Тесты исходного уровня знаний

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Контроль на данном занятии полученных знаний, включая знание материала. выделенного на самостоятельную (аудиторную и внеаудиторную работу по данной теме.

Решение профессиональных задач.

Отчет клинических ординаторов по самостоятельной внеаудиторной работе (система накопительных кредитов), их обсуждение, дискуссия.

Разбор теоретического и клинического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).

1) Алгоритм разбора задач:

ü Поставьте предварительный диагноз.

ü Составьте план обследования больного.

ü Проведите дифференциальный диагноз.

ü Назначьте лечение.

ü Составьте план диспансерного наблюдения.

Заслушивание рефератов, подготовленных по актуальным вопросам темы

8 Список литературы var _gaq = _gaq || []; _gaq.push(['_setAccount', 'UA-36368999-1']); _gaq.push(['_trackPageview']); (function() { var ga = document.createElement('script'); ga.type = 'text/javascript'; ga.async = true; ga.src = ('https:' == document.location.protocol? 'https://ssl': 'http://www') + '.google-analytics.com/ga.js'; var s = document.getElementsByTagName('script')[0]; s.parentNode.insertBefore(ga, s); })(); СПИСОК ОСНОВНОЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература.:

1 1. Кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М., 2008.- 1232 с.

2. Кардиология. Клинические рекомендации / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М., 2009.- 912 с.

3. Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням

/ Н.И. Громнацкий–М.: Медицинское информационное агентство.2005- 812 с.

4.Розинов Ю.И. Электрокардиография. Дифференциальная диагностика.Лечение аритмий и блокад сердца./А. К. Стародубцев, В.П. Невзоров.-Москва, Медицина, 2007, 557 с.

Дополнительная литература.

1.Орлов В.Н. Нарушение ритма и проводимости./В. Н. Орлов//Руководство по ЭКГ, издательство "Медицинское информационное агенство",Москва,2004, 128-480 с.

2..Рекомендации Всероссийского научного общества. Специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических, электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. М, 2005 75-136 с.

3.Недоступ А. В..Синдром слабости синусового узла, АВ-блокады. Принципы комбинированного назначения антиаритмических препаратов.78-124 с./А. В. Недоступ, О. В.Благова // Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике. Медпресс-Информ,2006,С.179-230.

Приложения.

1. КАКИЕ ЭКГ-КРИТЕРИИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТО-ЛИИ?

1) преждевременный комплекс QRS;

2) экстрасистолический комплекс QRS расширен, деформирован;

3) наличие полной компенсаторной паузы;

4) измененный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом;

5) правильно 1, 2, 3.

2. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ?

1) частота желудочковых комплексов более 120 в мин;

2) отсутствие зубцов Р;

3) наличие преждевременных комплексов QRS;

4) укорочение интервалов PQ;

5) наличие дельта-волны.

3. Для возникновения пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии необходимо:

А. Повышение активности АВ-соединения,

Б.Наличие как минимум 2-х путей (антеградного и ретроградного) проведения в АВ-узле,

В.Наличие условий для циркуляции импульса в АВ-узле.

4. КАКИЕ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА?

1) желудочковые экстрасистолы;

2) синоаурикулярная (синоатриальная) блокада;

3) атриовентрикулярная блокада.

5. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ?

1) тромбоэмболический синдром;

2) инфаркт миокарда;

3) гипертонический криз.

6. Нормальная синусовая форма зубцов Р во время тахикардии может наблюдаться при:

А..Синусовой тахикардии,

Б Синоатриальной реципрокной тахикардии,

В.Предсердной тахикардии из верхней части правого предсердия.

7. КАКИЕ ЭКГ-КРИТЕРИИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ?

1) преждевременный комплекс QRS;

2) экстрасистолический комплекс похож на основном

3) наличие неполной компенсаторной паузы;

4) наличие деформированного зубца Р перед экстрасистолическим комплексом;

5) правильно все.

8. ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧАЩЕ ВСЕГО ВСТРЕЧАЕТСЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ?

1) гипертрофическая кардиомиопатия;

2) митральный стеноз;

3) тиреотоксикоз;

4) миокардит;

5) правильно 2 и 3.

