При синдромі морган’ї-адамс-стокс

НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ

ФІБРИЛЯЦІЯ (МИГОТІННЯ) ТА ТРІПОТІННЯ ШЛУНОЧКІВ

Фібриляція та тріпотіння шлуночків це вкрай тяжкий стан серцевої діяльності, що веде до її припинення і смерті. Тріпотіння шлуночків характеризується ектопічними імпульсами з міокарда шлуночків із частотою 250-300 імп. за хвилину і відсутністю діастоли. Фібриляція (миготіння) шлуночків характеризується хаотичним скороченням окремих ділянок міокарда шлуночків із частотою більш 300 імп. за хвилину, що призводить до припинення кровообігу. Причинами є застійна серцева недостатність, кардіоміопатії, шокові та гіпоксичні стани, термінальні стадії багатьох соматичних захворювань.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

- зупинка кровообігу, втрата свідомості,

- клінічна смерть

Параклінічні:

- ЕКГ: при тріпотінні шлуночків реєструються пілоподібні хвилі без диференціації звичайних елементів ЕКГ (зубці P, T, комплекс QRS відсутні). Частота імпульсів 200-300 за хвилину. Ізоелектрична лінія відсутня. При фібриляції шлуночків хвилі більш часті (більш ніж 300 за хвилину), мінливої форми, ширини й амплітуди. Діастола цілком відсутня. Тріпотінню і фібриляції шлуночків може передувати AV-блокада II-III ст., ідіовентрикулярні ритми,

- методом вибору для виявлення внутрисерцевих тромбів при миготливій аритмії, визначення показань для проведення та тривалості антикоагулянтної терапії є трансезофагеальна ехокардіографія.

ЛІКУВАННЯ

- Невідкладна терапія на до- та госпітальному етапі, показання для переведення хворого до ВРІТ.

- На фоні первинних реанімаційних заходів (звільнення дихальних шляхів, інтубація трахеї, ШВЛ, закритий масаж серця) хворому повинна бути терміново проведена дефібриляція. Початкова енергія розряду - 2 Дж/кг. При відсутності ефекту - енергію наступного розряду можна збільшити до 4 Дж/кг. Всі подальші електрошоки необхідно сполучати з в/в введенням адреналіну (0,01 мг/кг) та інтервалом не меньш 2-3 хвилини. Максимальна енергія розряду - 360 Дж.

- При відсутності ефекту призначається новокаїнамід 10% розчин в/в струйно в дозі 1,0-3,0 мл в залежності від віку або лідокаїн 1% розчин в/в повільно в дозі 1 мг/кг. Після введення препарату - повторна дефібриляція.

- Після купірування нападу та покращення стану дитини призначається дієта, збагачена продуктами, що містять вітаміни, калій і магній. Обмежується натрію хлорид та рідина. Режим - в залежності від основного захворювання.

- Обов'язкове лікування основного захворювання.

-На догоспітальному (госпітальному) етапі при розвитку приступу Морган’ї-Адамса-Стокса здійснюються невідкладні заходи. Забезпечують вільний доступ повітря до дихальних шляхів дитини, при можливості проводять оксигенотерапию. Атропіну сульфат 0,1% в/м під корінь язика або в/в у дозі 0,005-0,01 мг/кг або 0,05 мл/рік життя. При відсутності ефекту від атропіну можна використовувати еуфілін 2,4% розчин в/в у дозі 2-4 мг/кг.

- Забезпечують ургентну госпіталізацію дитини у ВРІТ.

- При розвитку асистолії - здійснюють серцево-легеневу реанімацію.

- Для ліквідації синдрому малого серцевого викиду за допомогою медикаментозної терапії проводять збільшення ЧСС хворої дитини вище критичного рівня: Атропіну сульфат 0,1% розчин в/в у дозі 0,005-0,01 мг/кг або 0,05 мл/рік життя, ізадрин в/в крапельно в дозі 1-2 мкг/ (кг/хв), допамін в/в крапельно в дозі 5-8 мкг/(кг/хв).

- При повторних приступах Морганьї-Адамса-Стокса - консультація кардіохірурга для вирішення питання про ургентну хірургічну імплантацію штучного водія ритму (пейсмекера) в умовах кардіохірургічного центру.

