Исследование тазобедренного сустава при заболеваниях и повреждениях 2 страница

Развитые формы контрактур. При развитых формах контрактур исследование проводится с помощью следующего приема. Бедро здоровой ноги в положении сгибания укладывают передней по­верхностью на живот больного. Нога, находящаяся в положении сгиба­тельной контрактуры, принимает то положение, в каком она фиксирова­на в тазобедренном суставе (рис 340).

Детали исследования контрактур и анкилоза изложены в общей части. После установления диагноза анкилоза, контрактуры или ригид­ности следует определить истинное положение, в котором фиксировано бедро, и измерить угломером все три возможных компонента контракту­ры в плоскости фронтальной, сагиттальной и вокруг продольной оси ноги (вращение) Истинное положение, в котором наступил анкилоз (ригид­ность), бедро займет в том случае, если расположить на одном уровне от стола обе передние верхние ости подвздошных костей таким образом, чтобы линия, соединяющая обе передние верхние ости подвздошных ко­стей, была перпендикулярна к средней линии тела при полном устране­нии лордоза в поясничной области

Запись фиксированной патологической установки конечности про­изводят по нейтральному ноль-проходяшему методу следующим об­разом Пример 1. Анкилоз в левом тазобедренном суставе в положении сгибания 30°, при­ведения 20° и внутренней ротации 10° при нормальном правом тазобедренном суставе:

экст./флек. абд./адд рот. нар./рот. вн.

прав. 10/0/130 50/0/40 50/0/50

лев. 0/30/30 0/20/20 0/10/10

Пример 2. Сгибательная контрактура в левом тазобедренном суставе под углом 30°.

в положении приведения 5⁰ и внутренней ротации 5° с амплитудой остаточных движений 10°:

экст./флек. абд./адд. рот. нар./рот. вн.

прав. 10/0/130 50/0/40 50/0/50

лев. 0/30/40 0/5/15 0/5/5

остаточные движения в сагиттальной плоскости 10°, фронтальной 10°, ротационные движения отсутствуют.

Надрывы в области перехода мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae), в ягодничную и в широкую фасции бедра со­провождаются появлением болей в поясничной области и местной болез ненности, возникающей при надавливании кнаружи от передней верхней ости подвздошной кости над краем маиссиатова тракта. Механизм ука­занного повреждения, возникающего при внезапном мышечном напря­жении или при поднятии тяжелых предметов, такой же, как и при ряде других повреждений, обусловливающих поясничные боли (при надрывах прикреплений длинных спинных мышц, большой ягодничной мышцы и др). При надрывах в области перехода мышцы, напрягающей широ­кую фасцию бедра, в ягодичную или в широкую фасции развивается через известный промежуток времени отводящая контрактура в тазо­бедренном суставе. Появление отводящей контрактуры обусловливается Рубцовыми изменениями ягодичной фасции и начального отдела широ­кой фасции бедра. Наличие отводящей контрактуры в тазобедренном суставе, вызванной ретракцией указанной широкой фасции, позволяет отличить поясничную боль, связанную с повреждением ягодичной или широкой фасции, от последствий повреждений других отделов пояснич­ной области.

Отводящая контрактура в тазобедренном суставе, обусловленная уко­рочением сморщивающейся широкой фасции бедра, наблюдается также при последствиях детского спинномозгового паралича в тех случаях, когда у больного имеется распространенный паралич мышц, окружаю­щих тазобедренный сустав (приводящих, большой ягодичной и др.), а также при Рубцовых изменениях широкой фасции бедра, возникающих под влиянием воспалительного процесса (натечных абсцессов под широ­кой фасцией бедра, наблюдаемых при трохантеритах и др.).

