РЕВМАТИЗМ 2 страница

В положении лежа, положив пятку одной ноги на колено другой, скользящими движениями не может коснуться большого пальца ступни.

Врач в состоянии уловить даже незначительные гиперкинезы, если он долго держит кисти ребенка в своих руках.

При выраженной форме хореи положителен симптом «дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи); отмечается втягивание эпигастральной области при вдохе, задержка обратного сгибания голени при проверке коленного рефлекса.

Встречаются больные с выраженной мышечной гипотонией.

Малой хорее часто сопутствуют симптомы вегетативной дистонии.

В условиях современной действительности выраженность клинических проявлений хореи уменьшилась, практически не встречается «хореическая буря» и «паралитическая форма».

На фоне адекватной терапии проявления хореи исчезают через 1-2 мес., однако у части детей патологический процесс затягивается на более длительное время.

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь). Наблюдается у 7-10% детей на высоте ревматической атаки. Клинически она проявляется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями, обычно не сопровождается зудом или другими субъективными ощущениями, не возвышается над уровнем кожи, исчезает при надавливании. Преимущественно локализуется на коже туловища, реже на руках и ногах. Кольцевидная эритема обычно быстро исчезает, иногда задерживается на более длительный срок.

У детей может наблюдаться аннуляроподобная сыпь.

Согласно современным воззрениям, кольцевидная эритема может встречаться не только при ревматизме, но и при других заболеваниях (токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита, аллергические состояния).

Ревматические узелки. В последние годы ревматические узелки наблюдаются очень редко, преимущественно у детей с возвратным ревмокардитом. Это округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненные образования. Преимущественная локализация - у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, затылочной кости. Цикл обратного развития составляет в среднем 1-2 мес., без остаточных явлений.

Поражение внутренних органов. У детей при современном течении ревматизма внутренние органы поражаются редко, это проявляется преимущественно в виде абдоминального синдрома, отмечающегося у 5-7% больных, как правило, в дебюте ревматической атаки. Проявляется болями в животе, которые могут быть различными по своей выраженности и локализации. На фоне антиревматического лечения, как правило, отмечается быстрое, обратное развитие симптомов.

Поражение легких (ревматическая пневмония, легочный васкулит и плеврит), почек (гломерулонефрит) и других органов, наблюдаемое преимущественно при тяжелом течении первой атаки и возвратном ревмокардите, в настоящее время встречается крайне редко.

Лабораторные исследования. Исходя из признаков ведущей роли стрептококка группы А в развитии ревматизма и рассматривается данное заболевание как иммунологическую проблему, большое значение в его ранней диагностике отводится сдвигам иммунологических показателей. Согласно наблюдениям большинства исследователей, частота обнаружения стрептококкового антигена в сыворотке крови в ранних стадиях первичного ревмокардита составляет 60-75%, повышение титров АСЛ-0 наблюдается у 70-85% детей, АСГ - у 80-90% больных.

Отражением аутоиммунных процессов является обнаружение антикардиальных аутоантител, обладающих выраженной перекрестной активностью со стрептококком группы А. У 1/3 детей в ранней стадии заболевания обнаруживаются циркулирующие антитела к соединительно-тканным антигенам, а именно к структурным гликопротеидам и растворимой фракции основного вещества соединительной ткани.

Изучение гуморальных показателей иммунитета свидетельствует об увеличении всех классов иммуноглобулинов (А, М и G).

Нередко определяются циркулирующие иммунные комплексы. Отмечаются также сдвиги показателей воспалительной активности. У преобладающего большинства детей с первичным ревматизмом отмечается увеличение СОЭ, повышение показателей серомукоида, диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня глобулиновых фракций за счет повышения γ-глобулинов, отмечается тенденция к лейкоцитозу.

Лабораторные показатели, как правило, имеют прямую связь со степенью активности ревматического процесса, за исключением хореи, когда, несмотря на выраженные клинические проявления, они могут оставаться в пределах нормальных значений.

Клиническая картина ревматизма у взрослых подробно изучена отечественными и зарубежными исследователями, отмечена эволюция заболевания в благоприятную сторону.