9. Полиморфная предсердная тахикардия:

А. -чаще возникает у больных с заболеваниями легких,

Б.- Возникновению полиморфной предсердной тахикардии может способствовать прием бронхолитических средств,

В. Довольно часто наблюдается у практически здоровых лиц.

10.Возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт» чаще всего отмечено на фоне приема:

А-хинидина

Б-этмозина

В-этацизина

Г-кордарона

Д-веропамила

11.Применение быстрого внутривенного введения АТФ эффективно для купирования приступов:

А.Мерцательной аритмии,

Б.Пароксизмальной АВ-узловой тахикардии,

В.Пароксизмальной АВ-тахикардии с участием дополнительных путей проведения.

Г.Желудочковой тахикардии.

12 Наиболее эффективным препаратом для сохранения синусового ритма после ЭИТ у больных с постоянной формой мерцательной аритмии является:

А.Хинидин,

Б.Веропамил,

В.Кордарон,

Г.Бета-блокаторы.

13.У больного с ИБС-острым трансмуральным передне-перегородочным инфарктом миокарда развилась фибрилляция желудочков. Ваша тактика?

1)Ввести строфантин.

2)Произвести кардиоверсию.

3)Ввести обзидан.

4).Ввести кордарон

14.У больного с ИБС-постинфарктный кардиосклерозом выявлен синдром слабости синусового узла. Последние две недели возникают приступы мерцательной тахиаритмии, отмечаются эпизоды брадикардии, сопровождающиеся головокружением Ваша тактика?

1)Назначить хинидин.

2)Назначить новокаинамид.

3)Провести имплантацию постоянного искусственного водителя ритма.

4)Назначить дигоксин.

5)Провести временную кардиостимуляцию.

15.Регистрация зубцов Р между желудочковыми комплексами во время реципрокной АВ-тахикардии характерна для:

А. АВ-узловой тахикардии,

Б. АВ-тахикардии с участием дополнительных путей проведения,

В.-Редкой (для взрослых) формы АВ-узловой тахикардии.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПОЛУЧЕННЫХ НА ДАННОМ ЗАНЯТИИ ЗНАНИЙ,

1.При постоянной форме мерцательной аритмии тромбоэмболии наиболее часто наблюдаются у больных при:

А. Ишемической болезнью сердца

Б. Гипертонической болезнью

В. Ревматическим митральным пороком,

Г.С идиопатической мерцательной аритмией.

2.Электрокардиографическими признаками наджелудочковой пароксизмальной тахикардии являются:

А. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в мин

Б. Правильный и регулярный ритм и постоянная частота сердечных сокращений не изменяется после физической нагрузки и при глубоком дыхании.

В. Правильный и регулярный ритм и постоянная частота сердечных сокращений изменяется после физической нагрузки и при глубоком дыхании.

3.Относительными показаниями к восстановлению синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии являются:

А. Возникновение тромбоэмболий.

Б. Появление признаков недостаточности кровообращения.

В. Устранение предполагаемой причины мерцательной аритмии.

Г. Все перечисленное,

Д. Ничего из перечисленного.

4.Непосредственной причиной внезапной смерти в подавляющем большинстве случаев являются:

А.. Фибрилляция желудочков,

Б.Асистолия желудочков,

В. Электромеханическая диссоциация.

5.Повышенная вероятность тромбоэмболий после восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии имеется у больных:

А. Митральным пороком сердца,

Б. Тромбоэмболиями в анамнезе,

В. Гипертрофической кардиомиопатией,

Г. Дилатационной кардиомипатией,

Д. При всех перечисленных состояниях.

6.Что характерно для мерцательной аритмии?

1.Частота желудочковых комплексов более 120 в миннуту.

2.Отсутствие зубцов Р,

3. Наличие преждевременных комплексов QRS.

4. УКОРОЧЕНИЕ ИНТЕРВАЛОВ PQ

5. Наличие дельта -волны.

7.Регистрация зубцов Р между желудочковыми комплексами во время реципрокной АВ-тахикардии характерна для:

А. АВ-узловой тахикардии.