При определении отводящей контрактуры, обусловленной ретрак­цией широкой фасции бедра, больной укладывается на здоровый бок с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Коленный сустав иссле­дуемой ноги сгибается под прямым углом. Врач, захватив одной рукой голень в области голеностопного сустава, фиксирует другой рукой таз больного Если в таком положении произвести разгибание в тазобедрен­ном суставе исследуемой ноги, потягивая ее за голеностопный сустав кзади, то в случае наличия отводящей контрактуры бедро одновременно с разгибанием начнет отводиться. При разгибании бедра до 180°, т. е. при установке бедра в оси туловища, отведение достигнет максимальной степени, конечность окажется пассивно отведенной в результате сморщивания широкой фасции бедра, в частности tractus iliotibialis (рис. 341). Попытка привести отведенное бедро встречает пружинистое сопротивле­ние ретрагированного маиссиатова тракта (tractus iliotibialis), легко прощупываемого над коленом по наружной поверхности бедра как ту­гой тяж.

Исследованием подвижности в тазобедренных суставах может быть установлен диагноз врожденного вывиха бедра у новорожденных а иногда и у детей грудного возраста в первые месяцы их жизни. При исследовании отведения бедер у маленьких детей, страдающих. врожденным вывихом, обнаруживается во

время исследования отведения соскальзывание смещенной головки, вправляющейся при определенном угле отведения в вертлужную впадину (Маркс); позднее развивается ограничение отведения вывихнутого бедра.

Рис. 341. Исследование отводящей контрактуры в тазобедренном суставе при рубцовом сморщивании широкой фасции бедра.

Ограничение отведения в тазобедренном суставе наблюдается при развитых формах врожденного вывиха, при которых эктопия головки бедра и изменения в мягких тканях, окружающих сустав, делаются резка выраженными еще внутриутробно (тератологические вывихи). Тератоло­гические вывихи встречаются довольно редко; они комбинируются обыч­но с другими аномалиями развития, например с множественными врож­денными контрактурами нижних и верхних конечностей, косорукостью, косолапостью и т. п. Ограничение отведения бедер наблюдается кроме врожденного вывиха бедра также при других врожденных и приобретен­ных деформациях области тазобедренного сустава (соха vara и др.) и поэтому не является патогномоничным симптомом вывиха.

В подавляющем большинстве случаев врожденных вывихов бедра у. новорожденных эктопия головки не резко выражена, окружающие сустав ткани мало изменены, вследствие чего отведение бедра сопровождается вправлением головки в вертлужную впадичу. Вправление головки легко обнаруживается с помощью симптома соскальзывания (Маркс, 1933). Такая ранняя стадия вывиха называется предвывихом. (praeluxatio coxae cong.).

При предвывихе головка бедра может самопроизвольно вправиться, тогда симптом соскальзывания, естественно, исчезает. Если после само­произвольного вправления головки в вертлужную впадину тазобедрен­ный сустав разовьется нормально, наступает полное самоизлечение (Маркс, Ляндрес).

Если в стадии предвывиха самопроизвольного вправления головки не произойдет, образуется врожденный вывих (luxatio coxae cong.), при котором патологические изменения в суставе будут прогрессировать па­раллельно с развитием и ростом ребенка. Симптом соскальзывания в этом случае исчезает под влиянием наступивших изменений в суставе и а окружающих сустав тканях. Появляются ограничение отведения вы­вихнутого бедра и ряд других клинических и рентгенологических призна­ков, характерных для развитых форм врожденного вывиха в тазобедрен­ном суставе.

Иногда симптом соскальзывания задерживается и может быть про­слежен до 1,5—2-летнего возраста. Некоторые младенцы этой группы рождаются вялыми, мышцы у них дряблые, суставы разболтаны; при исследовании такие младенцы производят впечатление тряпичных кукол («rag doll» Sandifer, 1967). Степень гипотонии может быть различной— от сравнительно умеренной до значительной, сопровождающейся паре­зами и потерей сухожильных рефлексов. Состояние это носит название непрогрессирующей врожденной миопатии (доброкачественной врожден­ной гипотонии) (Walton, 1956).

Гипотонические фетальные парезы с разболтанностью суставов пред­располагают к различным типам синдромов неправильного внутриутроб­ного членорасположения плода (полное и неполное ягодичное предле-жание и др.). Если при этом имеется гидрамнион или олигогидрамнион, могут возникать врожденный вывих бедра, деформация стоп, (пяточная стопа), позднее может развиться сколиоз.