Задачі для самоконтролю

Ситуаційна задача №1

Хлопчику 4 дні. Мати хворіє на системний червоний вівчак. При народженні пульс у дитини не перевищував 60 на хв. Об¢єктивно: загальний стан тяжкий, температура тіла 35,7°С, дитина в’яла, під час годування швидко втомлюється, наразі від їжі відмовляється, шкіра та слизові бліді, кінцівки холодні, акроціаноз, слабко стогне, «мармуровий» малюнок шкіри, м’язова гіпотонія. ЧД 36 на хв. Над легенями пуерильне дихання, ясний відтінок перкуторного звуку. ЧСС 48 на хв. Межі серця не розширені. Тони серця гучні, чисті. Живіт м’який,печінка та селезінка не збільшені. Загальний аналіз крові: Нb 132 г/л, Ер. 3,7 Т/л; КП -0,9; Л -10 Г/л; нейтрофіли: п-9%,с-43%;е-3%;л-42%, м-3%, ШЗЕ – 17 мм/год. На рентгенограмі органів грудної порожнини – змін не виявлено. На ЕхоКГ – вікова дилятанія правого шлуночка та передсердя, відкритий овальний отвір, легенева гіпертензія новонароджених.

Дайте відповіді на запитання:

1.Яке порушення ритму у дитини?

2.В чому полягають гемодинамічні порушення?

3. Проведіть диференційну діагностику.

4. Призначте план обстеження.

5. Прогноз та диспансеризація.

Ситуаційна задача №2

Дівчинка 6 міс. Скарги матері на неспокій дитини, задишку, підвищення температури тіла, відмову від їжі. Об'єктивно: загальний стан дитини середньої тяжкості, що зумовлено помірним інтоксикаційним синдромом на фоні катару верхніх дихальних шляхів та значною тахікардією. Температура тіла 38,5°С, дитина неспокійна, млява. Велике тім’ячко 2х2 см, на рівні кісток черепа. Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві, чисті, слизова зіву помірно гіперемована. Пульс 210 на хв, швидкий, поверхневий, послаблений. Границі відносної серцевої тупості у межах вікової норми, при аускультації тони ясні, чисті. Носове дихання утруднене із-за слизових виділень. Над легенями - ясний перкуторний звук, жорстке дихання при аускультації, частота дихання – 50 на хв. Живіт при пальпації м'який, неболючий, печінка на 3 см нижче реберної дуги по середньоключичній лінії, край еластичний, селезінка не пальпується. Стільця не було зранку, діурез достатній. Загальний аналіз крові: Нb - 122 г/л, ер. - 3,9 Т/л, лейкоцити - 8,0 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 2%, сегментоядерні - 35%, еозинофіли - 3%, лімфоцити - 53%, моноцити - 7%, ШЗЕ - 11 мм/год. ЕКГ: див. (ЧСС – 260 ударів на хв, вертикальна позиція ЕВС).

Дайте відповіді на запитання:

1. Якие порушення серцевого ритму у дитини?

2. Який Ваш попередній діагноз?

3. Алгоритм діагностики.

4. Алгоритм надання невідклідної допомоги.

5. План лікування, прогноз, диспансеризація.

Ситуаційна задача №3

Дитина 6 міс. Із анамнезу відомо, що захворювання серця було виявлено в пологовому будинку.Поступила до стаціонару у зв’язку з різким погіршенням стану. Об¢єктивно: стан вкрай тяжкий, задишка до 60 за хв., помірно виражений ціаноз шкірних покривів, що посилюється при плачі дитини, слизові з фіолетовим відтінком.. Над легенями множинні дрібноміхурцеві вологі хрипи переважно прикоренево та у нижніх відділах. Пульс 180 на хв., ниткоподібний. Серцевий поштовх розлитий. Межі серця значно розширені в усі боки, переважно вліво. Тони серця ослаблені, трьохчленний ритм „галопу”. Печінка на рівні пупка. Набряк великих статевих губ,нижніх кінцівок.

Рентгенологічне обстеження ОГК: кардіомегалія, посилення легеневого малюнку. ЕхоКГ: дилятація всіх камер серця зі зниженням систолічної функції лівого шлуночка (ФВ 25%).

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз?

2. Яке ускладнення виникло у дитини?

3. В чому полягають петофізіологічні механізми даного захворювання?

4. Складіть план лікувальної тактики.

5. Складіть план диспансеризації. Прогноз.

