітуду II тону, що характерно для мітрального стенозу. При ослабленні I тону його амплітуда на верхівці серця дорівнює чи менше амплітуди II тону. Ослаблення I тону спостерігається при зниженні скорочувальної функції міокарда, збільшенні кровонаповнення шлуночків, відсутності періоду замкнутих клапанів у фазу ізометричної напруги шлуночків.

Про роздвоєння I тону говорять, якщо інтервал між центральними компонентами його складає 0,035 – 0,05 сек. Це має місце при блокаді ніжки пучка Гіса і зветься систолічний ритм галопу. Патологічно посилений IV тон, що сполучається з атріовентрікулярною блокадою (Р-Q більш 0,2 сек) зветься пресистолічний ритм галопу, а патологічно посилений III тон визначається як протодіастолічний ритм галопу.

Посилення II тону на аорті спостерігається при підвищенні тиску у великому колі кровообігу (гіпертонічна хвороба, симптоматичні гіпертензії).

Ослаблення II тону на аорті реєструється при стенозі устя аорти, колапсі, гіпотонії.

Посилення II тону на легеневій артерії відображає гіпертензію в малому колі кровообігу (мітральний стеноз, хронічні неспецифічні захворювання легень, лівошлуночкова недостатність).

Роздвоєння II тону на аорті чи легеневій артерії буває при значній гіпертензії у великому чи малому колах кровообігу. При цьому напівмісячні клапани аорти і легеневої артерії закриваються неодночасово.

У діагностиці стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз) має велике значення тон відкриття мітрального клапана, що частіше позначається буквами OS (від англійської opening snap – щиглик відкриття). На відміну від III тону він реєструється на високих частотах, через 0,06-0,11 сек після II тону. Цей інтервал II тон - ОS, так само як і інтервал Q-I тон, залежить від величини тиску в лівому передсерді: чим він вищий, тим раніш під час діастоли відкривається мітральний клапан і тим коротшим буде інтервал II тон-ОS.

Фонокардіографія надає істотну допомогу у визначенні характеру серцевих шумів. По ФКГ судять про час появи шуму, місці його максимальної інтенсивності, тривалості і частотній характеристиці, що визначається по переважній інтенсивності шуму, зареєстрованого на високо- чи низькочастотному каналі. На ФКГ шум представляється групою коливань різної амплітуди (у залежності від інтенсивності шуму), що з'являються під час систолічної чи діастолічної паузи.

Систолічний шум може займати всю систолу чи її частину, може розташовуватися між I і II тоном, або зливатися з ними. Звертають увагу на конфігурацію осциляцій, зв'язаних із систолічним шумом, що може бути ромбовидної, веретеноподібної, стрічкоподібної та ін. форми. Це має значення в діагностиці вад серця. Наприклад, коливання ромбовидної чи веретеноподібної форми, що утворюють систолічний шум, який не зливається з II тоном, характерні для стенозу устя аорти.

При оцінці діастолічного шуму в першу чергу визначають, у який момент діастоли він з'являється, тобто чи є він протодіастолічним, мезодіастолічним чи пресистолічним. Потім визначають зміну інтенсивності шуму (шум, що спадає або зростає) і його частотну характеристику.

Відомо, що діастолічний шум при недостатності клапана аорти (аортальній недостатності) краще реєструється на високочастотному каналі. При фонокардіографічній діагностиці шуму звертають увагу на наявність інтервалу між шумом і попереднім тоном. Цей інтервал дозволяє розмежовувати шуми, обумовлені стенозом отворів, від шумів, зв'язаних з регургітацією крові при недостатності клапана. При стенозі отворів шуми відділені від попередніх тонів інтервалом, що відповідає періоду закритих клапанів, коли ніякий рух крові не реєструється.

При недостатності клапанів шум починається відразу за попереднім тоном без інтервалів, оскільки при дефекті клапана зворотній кровоток виникає в ту мить коли клапан закривається.

Різна частотна характеристика шумів, різний час їхньої появи на протязі визначеної фази серцевого циклу допомагають виявити комбіновані поразки клапанного апарата серця.

Фонокардіографічні ознаки функціональних шумів наступні: вони частіше систолічні, реєструються на верхівці або легеневій артерії. Вони нетривалі (закінчуються до середини паузи), не проводяться, не супроводжуються відповідними шуму змінами тонів, реєструються частіше на низьких частотах, є непостійними шумами.