Б. АВ-тахикардии с дополнительным путем проведения

В. Редкой для взрослых формы АВ-узловой тахикардии.

8.Эффективность реанимационных мероприятий при асистолии желудочков или электромеханической диссоциации:

.А.-Примерно такая же как при фибрилляции желудочков,

Б. Гораздо выше, чем при фибрилляции желудочков.,

В.Гораздо ниже, чем при фибрилляции желудочков..

9. При идиопатической желудочковой тахикардии:

А. Как правило, не наблюдается выраженных нарушений гемодинамики,

Б. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

В. Бессимптомные больные не нуждаются в проведении специальной антиаритмической терапии.

10.Электрокардиографическими признаками СССУ являются:

А. Выраженная синусовая брадикардия.

Б. Синоатриальная блокада 2-ой степени,

В. Мерцательная аритмия.

11. Имплантация кардиостимулятора в режиме "ДЕМАНД" для стимуляции желудочков:

А.-Показана всем больным с ЭКГ-признаками дисфункции СУ.

Б. -Показана только больным с клиническими симптомами, вызванными дисфункцией СУ(прежде всего при эпизодах головокружения или обмороках,)

В. _Позволяет увеличить продолжительность жизни больных с СССУ.)

12.При тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами признаками желудочковой тахикардии являются:

А..Наличие АВ-диссоциации,

Б.Регистрации ретроградных зубцов Р позади желудочковых комплексов,

В.Отсутствие видимых зубцов Р,

Г.Наличие проведенных и или сливных желудочковых комплексов(так называемых захватов)

13.Отсутствие видимых зубцов Р во время тахикардии с нормальными комплексами QRS чаще всего наблюдается при:

А. Предсердной тахикардии,

Б. Реципрокной АВ-узловой тахикардии

В. АВ-тахикардии с участием дополнительного пути проведения,

Г. Желудочковой тахикардии.

14.При тахикардии с участием дополнительных путей проведения предсердные комплексы:

А. Регистрируются одновременно с желудочковыми и потому не видны на ЭКГ.

Б/ Обычно регистрируются позади желудочковых комплексов,

В. Чаще всего регистрируются перед желудочковыми комплексами с очень короткими интервалами PR/

15.Прекращение приступа тахикардии после применения вагусных приемов(проба Вальсальвы, массаж сонной артерии) чаще всего отмечается при:

А. Мерцательной аритмии.

Б. Предсердной тахикардии,

В. Реципрокных АВ-тахикардиях,

Г. Желудочковых тахикардиях,

Д. Наблюдается примерно с одинаковой частотой при всех перечисленных вариантах тахиаритмий.

: СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больная 28 лет, доставлена в терапевтическое отделение «скорой помощью» с жалобами на сердцебиение, головокружение, слабость, частое мочеиспускание.

Приступ сердцебиения начался внезапно, среди полного благополучия и продолжается уже более 12 часов. Подобные приступы наблюдались и раньше, но были кратковременными. Чаще они возникали после переутомления или волнения. В последние 3 месяца до поступления в стационар они участились и стали более продолжительными.

Объективно: больная астенической конституции. Цианоза, отеков нет. Кожа груди, на ладонях влажная на ощупь. Наблюдается тремор пальцев руки и век. Яремные вены набухшие, усилена пульсация шейных сосудов. Границы сердца не изменены. Частота сердечных сокращений (аукультативно) 220 в мин. Пульс на лучевой артерии не сосчитывается, малый и мягкий. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка не пальпируется. Мочеиспускание частое - каждые 15-20 мин. выделяется 200-250 мл. светлой мочи.

Электрокардиограмма, частота сокращений предсердий и желудочков 220 в мин., зубцы Т, Р сливаются между собой, положительны. Интервалы S-T ниже изолинии. Желудочковый комплекс не расширен и не деформирован.

ВОПРОСЫ:

1. Как называется состояние, наблюдаемое у больной?

2. Каковы рефлекторные методы, направленные на устранение приступа?

3. Неотложная медикаментозная терапия.

4. Назовите возможные причины данного состояния.