В некоторых случаях после самопроизвольно наступившего вправления головки в вертлужную впадину тазобедренный сустав остается не доразвитым и образуется врожденный подвывих (subluxatio coxae cong.) или остаточная дисплазия (dysplasia coxae cong. residualis), при кото­рых симптом соскальзывания также отсутствует. Врожденный подвывих и дисплазия при отсутствии правильного лечения сохраняются обычно в течение всей жизни больного.

Тот или иной неблагоприятный исход самопроизвольного вправления зависит от возникающих в фазе предвывиха изменений labrum acetabulare (limbus), имеющего непосредственное отношение к формированию верхнего квадранта вертлужной впадины.

Симптом соскальзывания определяется следующим образом. Ребен­ка укладывают на спину, причем его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медлен­но, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведении не требуется, так как в этом положении ребенок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком (рис. 342).

Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения,оно само начинает приводиться и, достигнув определенной степени при­ведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлуж­ной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром.

Если у младенца симптом соскальзывания определить при исследо­вании не удается, то Stanisavljevic (1964) предлагает испробовать в та­зобедренном суставе поршневые движения. Надавливая на согнутые колени, а затем потягивая за бедро по оси, пытаются насильственно по-

Рис 342. Получение симптома «соскальзывания», по Марксу, при врожденномвывихе бедра (подвывихе) у новорожденного а — первая позиция, б — вторая позиция.

лучить скольжение головки бедра в вертлужной впадине. Опыт длитель­ных наблюдений показывает, что грубые исследования тазобедренного сустава у младенца в поисках врожденного вывиха бедра приводят к повреждению субкапитальной пластинки роста с последующей задерж­кой развития шейки бедра и деформацией головки (саха vara capitalis el cervicalis), с исходом в ранний коксартроз.

Если при выявлении врожденого вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохра­нившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорожденного можно разве­сти ножки в тазобедренных суставах на 80—90° каждую, уложить разве­денные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50—60°, то у новорожденного, по-видимо­му,— врожденный вывих бедра. У здорового семи-восьмимесячного мла­денца можно отвести каждую ножку на 60—70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40—50°, то имеется, вероятно, врожденный вы­вих бедра (рис 343). Ножки в тазобедренных суставах разводят, захва­тывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания.

Определение спастического напряжения и приво­дящей контрактуры при церебральном параличе (па­резе). Больной лежит на спине, голени свисают с края стола; колени сгибают под прямым углом и, удерживая их в таком положении, пыта­ются развести ноги в тазобедренных суставах. Пассивное отведение бе­дер ограничено напряжением только аддукторов (рис. 344).

Если, сохранив то же положение больного, лежащего на спине, ра­зогнуть коленные суставы и пытаться пассивно развести бедра, то проти­водействие оказывает главным образом напряжение нежной мышцы (m. gracilis) и в известной степени полуперепончатой (m. semimembranosus) (рис 345).

Стойкое приведенное положение в тазобедренных суставах при це­ребральных парезах (параличах) может удерживаться также напряжением задней группы мышц бедра, в чем можно убедиться следующим образом Поддерживая туловище, больного усаживают, тазобедренные суставы устанавливаются в согнутом положении Если теперь, разгибая коленные суставы, разводить пассивно ноги в тазобедренных суставах, то отведение ограничивается напряжением внутренней группы сгибате­лей бедра (m.m. semitendmosus, semimembranosus) (рис 346).Одновременно с пассивным разведением ног производят ощупывание напряженных

Если сгибательная установка в тазобедренном суставе oбycлoвлeнa спазмом или контрактурой подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas), то ее ретракцию обнаруживают следующим образом. Больной стоит воз­ле стола на ноге, другая нога согнута в тазобедренном суставе. Для того чтобы расслабить подвздошно-поясничную мышцу, больной сгибает пояс­ничный отдел позвоночника, облокотись животом на стол. Врач одной рукой фиксирует таз исследуемого, а другой пассивно переразгибает тазобедренный сустав соответствующей стороны. Если сгибательная установка обусловлена ретракцией m iliopsoas, то в описанном положе нии эта мышца расслаблена и спазм ее или контрактура не препятству­ют переразгибанию в тазобедренном суставе (рис347).