Несмотря на это, основным клиническим синдромом ревматизма у взрослого контингента больных остается ревмокардит, который наблюдается у 90% пациентов с первичным и у 100% - с возрастным ревматизмом. При этом выраженный ревмокардит встречается обычно при остром и подостром течении первичного ревматизма.

Симптомокомплекс первичного ревмокардита независимо от степени его выраженности наряду с объективными данными нередко сопровождается астенизацией больного, субъективными жалобами на одышку, сердцебиение, перебои, кардиалгии.

Формирование порока сердца после одной атаки происходит в 39-45% случаев. При этом максимальная частота их возникновения наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни.

По мере возникновения новых обострений кардиальная патология прогрессирует и возвратный ревмокардит протекает уже на фоне сочетанных и комбинированных пороков сердца.

Частота поражения суставов при первичном ревматизме у взрослых составляет 70-75% и значительно снижается при рецидивах заболевания. Особенностью суставного синдрома, по мнению большинства исследователей, следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс крестцово-подвздошных сочленений.

Хорея наблюдалась в анамнезе только у 11-13% пациентов, заболевших в детском и подростковом возрасте.

Следует подчеркнуть, что в этой возрастной группе также отмечена эволюция заболевания в благоприятную сторону.

Характерной чертой современного ревматизма у взрослых следует считать учащение латентных форма.

У лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, однако наблюдаются рецидивы болезни, начавшейся в молодом возрасте. Они чаще всего проявляются висцеритами, преимущественно слабовыраженным ревмокардитом или полиартритом, ревматическими узелками.

Классификация и номенклатура ревматизма. В настоящее время общепринятой является классификация и номенклатура ревматизма, предложенная А.И. Нестеровым и утвержденная на специальном симпозиуме Всесоюзного антиревматического комитета в 1964 г. Она составлена с учетом следующих факторов: 1) фаза болезни (активная и неактивная) с уточнением степени активности патологического процесса (I, II, III); 2) клинико-анатомическая характеристика поражения сердца и других органов; 3) характер течения болезни; 4) состояние кровообращения. Неактивная фаза заболевания включает последствия и остаточные проявления сердечных (миокардиосклероз, порок сердца) и внесердечных поражений.

Заслуга в выделении степени активности патологического процесса принадлежит А.И. Нестерову (1964). В основу ее оценки им положена характеристика клинических, функциональных и лабораторных показателей. Отмечается прямо пропорциональная зависимость между выраженностью экссудативного компонента воспаления, клиническими проявлениями заболевания и степенью активности ревматического процесса.

Максимальную активность характеризуют яркие клинические проявления, при минимальной степени отмечается слабовыраженная симптоматика. Аналогичные корреляции выявляются с функциональными и лабораторными показателями.

Дифференцированное определение степени активности сыграло существенную роль в характеристике патологического процесса, назначении адекватного лечения конкретно у каждого больного, что, несомненно, способствовало повышению эффективности проводимой терапии.

Клинико-анатомическая характеристика поражения сердца в активной фазе заболевания включает первичный ревмокардит на фоне порока клапанов и ревматизм без явных сердечных изменений. Последняя рубрика преимущественно относится к детскому возрасту, так как именно у детей ревматический полиартрит или хорея могут протекать изолированно без кардиальной патологии.

Среди поражений других органов и систем в активной фазе ревматизма выделяют полиартрит, серозит, хорею, васкулиты, поражение кожи и др.

При оценке характера ревматизма учитываются как временная характеристика процесса, так и весь комплекс клинических проявлений болезни. Продолжительность приступа при остром и подостром течении составляет в среднем 1,5-2 мес., при затяжном затягивается до 4-5 мес.

Непрерывно рецидивирующий вариант отличается волнообразным течением и обычно характерен для возвратного ревматизма со сформированным пороком сердца. К латентному относится вариант хронического течения, при котором не удается обнаружить клинико-лабораторные показатели активности. Латентный ревматизм может быть первичным и вторичным.

В прогностическом отношении большое значение имеет то обстоятельство, что каждая последующая атака копирует предыдущую своим клиническим проявлениям, степени активности и характеру течения.

Недостаточность кровообращения предусматривает выделение 5 стадии по М.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935).