5. Какие обследования необходимы для постановки диагноза?

6. Что могло явиться причиной учащения приступов в последние 3 месяца?

СИТУАЦИОННАЯ задача № 2

Больной 45 лет поступил в клинику с симптоматикой острого передне-перегородочного инфаркта миокарда, через 10 часов почувствовал замирание в работе сердца, усилилась слабость, появилось головокружение. На ЭКГ –синусовый ритм, периодически появляются по 2-3 желудочковых комплекса длительностью более 0,18 сек., неправильной полиморфной формы, после которых имеется полная компенсаторная пауза,

Вопросы:

1.Какое осложнение инфаркта миокарда имеет место?

2. Какое лечение Вы назначите?

Задача №3.

Больной Б., 74 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, эпизоды кратковременной потери сознания, которые возникают без предшествующих симптомов, внезапно, на перебои в работе сердца, приступы сжимающих болей за грудиной без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние более 150 мм и проходящие в покое. Приступы сжимающих болей за грудиной при значительных нагрузках (быстрая ходьба на расстояния более 1 км) стали беспокоить около 3 лет назад, самостоятельно купировались в покое. Не обследовался и не лечился. Два месяца назад стали беспокоить нечастые перебои в работе сердца, в связи с чем эпизодически принимал анаприлин с небольшим эффектом; кроме того, отметил появление общей слабости, головокружений, трижды терял сознание (впервые – после приема 20 мг анаприлина, в дальнейшем без видимой причины), что сопровождалось получением небольших травм (ссадин и ушибов). Боли за грудиной стали возникать при значительно меньших нагрузках, чем ранее. Госпитализирован после очередного эпизода потери сознания.

При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция гиперстеническая. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Отеков нет. ЧД 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком в базальных отделах, хрипов нет. Сердце: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет. ЧСС 46 ударов в минуту, на фоне правильного ритма выслушиваются преждевременные сокращения (до 6 в минуту), АД 130 и 80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии.

В ан. крови Нв 13,7 г%, эритр. 4,2 млн., лейк. 7,5 тыс., тромб. 243 тыс., СОЭ 11 мм/час, об. белок 6,9 г%, альб. 4,2 г%, креатинин 1,2 мг%, азот мочевины 18 мг%, общий билирубин 0,8 мг%, триглицериды 169 мг/дл, общий холестерин 328 мг/дл, ЛНП 197 мг/дл, глюкоза 113 мг%. В ан. мочи рН 6, уд. вес 1016, белка, сахара, ацетона нет, эритр. 0-01 в поле зрения, лейк. единичные в препарате. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: ритм синусовый, ЧСС днем 42-117/мин. (ср. 58/мин.), ЧСС ночью 35-64/мин. (ср. 50/мин.). Желудочковая политопная экстрасистолия - всего 2130, в т.ч. 34 куплета, 11 эпизодов бигеминии; наджелудочковая экстрасистолия - всего 847. Преходящее удлинение интервала PQ максимально до 0,28 с., 13 эпизодов АВ блокады II степени 1 типа (периодики Самойлова-Венкебаха), с 16 до 18 часов – повторные эпизоды АВ блокады 2:1 и 3:1 с максимальной паузой 3,2 с. Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Что послужило причиной развития обмороков и ухудшения состояния больного в течение последних 2-х месяцев?

2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз у данного больного.

3. Какое мероприятие является первоочередным в данной клинической ситуации и какого клинического эффекта можно от него ожидать?

4. Какие исследования и с какой целью необходимо дополнительно выполнить данному больному в плановом порядке?

5. Какова оптимальная тактика лечения больного на данный момент и в последующем

Задача №4.