Новорожденный Семимесячный

Рис 343 Ограничение отведения б тазобедренных суставах в норме и при врожденном вывихе бедра у новорожденного а— нормальное отведение в тазобедренных суставах у новорожденного и у семимесячного младенца б— ограничение отведения при врож денном вывихе бедра у новорожденного и у семимесячного младенца.

Описанные исследования проводят перед началом восстановительного лечения спа­стических парезов (операции превращения двухсуставных мышц в одно­суставные).

Определение мышечной силы. При последствиях детского спинно­мозгового и церебрального параличей возникает необходимость иссле дования мышечной силы отдельных мышечных групп, а где это возможно—отдельных мышц области таза. Мышечную силу изучают

Рис. 344. Стойкое приведенное положение в тазобедренных суставах обусловлено контрактурой приводя щих мышц (m. m. adductores).

Рис. 345. Приведенное положение в тазобедренных суставах удерживается контрактурой нежных (m. gracilis) и в малой степени полуперепончатой (m semimembranosus) мышц.

путем сопротивления, оказываемого врачом определенным движением производимым больным с максимальной силой. Критерием мышечной силы служат данные, полученные при таком же исследовании симметричных отделов здоровой ноги. Техника исследования следующая:

Большая ягодичная мышца Больной, лежа на животе, приподнимает разогнутую ногу, переразгибая ее в тазобедренном суста­ве Врач оказывает переразгибаиию ноги со­противление, надавливая рукой на заднюю поверхность бедра

Рис 346 Приводящая контрактура в тазобедренных составах обусловлена контрактурой полусухожильной и пол) перепончатой мышц (m.m. semitendmosus se mimembranosus

Средняя и малая ягодичные мышцы в положении лежа па здоровом боку больной отводит разогнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу. Сила мышц определяется давлением на наружную поверхность бедра, препятствующим отведению.

Приводящие мышцы исследуются в положении больного ле­жа на спине. Больной удерживает ноги, плотно прижимая их друг к дру­гу. Врач пытается развести сведенные больным ноги. Мышечная сила приводящих мышц исследуется отдельно при согнутых под прямым углом и полностью разогнутых ногах.

Сгибатели бедра (подвздошно-поясничная и четырехглавая мышцы). Лежа на спине, больной поднимает разогнутую в коленном суставе ногу; врач давлением над коленной чашкой на бедро спереди

Рис 347 Исследование сгибательной контрактуры подвздошно-поясничной мышцы (т. lliopsoas)

оказывает сопротивление сгибанию ноги в тазобедренном суставе. Иссле­дование силы разгибания голени, производимого четырехглавой мышцей бедра, производится также при согнутой в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом ноге. Мышечная сила подвздошно пояснич­ной мышцы может быть установлена независимо от силы четырехглавого разгибателя бедра. Техника этого исследования изложена выше при опи сании диагностических особенностей отрыва малого вертела бедра. Таким же образом отмечаются результаты исследования мышц бедра и голени. Результаты исследования мышечной силы мускулатуры таза, бедра и голени целесообразно объединить в общую таблицу.

Результаты изучения мышечной силы фиксируются записью в исто­рии болезни по следующей форме:

	Мышечпая сила
Наименовавие мышц	справа	слева
Большая ягодичная	нормальна	резко расслаблена
Средняя и малая ягодичные	нормальна	ослаблена
Приводящие	ослаблена	отсутствует
Сгибатели (четырехглавая и подвздош-	нормальна	ослаблена
но-поясннчная)
Подвздошно-поясничная	нормальна	нормальна
Четырехглавый разгибатель	нормальна	отсутствует

Определение функции тазобедренного сустава. Об исследовании по­ходки больного было сказано в общей части. Приседание на корточки, активное сгибание и прочие движения в тазобедренном суставе опреде­ляются попутно с исследованием активной подвижности. Иногда необ­ходимо поставить больного на колени. В случае уменьшения шеечно-диафизарного угла бедренной кости (соха vara) обнаруживается своеоб­разная поза (рис. 348). при стоянии больного с двусторонним уменьшением шеечно-диафизарного угла (соха vara bilateralis) на коленях его голени пере­крещиваются.