Ситуаційна задача № 4

Дівчинка 6 років. Лікується з приводу гострого гломерулонефриту. Об¢єктивно: температура тіла 37,0°С, частота дихання 24 за хв, частота пульсу 104 за хв, АТ 145/105 мм рт.ст. Стан дівчинки тяжкий, помірний набряковий синдром. Тони серця глухі, ритмічні. Над легенями перкуторно - ясний легеневий звук, аускультативно - везикулярне дихання. Живіт м¢який, спостерігається болючість при перкусії у поперековій ділянці з обох боків. Не сечилась впродовж 12 год. Загальний аналіз крові: Hb - 110 г/л, еритроцити - 3,5 Т/л, лейкоцити - 8,2 Г/л, еозинофіли -4%, паличкоядерні нейтрофіли - 5%, сегментоядерні - 42%, лімфоцити - 40%, моноцити - 9%, ШОЕ - 10 мм/год. Загальний аналіз сечі: мутна, кольору «м’ясних помиїв», питома вага 1038, білок 1,2 г/л, цукру не знайдено, жовчні пігменти - від¢ємні, еритроцити покривають усе поле зору. Циліндри зернисті та еритроцитарні, лейкоцити 8-10 в полі зору. Калій сироватки 9,0 мМ/л. Діагностовано олігоануричну стадію гострої ниркової недостатності. Під час переводу до відділення інтенсивної терапії дитина втратила свідомість, відмічено мідріаз, відсутній периферичний пульс, поверхневе брадіпное, ЕКГ – див. рис.

Дайте відповіді на запитання:

1.Яке ускладнення розвинулось у дитини?

2. Яка причина розвитку наявного ускладнення при гострому гломерулонефриті?

3. Які гемодинамічні зміни обумовили гемодинамічні порушення?

4.З якими гострими станами необхідно проводити диференційну діагностику?

5. Невідкладна лікувальна тактика.

Задача № 5

У хлопчика 5 років при плановому обстеженні в дитячому садочку була виявлена виражена брадикардія, з приводу чого дитина була направлена у стаціонар на обстеження. Скарги при поступленні на швидку втому, відчуття загальної слабкості, пітливість при фізичному навантаженні. Загальний стан дитини задовільний. Хлопчик астенічної тілобудови, зниженої вгодованості. Шкірні покриви та слизові оболнки чисті, блідо-рожевого кольору. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. В легенях аускультативно дихання везикулярне. Перкуторно межі відносної серцевої тупості: права - на 1 см дозовні від правого краю грудини, верхня - друге міжребер’я, ліва – 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії. Аускультативно перший тон на верхівці дещо ослаблений, акцент ΙΙ тону над легеневою артерією, на верхівці систолічний шум функціонального характеру. ЧСС – 44 за хв, АТ- 90/60 мм. рт. ст. В загальному аналізі крові, імунобіохімічних показниках відхилень не виявлено. ЕКГ додається.

1.Який попередній діагноз?

2. Які гемодинамічні зміни обумовили гемодинамічні порушення?

3.З якими станами необхідно проводити диференційну діагностику?

4.Лікувальна тактика.

5. Дайте рекомендації щодо подальшого спостереження та лікування.

Задача № 6

Дівчинка 12 років, поступила у стаціонар зі скаргами на біль в ділянці серця, головний біль, напад короткочасної втрати свідомості, кволість. Із анамнезу відомо, що хворіє напротязі 2 років, але напад втрати свідомості спостерігається вперше. Об’єктивно: шкіра бліда, помірний акроціаноз. Перкуторно межі серця розширені вліво на 1,5 см дозовні від середньоключичної лінії. Аускультативно – ритм серця неправильний, брадіаритмія, вислуховується систолічний шум на верхівці та в точці Боткіна

1.Який попередній діагноз?

2. Яка причина розвитку даного порушення?

3.З якими станами необхідно проводити диференційну діагностику?

4.Лікувальна тактика.

5. Дайте рекомендації щодо подальшого спостереження та лікування.

Задача № 7

Дівчинка 8 років, лікується у кардіоревматологічному відділенні з приводу неревматичного кардиту. На 5 день хвороби у дитини розвився напад тахікардії до 180 ударів за хв, який супроводжувався різкою слабкістю, пітливістю, відчуттям страху, зниженням АТ до 80/40 мм рт. ст. ЕКГ додається

1. Яке порушення ритму виникло у дитини?

2. Яка причина розвитку даного порушення?

3.З якими станами необхідно проводити диференційну діагностику?

4.Лікувальна тактика.