Больной Г., 45 лет, предъявляет жалобы на одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1.5 этажа), периодически возникающее ощущение учащенного неритмичного сердцебиения, которое купируется после дополнительного приема 25 мг атенолола, на преходящие отеки голеней и стоп. Чувствовал себя удовлетворительно до раннего утра 15.05, когда после употребления умеренного количества алкоголя самочувствие внезапно ухудшилось, появилась одышка, стал периодически ощущать неритмичное сердцебиение. Принимал валокордин без существенного эффекта. На утро 16.05 данное состояние сохранялось, в связи с чем обратился в поликлинику по месту работы, где зафиксирована ЭКГ. С учетом выявленных на ЭКГ изменений вызвана бригада СМП, в/в капельно введено 1000 мг новокаинамида без эффекта, рекомендовано стационарное лечение в плановом порядке. В течение последующих дней одышка сохранялась, под вечер стали отмечаться небольшие отеки голеней и стоп. 21.05 госпитализирован в клинику.

При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пастозность голеней и стоп. ЧД 20 в минуту, дыхание с жестким оттенком в базальных отделах, хрипов нет. Сердце: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет. ЧСС 136 ударов в минуту, ритм сердца неправильный, дефицит пульса до 20-25 в минуту, АД 110 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень + 0,5 см по правой среднеключичной линии. Щитовидная железа не пальпируется.

В ан. крови Нв 14,2 г%, эритр. 4,5 млн., лейк. 5,5 тыс., п/я 1%, нейтр. 54%, лимф. 29%, тромб. 214 тыс., СОЭ 7 мм/час, об. белок 6,3 г%, альб. 4,0 г%, креатинин 1,1 мг%, азот мочевины 16 мг%, общий билирубин 1,1 мг%, гамма-ГТ 16 ед/л, глюкоза 98 мг%, общий холестерин 198 мг/дл, триглицериды 134 мг/дл. В ан. мочи рН 5,5, уд. вес 1019, белка, сахара, ацетона нет, эритр. и лейк. един. в поле зрения.

ЭКГ прилагается.

ЭХО-КГ: левый желудочек 4,2 см, правый желудочек 1,3 см, левое предсердие 3,6 см, правое предсердие 3,2 см, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка 1,0 см, фракция выброса левого желудочка 56%, зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапаны и аорта не изменены.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Какова причина внезапного ухудшения состояния больного? Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Какова была главная терапевтическая ошибка на догоспитальном этапе?

3. Охарактеризуйте этиологию диагносцированного Вами заболевания.

4. Какие исследования необходимо провести больному для уточнения этиологии заболевания и определения тактики лечения.

5. Какова наиболее оптимальная терапевтическая тактика у данного больного?

Ответы:

Задача 1

У больной приступ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

1. Надавливание на глазные яблоки (проба Чермака), натуживание на высоте глубокого вдоха при закрытой голосовой щели и зажатом носе (проба Вальсальвы), вызывание рвотного рефлекса путем раздражения пальцами корня языка.

2. Внутривенные введения новокаинамида 10%-10,0 в изотоническом растворе NaCl в течении 3-5 минут, иногда вместе с метазоном 5%-0,5 мл.

А) поляризующая смесь внутривенно камельно, через 10-15 минут введения – верапамил 5-10 мг в/в струйно (при отсутствии эффекта).

Б) при отсутствии эффекта через 30 минут: кордарон 300-450 мг в 20 мл изотонического раствора NaCl в течении 5-10 минут.

В) при отсутствии эффекта еще через 30 мин. – дигоксин 0,025% - 1 мл с 10 мл панангина в изотоническом растворе NaCl до 20 мл в/в в течении 5 минут.

При нарушении гемодинамики (снижение АД, головокружение) до введения дигоксина провести электропульсную терапию.

3. Пароксизмальная тахикардия может осложнять течение: миокардита, тиреотоксикоза, стеноза левого венозного отверстия сердца, климакса, вегето-сосудистой дистонии. Может явиться клиническим проявлением синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

4. ЭКГ после купирования пароксизма, ЭХО-КГ, ревмотесты, белковые фракции, общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, тиреоидные гормоны, рентгенография турецкого седла.

5. При вегетативной дисфункции (что наиболее вероятно у данной больной) учащение приступов может быть вызвано переутомлением, первым напряжением, обострением очагов хронической инфекции.

К задаче № 2: 1.Возникла частая желудочковая экстрасистолия,временами носит характер ускоренного желудочкового ритма. 2.Больному показано введение лидокаина.

Дата добавления: 2014-12-07