После принятия классификации прошло 3 десятилетия. За эти годы произошли значительные изменения в клинической картине и течении ревматизма. Отмечается более благоприятный характер заболевания с уменьшением выраженности неспецифического компонента воспаления, что находит отражение в преобладании умеренной степени активности патологического процесса, нарастании частоты нетяжелого кардита без застойной сердечной недостаточности, преобладании, преобладании острого и подострого варианта течения, значительном снижении процента формирования клапанных пороков сердца в исходе заболевания.

У большинства детей острая ревматическая лихорадка заканчивается полным выздоровлением.

Непрерывно рецидивирующий характер ревматизма в условиях современной действительности практически не встречается.

Таблица.

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма

Фаза и степень активности ревматизма	Клинико-анатомическая характеристика поражения сердца	Клинико-анатомическая характеристика поражения других органов и систем	Характер течения	Недостаточность кровообращения (Н)
Активная: Степень активности I, II, III	Ревмокардит первичный без пороков клапана Ревмокардит возвратный с пороком сердца (каким) Ревматизм без явных изменений со стороны сердца	Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром) Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства. Васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, поражения кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит	Острое, подострое. Затяжное, непрерывно рецидивирующее. Латентное	Н0 Н1 Н2А Н2Б Н3
Неактивная	Миокардиосклероз ревматический. Порок сердца (какой)	Последствия и остаточный явления перенесенных внесердечных поражений

Все вышеизложенное побуждает продолжить работу (которая осуществляется в настоящее время) по совершенствованию указанной классификации с отражением в ней особенностей современного течения ревматизма.

Диагностика. Полиморфизм клинических проявлений заболевания создает несомненные трудности в его распознавании. Со времени выдающихся исследований Г.И. Сокольского и J.B. Boulliaud не прекращается изучение и совершенствование диагностических критериев ревматизма.

Приоритет в разработке диагностических признаков этого заболевания принадлежит крупнейшему отечественному ученому-педиатру А.А. Киселю (1940). Основываясь на накопленном врачебном опыте, а, также используя богатейшие собственные наблюдения, он описал диагностические признаки ревматизма - полиартрит, поражение сердца, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки - и назвал их абсолютным симптомокомплексом ревматизма.

Несколько позднее критерии для распознавания ревматической лихорадки были сформулированы и опубликованы американским исследователем T.D. Jones (1944).

Описанные А.А. Киселем, а также T.D. Jones диагностические критерии ревматизма с успехом использовались педиатрами и терапевтами на протяжении ряда лет. Однако указанные критерии не могли охватить всего многообразия клинических проявлений заболевания, и вполне естественно стремление многих исследователей к их дальнейшему углублению и уточнению. Так, диагностические признаки ревматизма были модифицированы Американской кардиологической ассоциацией в 1955 и 1965 гг.

Существенные дополнения диагностических критериев ревматизма сделаны А.И. Нестеровым (1963, 1966, 1973), которые получили в нашей стране название критериев Киселя-Джонса-Нестерова.

Диагностические критерии ревматизма Киселя-Джонса-Нестерова

Основные проявления:

1. Кардит

2. Полиартрит

3. Хорея

4. Подкожные узлы

5. Кольцевидная эритема

6. Ревматический анамнез (связь с перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, наличие больного ревматизмом в семье)

7. Доказательства ex juvantibus - улучшение течения болезни под влиянием 3-5 дневного антиревматического лечения.

Дополнительные проявления:

А. Общие:

1. Повышение температуры

2. Адинамия, утомляемость, слабость

3. Бледность кожных покровов

4. Потливость

5. Носовые кровотечения

6. Абдоминальный синдром

Б. Специальные (главным образом лабораторные показатели):

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный)

2. Диспротеинемия:

· увеличение СОЭ

· гиперфибриногемия

· появление С-реактивного белка

· повышение уровня α2 и γ-глобулинов

· повышение уровня сывороточных мукопротеидов, липопротеидов

3. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ.

4. Повышение проницаемости капилляров

В таком углубленном и обобщенном виде критерии Киселя-Джонса-Нестерова были приняты на вооружение ревматологами.

Обсуждая вопросы диагностики ревматизма, все исследователи единодушно отмечают трудности, которые возникают особенно при распознавании ранних проявлений заболевания, чем и обуславливается довольно высокий процент диагностических ошибок.