ФКГ при вадах серця:

Недостатність мітрального клапана:

I тон ослаблений, оскільки немає періоду замкнутих клапанів. Систолічний шум на верхівці серця, середньо- і високочастотний, середньоамплітудний, зливається з I тоном, що убуває за формою, проводиться в "0" точку.

Акцент II тону над легеневим стовбуром при підвищенні тиску в малому колі кровообігу.

Звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз):

На верхівці реєструється висока амплітуда I тону, щиглик відкриття мітрального клапана за II тоном, діастолічний шум (протодіастолічний за щигликом відкриття мітрального клапана, середньо- і високочастотний, який спадає, і пресистолічний, що зростає і зливається з I тоном, середньо- і високочастотний). Над легеневою артерією збільшується амплітуда II тону у порівнянні з аортою. Збільшується інтервал Q-I тон (більш 0,06 сек).

Недостатність клапана аорти:

У верхівки I тон ослаблений, оскільки під час систоли лівого шлуночка відсутній період замкнутих клапанів, II тон на аорті також ослаблений. Реєструється діастолічний шум на аорті та у точці Боткіна-Ерба, переважно середньочастотний, середньоамплітудний, що спадає, займає 2/3 - 3/4 діастоли.

Стеноз устя аорти:

Зменшення амплітуди I тону у верхівки серця і амплітуди II тону - над аортою. Над аортою реєструється систолічний шум ромбовидної форми, не зв'язаний з тонами серця, середньо- і високочастотний, високоамплітудний.

Недостатність правого передсердно-шлуночкового клапана (трикуспідальна недостатність):

I тон в основі мечоподібного відростка ослаблений. Систолічний шум реєструється на основі мечоподібного відростка, а також у третьому і четвертому міжребір’ях праворуч від грудини, середньочастотний, низькоамплітудний, що спадає, займає до 2/3 систоли. Амплітуда шуму вища при затримці подиху на висоті вдиху. Амплітуда II тону над легеневим стовбуром знижена.

Флебографія — це реєстрація змін наповнення великих вен, які розташовані неподалік від серця (наприклад югулярна вена).

Для реєстрації флебограми використовують п’єзокристалічні, ємкісні та інші датчики, які фіксують за допомогою спеціальних штативів або дуг, що кріпляться до спинки кроваті. Датчик встановлюють між ніжками груднино-ключично-сосцеподібного м’язу — в області проекції внутрішньої югулярної вени. Флебограму реєструють синхроно з ЕКГ, ФКГ та сфігмограмою сонної артерії.

Флебограмма центрального венозного пульсу складається з декілька хвиль. Передсердна хвиля (а) віддзеркалює збільшення кровонаповнення югулярної вени, яка виникає під час скорочення правого передсердя та короткочасного припинення відтоку крові з вени. Невеличка позитивна хвиля (с) реєструється під час фази ізоволюмічного скорочення правого шлуночка, та обумовлена випинанням стулок закритого трьохстулкового клапану у порожнину правого передсердя та розповсюдженням цього поштовху на вени. Рух стулок трикуспідального клапану обумовлено швидким зростанням тиску у правому шлуночку.

Періоду вигнання правого шлуночка відповідає негативна хвиля «х» флебограми («х-колапс»), що свідчить про покращення спорожнення вен, обумовлене рухом стулок закритого трьохстулкового клапану у бік правого шлуночка, який скорочується та змінює свою форму. На нижній частині «х-колапсу» в переважній більшості випадків реєструється зазублина (Z), яка відповідає моменту закриття клапану легеневої артерії та покращенню вигнання крові з правого шлуночка.

Після цього на флебограмі фіксується позитивна хвиля «V», яка відповідає періоду ізоволюмічного розслаблення правого шлуночка. В цей час в умовах щільно затулених стулок трикуспідального клапану відбувається наповнення правого передсердя кров’ю. Верхівка хвилі «V» відповідає моменту відкриття трьохстулкового клапану, після чого на флебограмі утворюється друга негативна хвиля «y» («y-колапс»), яка вказує на вільне спорожнення правого передсердя та крупних вен під час фази швидкого наповнення правого шлуночка.

На флебограмі практично здорових осіб найбільш чітко позначений негативний «х-колапс». Такий венозний пульс називають негативним венозним пульсом.

При аналізі флебограми слід звертати увагу на форму, амплітуду та тривалість окремих хвиль. Це дозволить діагностувати деякі захворювання та синдроми, які обумовлені ураженням правих відділів серця, а також проводити фазовий аналіз систоли та діастоли правого шлуночка, посередньо оцінюючи функціональну здатність правого шлуночка та тиск в легеневій артерії.