5. Дайте рекомендації щодо подальшого спостереження та лікування.

Задача № 8

Хлопчик 11 років. Скарги при поступленні на серцебиття, головокружіння, біль в ділянці серця відчуття загальної слабкості. З анамнезу відомо, що дитина знаходиться на диспансерному обліку у кардіолога з приводу феномену WPW, вказані вище скарги виникли вперше. Об’єктивно: шкірні покриви та слизові оболнки чисті, блідо-рожевого кольору. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. В легенях аускультативно дихання везикулярне. Перкуторно межі відносної серцевої тупості не розширені. Аускультативно тони серця ритмічні, на верхівці систолічний шум функціонального характеру. Пульс 210 на хв, швидкий, поверхневий, ослаблений. ЕКГ додається:

1. Яке порушення ритму виникло у дитини?

2. Яка причина розвитку даного порушення?

3.З якими станами необхідно проводити диференційну діагностику?

4.Лікувальна тактика.

5. Дайте рекомендації щодо подальшого спостереження та лікування.

Задача № 9

Хлопчик 2 роки. Знаходиться на диспансерному спостереженні з приводу вродженої вади серця: дефект міжшлуночкової перетинки після оперативного втручання (пластика дефекту міжшлуночкової перетинки). Об¢єктивно: відставання в фізичному розвитку, блідість шкірних покривів. На грудній клітці рубець після операції на серці. Перкуторно межі серця розширені вліво на 1,5 см. При аускультації тони серця дещо послаблені, ритмічні, з частотою 52 на хв. Артеріальний тиск 70/40 мм рт.ст.. Печінка на 2 см виступає з під реберної дуги. На нижніх кінцівках відмічається пастозність. При черговому огляді під час запису ЕКГ хлопчик втратив свідомість. ЕКГ додається

Завдання:

1. Яке порушення ритму виникло у дитини?

2. Яка причина розвитку даного порушення?

3.З якими станами необхідно проводити диференційну діагностику?

4.Лікувальна тактика.

5. Дайте рекомендації щодо подальшого спостереження та лікування.

Задача № 10

Хлопчик 16 років, лікується в кардіоревматологічному відділенні з приводу дилятаційної кардіоміопатії. Скарги на задишку при незначному фізичному навантаженні, загальну слабкість. Об'єктивно: загальний стан дитини середньої тяжкості. Шкіра та видимі слизові бліді. Серцевий поштовх розлитий. Границі відносної серцевої тупості розширені вліво та вправо. Тони ослаблені, тричленний ритм „галопу”, акцент 2 тону над легеневою артерією, систолічний шум на верхівці. Живіт при пальпації м'який, печінка на 3 см нижче реберної дуги, нижній край щільний, помірно болючий, селезінка не пальпується. На 2-й день перебування в стаціонарі у хлопчика раптово виник напад серцебиття, відчуття загальної слабкості, біль в ділянці серця, головокружіння. ЧСС-120 за хв, АТ-90/55 мм. рт. ст. ЕКГ додається.

Завдання:

1. Яке порушення ритму виникло у дитини?

2. Яка причина розвитку даного порушення?

3.З якими станами необхідно проводити диференційну діагностику?

4.Лікувальна тактика.

5. Дайте рекомендації щодо подальшого спостереження та лікування.

Література.

Основна:

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей.- М.: «Медицина».-1987.

2. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів IV рівня акредитації. / під ред. проф. О.П. Волосовця, В.М. Савво, С.П. Кривопустова. – Київ, Харків. – 2006

3. Дитячі хвороби (В.М. Сідельников, В.В. Бережний, Б.Я. Резник та ін.)- К.: «Здоров’я», 1999.

4. Наказ МОЗ України №362 (2005) Про затвердження Протоколів лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей.

5. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III-IV уровней аккредитации. 2-е изд., испр. и доп./ В.Г. Майданник. - Харьков: Фолио, 2006.

6. Медицина дитинства /За ред.П. С. Мощича, К.: Здоров’я, 1994

7. Орлов В.П. Руководство по электрокардиографии.-М.МИА.-1997

Додаткова:

1. Болезни сердца и сосудов у детей.- М.: Медицина, 1987.

2. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб: Питер, 2006

3. Педиатрия: Пер.с англ..//гл.ред.Н.Н.Володин -М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1997.

4. Пєший М.М. Електрокардіографія дитячого віку. -Полтава, 2002

Дата добавления: 2014-12-07