Форма Н-1

Д О Д А Т О К

Додаток 1 До Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________________

(посада, підпис, ім’я, по батькові та прізвище роботодавця)

“___” __________ 2008___р.

МП

АКТ №

про нещасний випадок на виробництві

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

_______________________________________________________________________ (домашня адреса потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку ______________ ____________________(число, місяць, рік)

____________________________(година, хвилина)

2. Підприємство, працівником якого є потерпілий _____________ (найменування)

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, _________область, район, населений пункт Форма власності________

2.3. Орган, до сфери управління якого належить підприємство _____________

2.4. Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок

2.5. Цех, дільниця, місце нещасного випадку_______________

3. Відомості про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча. Число, місяць, рік народження Професія (посада), розряд (клас). Стаж роботи потерпілого

3.2. Стаж роботи потерпілого за професією (посадою)

4.Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці: Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (число, місяць, рік)

4.1 Проведення інструктажу:

А) вступного(число, місяць, рік) Б)первинного (число, місяць, рік)

В) повторного (число, місяць, рік) Г) цільового (число, місяць, рік)

4.2 Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок.

4.3 (для робіт підвищеної небезпеки) (число, місяць, рік)

5. Проходження медичного огляду:

5.1. Попереднього (число, місяць, рік)

5.2. Періодичного (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок.

7. Вид події

8. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

9. Причини нещасного випадку

10. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку _______________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

11. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ____________________

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння (так чи ні)

13. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці: (прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо) ДНАОП

14. Свідки нещасного випадку: різвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/п	Зміст заходу	Термін виконання	Виконавець – посада, місце роботи, ініціали та прізвище	Відмітка про виконання

Голова комісії (посада, підпис, ініціали та прізвище)

Члени комісії (посада, підпис, ініціали та прізвище)

“___” _______________ 2007___р.

Додаток-2 До Положення про порядок розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру.

Дата добавления: 2014-11-29