Найбільш наглядні зміни флебограми при патології трьохстулкового клапану.

Недостатність трьохстулкового клапану супроводжується регургітацією крові з правого шлуночка в праве передсердя. У зв’язку з цим на флебограмі між хвилями «а» і «с» з’явиться додаткова позитивна хвиля регургітації «i», тривалість якої буде залежить від ступеня недостатності клапану. При цьому зменьшується виразність систолічного «х-колапсу», а при значній регургітації хвиля «х» взагалі зника. В такому випадку венозний пульс здобуває характер позитивного.

При стенозі правого атріовентрикулярного отвору погіршується спорожнення правого передсердя як під час його систоли (хвил я «а»), так і під час швидкого наповнення правого шлуночка («y-колапс»). Ось чому на флебограмі значно збільшується амплітуда позитивної хвилі «а» («гігантська хвиля «а») та зменшується амплітуда негативного «y-колапсу».

Правошлуночкова серцева недостатність супроводжується підвищенням тиску в правому шлуночку. На югулярній флебограмі це явище віддзеркалюється значним збільшенням амплітуди хвилі «а». Одночасно зменьшується амплітуда «х-колапсу» та особливо «у-колапсу», обумовлене перешкодою спорожнення правого передсердя та крупних вен як в період вигнання з правого шлуночка («х-колапс»), так і під час його швидкого наповнення («у-колапс»). Ці дані відповідають клінічним ознакам правошлуночкової серцевої недостатності (набуханню шийних вен).

Реовазографія — це реєстрація кровонаповнення різних судинних областей. Найбільше практичне значення має реовазографія судин нижніх кінцівок. В таких випадках для запису реовазографії використовують стрічкоподібні електроди, які встановлюють в проксимальній та дистальній частинах кінцівок симетрично праворуч та ліворуч.

При анализі реовазографії кінцівок оцінюють форму кривої, деякі кількісні показники, а також звертають увагу на симетричність реовазограм, зареєстрованих на однакових ділянках кінцівок праворуч та ліворуч.

Такий аналіз дозволяє:

1) з’ясувати локалізацію та розповсюдженість порушень периферичного кровообігу по магістральним артеріям;

2) оцінити тонус судин;

3) стан колатерального кровообігу.

Патологічні зміни реовазограм різних судинних областей характери­зуються типовістю. Так, при зменшенні кровонаповнення будь-якої ділянки (гіоволемії) спостерігається зниження амплітуди та сплощення верхівки систолічної хвилі, зменьшення швидкості анакротиченого підйому реовазограми.

Про підвищений тонус судин свідчить зменшення амплітуди систолічної хвилі, закругленість її верхівки, високо розташовані інцизури та збільшення амплітуди діастолічної хвилі.

При зниженні тонусу судин спостерігається збільшення амплітуди систолічної хвилі, загострена верхівка з крутим підйомом (анакротою) та швидким спадом й низько розташованою інцизурою.

Збільшення кровонаповнення будь-якої судинної області (гіперволемія) характеризується збільшенням амплітуди і загостренням верхівки систолічної хвилі, погано окресленою інцизурою та низьким розташуванням діастолічної хвилі.

Ехокардіографія — це метод дослідження структури та функції серця, який базується на реєстрації відбитих імпульсних сигналів ультразвука, які генеруються ехокардіографічним датчиком с частотою близько 2,5–4,5 МГц. Відбиття ультразвукової хвилі відбувається на межі розподілу двох середовищ з різною акустичною щільністю, тільки в тому випадку, якщо розміри об’єкту перевищують довжину ультразвукової хвилі (1–1,5 мм). Якщо на шляху хвилі з’являються дрібні частинки (менше за 1 мм), відбувається не відбиття ультразвукової хвилі, а її розсіювання.

Чим вища частота ультразвукових коливань (відповідно, чим менша довжина хвилі), тим більший ступінь дозволу має прилад, тобто тим менший розмір частинок, від яких відбивається ультразвук.

При відбиванні від рухомих структур ультразвук міняє свою частоту (эфект Доплера): при віддаленні від датчика частота коливань зменшується, при наближенні — збільшується. Чим більша швидкість руху об’єкта, тим більше змінюється частота ультразвукового сигналу.

Відбитий сигнал ультразвука («ехо») фіксується ехокардіографічним датчиком та передається в комп’ютерну систему обробки інформації та в залежності від інтенсивності сигналу відображується на екрані дисплею у вигляді яскравих точок, які зливаються в зображення досліджуваного об’єкта.