На основании обобщения достижений современной теоретической и практической ревматологии А.И. Нестеровым сформулированы ранние диагностические признаки ревматизма, объединенные в 3 основных синдрома: клинико-эпидемиологический, клинико-иммунологический и кардиоваскулярный.

Клинико-эпидемиологический синдром включает анамнестически четко выявляемую стрептококковую инфекцию в преддверье первых симптомов ревматизма, а также стрептококковое «окружение» заболевшего в непосредственной близости больного - в быту, школе, на производстве.

Клинико-иммунологический синдром обобщает клинические и лабораторные показатели. К клиническим относятся немотивированная задержка восстановления бодрости и полной работоспособности вслед за носоглоточной инфекцией, быстрая утомляемость после привычной нагрузки, ранее необычная для больного потливость, субфебрилитет, артралгии, сердцебиение.

Лабораторные показатели отражают в первую очередь состояние общей иммунологической и воспалительной активности.

Кардиоваскулярный синдром базируется на обобщении субъективных и объективных параметров, которые определяются при клиническом и инструментальном обследовании больного, подтверждая наличие кардита и других экстракардиальных локализаций ревматического процесса.

В 1982 г. критерии ревматизма были вновь пересмотрены Американской ревматологической ассоциацией, которые исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для постановки диагноза острого ревматизма.

Критерии для диагностики ревматизма
Большие критерии Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Малые критерии Клинические: Предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца Артралгия Лихорадка Лабораторные: Увеличение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз
Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию Повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-О (антистрептолизин О) Прочие: Высевание из зева стрептококка группы А Недавно перенесенная скарлатина

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком труппы А.

Как показывает накопленный многолетний опыт, ни один из приведенных выше диагностических критериев ревматизма не является специфическим для данного заболевания, в силу чего поиск новых подходов к распознаванию этой патологии продолжается.

Дифференциальная диагностика. Полиморфизм клинических проявлений ревматизма, вариабельность его течения нередко (30-45%) приводит к диагностическим ошибкам, в силу чего в круг дифференцируемых заболеваний включается большая группа сходных состояний.

Ревматический полиартрит чаще всего следует дифференцировать с реактивными артритами, особенно после носоглоточной инфекции. Для ревматического артрита характерен «светлый промежуток» после перенесенной стрептококковой инфекции, равный в среднем 10-14 дням, острое или подострое начало заболевания, нередко с повышением температуры, летучий характер артрита, быстрое обратное его развитие, отчетливое повышение лабораторных показателей (увеличение СОЭ, высокие стойкие титры противострептококковых антител), нередкое сочетание с другими проявлениями заболевания (кардит, хорея).

Дифференциальный диагноз ревматического артрита проводится с артритами при других ревматических заболеваниях (дебют ювенильного ревматического артрита, ювенильного анкилозирующего спондилоартрита, системной красной волчанки, с геморрагическим васкулитом, с сывороточной болезнью).

Качественная характеристика суставного синдрома в сочетании с другими клиническими проявлениями заболевания позволяет поставить правильный диагноз.

Кардит. Наиболее частым источником диагностических ошибок при распознавании ревматического поражения сердца у детей в условиях современной действительности являются функциональные кардиопатии, неревматические кардиты, синдром пролапса митрального клапан, инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца. К ранним диагностическим признакам первичного ревмокардита относятся:

1. Преимущественное возникновение заболевания в детском и подростковом возрасте; тесная связь его развития с предшествующей носоглоточной инфекцией;

2. Наличие интервала (2-3 нед.) между окончанием последней носоглоточной инфекции и началом заболевания, реже - затянувшееся выздоровление после носоглоточной инфекции;

3. Нередкое повышение температуры при дебюте болезни;

4. Артрит или артралгии;

5. Аускультативные (клинические) и функциональные признаки кардита;

6. Сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов;

7. Положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения.

Для функциональной кардиопатии характерны следующие проявления: наличие хронических очагов инфекции, нередкая связь заболевания с разнообразными стрессовыми воздействиями, наличие у ребенка и особенно у подростков эмоционально окрашенных жалоб при отсутствии объективных признаков кардиальной патологии, наличие периодически возникающих вегетативно-сосудистых кризов, нормальные значения лабораторных показателей воспалительной активности, отчетливый эффект от седативных препаратов.