Рис 348 Двусторонняя соха vara. Поза боль­ного при стоянии на коленях

Феномен Тгendelenburg Больной стоит спиной к исследующему и попеременно приподнимает то одну, то другую ногу, сгибая их до прямого угла в тазобедренном и коленном су­ставах. Нормально при стоянии на здо­ровой левой ноге с приподнятой правой приподнимается правая половина таза, что хорошо заметно сзади по приподнятой ягодичной складке и на­клону межъягодичной щели (сгепа ani) в сторону нагруженной ноги. При слабости пельвиотрохантерных мышц в результате сближения большого ­

Рис 349 Феномен Trendelenburg. а—право сторонний отрицательный симптом при onopе на здоровую ногу (левая ягодица приподнята межъягодичная борозда наклонена в сторону опорной ноги правой), б—левосторонний по ложительный симптом при врожденном вывихе бедра (правая ягодица ниже левой, межъяго дичная борозда наклонена вправо, в сторону здоровой ноги)

Рис. 350 Поза ребенка стоя и лежа во время сна при соха vara

вертела с тазом (вывихи в тазо­бедренном суставе, соха vara, перелом шейки бедра) или в результа парали­ча и пареза указанных мышц (послед­ствия детского спинномозгового пара­лича) половина таза, противоположная исследуемой нагруженной ноге, опус­кается, ягодичная складка располага­ется ниже, чем на здоровой стороне. межъягодичная щель наклоняется в сторону приподнятойноги. Так, если при левостороннем вывихе бедра больной становится на левую ногу, а правую сгибает и приподнимает к животу, то правая половина таза опускается, ягодичная складка распо­лагается ниже левой, межъягодичная щель наклоняется вправо, в сторо­ну поднятой ноги (рис. 349).

У младенца заподозрить соха vara можно по позе, которую он прини­мает в кроватке во время сна (рис. 350).Заподозренную неустойчивость в тазобедренном суставе, например

Рис 351 Клиническое определение угла антеторсии шейки бедра.

при параличе мышц ягодичной области, проверяют следующим образом. Больному предлагают опереться на стул согнутым коленом пораженной ноги. Здоровую ногу больной должен приподнять для того, чтобы вся опора оказалась на тазобедренном суставе парализованной ноги. При отсутствии устойчивой опоры или слабости мышц, фиксирующих тазо­бедренный сустав, удержаться на исследуемой ноге больной не может, она «подламывается».

Если стоять на колене парализованной ноги больной может, но отме­чает при этом неустойчивость, то изготовляют передне-задний снимок тазобедренного сустава, стоя при нагрузке ноги. Исследование с одно­сторонней нагрузкой и рентгенологической документацией проводят так­же при врожденном подвывихе в тазобедренном суставе. Больной при этом стоит, опираясь на стопу пораженной ноги, а не на колено, как при параличе.

Клиническое измерение угла антеторсии шейки бедренной кости (рис. 351). Тазобедренный сустав слегка сгиба­ют и, захватив при согнутом коленном суставе голень в области верхней трети, ротируют бедро вокруг продольной оси бедра так, что голень при этом движении играет роль указывающей стрелки. Одновременно другой рукой ощупывают большой вертел. При не очень толстом жировом слое удается после небольших упражнений установить шейку бедра точно во фронтальной плоскости. Степень внутренней ротации голени соответству­ет углу антеторсии. Этим способом можно отличить нормальную антеторсию от увеличенной и очень увеличенной. Более точно угол антеторсии измеряют с помощью рентгенографии (см. ниже).

Дата добавления: 2014-12-07