При дослідженні серця та судин звичайно використовуються три режими роботи апарата:

1. М-режим (одномірна ехокардіографія) – на екрані дисплею виникає зображення рухомих (в реальному масштабі часу) структур серця та судин, які перетинає ультразвуковий промінь. В М-режимі по вертикальній вісі відкладають відстань від будь-якої структури серця до датчика, а по горизонтальній вісі — час).

2. В-режим (двомірна ехокардіографія) - на екрані отримують площинне двомірне зображення серця або судин. Такого ефекту досягають шляхом швидкої зміни напрямку ультразвукового променя в межах заданого сектора (від 60° до 90°). При використанні лінійних ехокардіографічних датчиків п’єзоелектричні елементи, що вмонтовані в один ряд, посилають паралельно спрямовані ультразвукові промені, що також дозволяє отримати двомірне зображення об’єкта.

3. Доплерівський режим (доплер-ехокардіографія) дозволяє за величиною так званого доплеровського зсуву частот реєструвати зміни за часом швидкості руху досліджуваного об’єкта.

Преваги ультразвукового дослідження:

1. можливість візуалізації м’яких рентген-негативних тканин (серця, печінки, нирок, підшлункової залози тощо;

2. відсутність іонізуючого опромінення організму лікаря та пацієнта;

3. неінвазивність, безболісність, у зв’язку з цим, можливість багаторазових досліджень;

4. можливість спостерігати рух внутрішніх органів в реальному часі;

5. відносно невисока вартість дослідження.

Обмеження метода ультразвукового дослідження:

1. обмежена межа дозволу метода, яка обумовлена більшою, ніж при рентгенівському опроміненні, довжиною ультразвукової хвилі;

2. ультразвукові прилади калібруються за середніми значеннями швидкості розповсюдження в тканинах (1540 м/с), хоча в реальному середовищі ця швидкість досить варіабельна, що приводить до викривлення зображення;

3. наявність зворотньої залежності між глибиною зондування та межами дозволу апарата;

4. обмежені можливості дослідження органів і порожнин (легені, кишечник) які містять газ.

Спеціальна підготовка пацієнта для проведення ехокардіографічного дослідження не вимагається, протипоказання відсутні. Для кардіологічного дослідження у дорослих застосовують датчики з частотою 2,25–3,4 МГц. Дослвдження може бути здійснено в будь-якому положенні хворого, при якому забезпечується найбільш чітке зображення структур серця. Частіше за все пацієнт знаходиться в горізонтальному положенні на спині або на лівому боці. Дослідження виконується при вільному диханні або при неглибокому видосі.

В таблиці наводимо деякі ехокардіографічні показники у практично здорових осіб (М-режим)

Показник	Значення
КДРлш	38-56 мм
КСРлш	22-40 мм
КДОлш	110–145 мл
КСОлш	45–75 мл
КДРпш	15–22 мм
Длп	19-40 мм
ДА	20-36 мм
ТМд МШП	7-11 мм
ТМд ЗСЛШ	8-11 мм

Примитка: КДР та КСР — кінцевий діастолічний та систолічний розміри та об’єми ЛШ і ПШ; Длп, ДА — діаметр ЛП, аорти, ТМд — товщина міокарда в діастолу.

Отримав первинні дані, а саме кінцеві систолічний та діастолічний об’єми лівого шлуночка за формулами можно розрахувати класичні гемодинамічні показники: ударний об’єм (УО), хвилинний об’єм (ХО), фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка:

УО = КДО - КСО, ХО = УО х ЧСС, ФВ = КДО - КСО / КДО.

За даними ЕхоКГ розраховують також два індекси скорочувальної спроможності міокарда ЛШ:

1. Ступінь скорочення передньо-заднього розміру ЛШ в систолу (%ΔS) за формулою:

%ΔS = КДР-КСР / КДР (%)

де КДР — кінцевий діастолічний різмір ЛШ, КСР — кінцевий систолічний розмір ЛШ.

2. Швидкість циркулярного скорочення волокон міокарду (VCF):

VCF = КДР - КСР / dt х КДР (с–1).

де dt — час скорочення ЛШ.

У практично здорових осіб УО дорівнює близько 60-80 мл,
ФВ – 55% - 70%, %ΔS — 30–40% та VCF — 1,20 с^–1.

Доплерографія дозволяє вивчати трансклапанні потоки та оцінювати діастолічну функцію ЛШ.

Змістовий модуль 5

Дата добавления: 2014-11-29