Функциональные кардиопатии иногда приходится дифференцировать от возвратного затяжного ревмокардита у женщин среднего возраста, которым в детстве ставился ошибочный диагноз ревматизма. Отсутствие сформированного порока сердца при указаниях на частые «атаки ревматизма» в детском возрасте и преобладание в клинической картине болезни субъективных проявлений над объективными позволяют диагностировать функциональную кардиопатию.

Неревматические кардиты имеют свою клиническую симптоматику и характеризуются рядом особенностей: наличие предшествующих аллергических заболеваний, довольно частая и тесная связь с преимущественно вирусной носоглоточной инфекцией, последующий короткий «светлый» промежуток, обилие и упорство кардиальных жалоб, наличие симптомов астенизации, вегетативной дистонии, нарушений терморегуляции в начале заболевания, изменения на ЭКГ преимущественно в виде экстрасистолии; минимальные сдвиги лабораторных показателей воспалительной активности, медленная положительная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием терапии, т. е. их торпидность.

Идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК) отличается своеобразным симптомокомплексом: преобладание девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как астеническое телосложение, грацильность, наличие признаков диспластичности соединительной ткани, случайное выявление патологии сердца преимущественно в школьном и подростковом возрасте при диспансеризации при переводе подростков во взрослую поликлинику; наличие кардиальных жалоб, обнаружение классической триады изменений - верхушечного систолического шума, систолических щелчков и типичных электрокардиографических изменений. Обращает на себя внимание качественная характеристика систолического шума при ПМК. Это поздний систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя, значительно уменьшающийся лежа, усиливающийся после нагрузки.

Синдром ПМК находит отражение при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса синдром ПМК характеризуется стойкостью сердечных изменений.

Нередко источником неправильной диагностики при распознавании возвратного ревмокардита на фоне сформированного порока сердца, особенно аортального (а у детей и первичного ревмокардита), является инфекционный эндокардит. Для последнего характерны: наличие слабости, потливости, познабливания, болей в костях и мышцах, артралгии, возможны артриты. Инфекционный эндокардит, так правило, сопровождается длительной интермиттирующей лихорадкой с ознобами, потами, бледностью кожных покровов, появлением симптома Лукина, наклонностью к тромбоэмболиям, васкулитам, спленомегалии. Важная роль отводится анемизации, гаммаглобулинемии, обнаружению бактериемии.

Наиболее частыми масками активности у взрослого контингента больных могут быть застойная сердечная недостаточность, интеркуррентная инфекция, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, нарушения ритма.

В круг дифференцируемых состояний у детей включаются также некоторые врожденные пороки сердца.

Хорея. Источником диагностических ошибок при распознавании хореи у детей чаще всего являются функциональные тики. Клиническая картина последних разнообразна. Их особенностью следует считать стереотипность движений. Наиболее часто наблюдаются тики лица, вовлекающие различные его мышцы и проявляющиеся подергиванием или нахмуриванием бровей, миганием, зажмуриванием глаз, подергиванием крыльев носа, стереотипными жевательными движениями, шмыганьем носа и т. д. Течение тиков чаще хроническое, возможно спонтанное их прекращение.

В круг дифференцируемых состояний включаются также гиперкинезы, возникающие при системной красной волчанке, тиреотоксикозе, опухолях мозга, антифосфолипидном синдроме. В силу этого указанные состояния должны включаться в круг дифференцируемых заболеваний.

Лечение. Комплексное лечение ревматизма включает, возможно, более раннее назначение сочетанной медикаментозной терапии, направленной на отдельные патогенетические звенья и восстановление нарушенной реактивности организма, а также упорную борьбу со стрептококковой инфекцией, как в активной, так и в неактивной фазе болезни.

Главной задачей комплексной терапии следует считать не только подавление активности ревматического процесса, но и предупреждение у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца, т. е. достижение практического выздоровления больного. В этом плане наибольшие перспективы открываются в детском возрасте, когда болезнь начинается. У пациентов с возвратным кардитом проведение такой терапии предусматривает восстановление общего состояния и предупреждение прогрессирования уже имеющихся изменений сердца.

Отечественными клиницистами сформулированы основные звенья комплексной этапной терапии ревматизма, предусматривающей: 1) стационарное лечение; 2) долечивание в местном ревматологическом санатории; 3) диспансерное наблюдение.

В нашей стране широкое применение нашел предложенный А. И. Нестеровым метод комплексной терапии, включающий одновременное назначение небольших доз ГКС в сочетании с нестероидными (НПВП). Такая сочетанная терапия приводит к хорошим лечебным результатам, уменьшая в то же время токсическое воздействие препаратов на организм больного.

Изучение механизма действия антиревматических средств показало, что нестероидным препаратам присущи качественно особые, отсутствующие у гормонов точки приложения в организме, в силу чего они не просто усиливают действие гормонов, а расширяют сферу их влияния.

Первоначальные суточные дозы ГКС колеблются в зависимости от тяжести состояния, выраженности изменений сердца и возраста ребенка в следующих пределах: преднизолон - от 15 до 25 мг, триамсинолон - от 10 до 16 мг, дексаметазон - от 1,5 до 3,75 мг. Первоначальная суточная доза ГКС назначается из расчета 0,7-0,8 мг, но не более 1 мг преднизолона на 1 кг массы ребенка, при этом учитывается физиологический биоритм коры надпочечников; рекомендуется 1/2 - 1/3 суточной дозы препарата применять в утренние часы. В последние десятилетия предпочтение отдается преднизолону.

Взрослым больным преднизолон назначается из расчета 20-30 мг в сутки. Принципиальная схема лечения однотипная. Первоначальная доза ГКС постепенно снижается (каждые 5-7 дней на 2,5 мг) и полностью отменяется. Курс лечения ГКС продолжается в среднем 1,5 мес., после чего в течение 1 мес. больные получают нестероидные противовоспалительные препараты.

Учитывая стрептококковую этиологию ревматизма и возможность обострения очагов хронической инфекции, одновременно с ГКС в течение первых 10-14 дней назначается пенициллин или его аналоги по 750 000-1 000 000 ЕД в сутки детям и 1 500 000 ЕД взрослым. При наличии множественных и часто обостряющихся очагов инфекции курс пенициллинотерапии удлиняется, а по показаниям больные уже в стационаре переводятся на инъекции бициллина.

Принимая во внимание яркий противовоспалительный и антиаллергический эффект ГКС, все авторы единодушно приходят к заключению о том, что гормональные препараты показаны больным с выраженным экссудативным компонентом воспаления, т. е при ярко выраженном кардите, при максимальной или умеренной степени активности ревматического процесса, при остром и реже - подостром течении заболевания.

При выборе того или иного метода лечения большое значение имеет степень поражения сердца. Так, при наличии у пациента ярко и умеренно выраженного кардита целесообразность применения комплексного гормонально-медикаментозного лечения не вызывает сомнения. При этом у больных с диффузным эндомиокардитом нередко имеющим тенденцию к затяжному течению, возникает необходимость в увеличении первоначальной суточной дозы гормонов и удлинении курса лечения ими.

При минимальной степени активности ревматического процесса, вялом или латентном течении заболевания, гормональные препараты не обладают выраженной терапевтической активностью. При данных вариантах течения более обосновано применение НПВП.

Наряду с ярким положительным влиянием стероидных гормонов многие авторы отмечают возможное побочное их действие, клинические признаки которого разнообразны и выражаются транзиторным повышением артериального давления, избыточным отложением жира, гипертрихозом, изменениями кожи (сухость, угри, пигментные пятна и т. д.), нарушением менструального цикла, изменениями функций нервной системы и желудочно-кишечного тракта и т. п.

В терапии затяжных и непрерывно рецидивирующих форм ревматизма, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата широко используются препараты хинолинового ряда: делагил, плаквенил.

Делагил назначается в зависимости от возраста ребенка в следующих дозах: детям от 3 до 7 лет - по 0,06-0,08 г, от 7 до 10 лет - по 0,08-0,25 г, старше 10 лет - по 0,125-0,25 г; взрослым - 0,25 г в сутки. Препарат дастся один раз в день после ужина. Применяются данные препараты одновременно с гормонами или подключаются к проводимой терапии позднее, когда выявляемся тенденция к затяжному течению процесса. Длительность их приема - от нескольких месяцев до 1-2 лет. У детей предпочтение отдается плаквенилу.

Дата добавления: 2014-12-07